王 希 王文也 楊小蓉

1．貴州中安法醫(yī)司法鑒定所，貴州 貴陽 550003；2．貴州行致恒律師事務(wù)所，貴州 貴陽 550081；3．貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550001

文獻報告多認為尿毒癥患者由于其貧血、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、電解質(zhì)紊亂、異常的鈣磷代謝等癥狀，患者血液中的各種毒素等都對促進和加重心肌損害有一定作用［1］，從而導(dǎo)致尿毒癥性心肌病，其以心肌肥厚、心肌間質(zhì)纖維化為主要病理改變，尿毒癥性心肌病為慢性腎病終末期常見且嚴重的并發(fā)癥之一，致死率極高，是導(dǎo)致CRF 患者死亡的首位原因，在有/無外因（例如情緒激動、外傷等）情況下可致急性心功能障礙死亡。法醫(yī)學(xué)鑒定中需對腎功能情況、心肌病變程度、外傷嚴重程度等影響死亡因素進行分析判斷。在訴訟過程中，司法鑒定結(jié)論需要說明侵權(quán)行為導(dǎo)致的外傷與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系?，F(xiàn)分析1 例外傷誘發(fā)尿毒癥性心肌病致死案例供同行參考。

一、案例資料

（一）基本案情及病史

陳某，中老年女性，慢性腎功能衰竭病史3+年，常規(guī)血液透析3 年，每周透析3 次。心臟超聲示：靜息狀態(tài)下，左室壁收縮活動降低；左房、右室增大；肺動脈內(nèi)徑增大；肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣中度返流；LVEF：33．4%。腎功能：肌酐879μmol/L，尿素氮27．8mmol/L，尿酸565umol/L。臨床診斷：慢性腎功能衰竭尿毒癥期、腎性貧血、尿毒癥期心肌病。2017 年9 月8 日陳某常規(guī)前往指定醫(yī)院進行透析治療，治療后在該院食堂就餐過程中因他人違反服務(wù)業(yè)操作規(guī)程，疏忽大意將高溫液體潑灑至陳某身體后，陳某突然倒地不起、呼之不應(yīng)，經(jīng)搶救無效于50 分鐘后死亡。

（二）尸體檢驗

頸前、前胸壁及左前臂見大片表皮剝脫，頸前及左胸壁表皮剝脫面積為20．0cm×20．0cm，左下胸壁見大小為8．0cm×7．0cm 表皮剝脫，左背部近腋窩處見7．0cm×4．5cm 表皮剝脫；左上肢廣泛表皮剝脫；表皮剝脫創(chuàng)面色紅白相間，部分區(qū)域呈黃褐色，質(zhì)偏韌。左顳部頭皮下見大小為5．0cm×4．0cm 出血區(qū)，左側(cè)顳肌見5．0cm×2．0cm出血；余頭皮下及帽狀腱膜下未見損傷、出血，右側(cè)顳肌未見損傷、出血，顱蓋骨未見骨折，顱內(nèi)未見外傷性改變。左側(cè)3 ～5 肋間?。ㄒ钢芯€處）見大小為10．0cm×5．0cm 出血區(qū)并3 ～5 肋骨骨折，骨折端未刺破胸膜。心臟包膜光滑，心包腔內(nèi)見少量淡黃色清亮液體，未見積血；心臟重300g，心外膜、內(nèi)膜光滑，左室壁厚1．3cm，右室壁厚0．5cm，各瓣膜形態(tài)未見明顯異常，周徑分別為：三尖瓣11．5cm，肺動脈瓣8．0cm，二尖瓣8．0cm，主動脈瓣6．0cm；雙側(cè)冠狀動脈開口及各主要分支走行未見明顯異常，管腔通暢，內(nèi)膜光滑。雙腎被膜完整，未見損傷。右腎體積增大，體積：17cm×10．5cm×4．5cm，表面及切面腎實質(zhì)呈多發(fā)囊性改變，囊腔內(nèi)為淡黃色清亮液體；左腎體積萎縮，體積：10cm×3cm×1cm，切面實質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂腎盞結(jié)構(gòu)不可辨。

（三）病理組織學(xué)檢驗

心內(nèi)膜內(nèi)皮細胞變性，部分脫落；內(nèi)膜灶性纖維性增厚，炎細胞散在浸潤；心肌細胞水腫；間質(zhì)纖維組織增生，呈條索狀或束狀分布，以小血管周圍為明顯；心肌大量瘢痕形成，部分心肌細胞體積增大/減??；血管擴張、充血，點灶狀出血；脂肪細胞點灶狀浸潤，以近心外膜處及小血管周圍為明顯；右冠狀動脈內(nèi)皮細胞變性，部分脫落，內(nèi)膜管壁纖維性增厚并黏液樣變。腎內(nèi)見大小不等之囊腔，囊內(nèi)壁襯覆扁平狀細胞或細胞缺失，囊壁為增生之纖維組織并棕黃色顆粒散在浸潤，囊內(nèi)物為紅細胞、紅染無定形物、膽固醇結(jié)晶、鈣化物或缺失；病變致局部腎組織萎縮消失；腎小管上皮細胞水腫，部分腎小管管腔內(nèi)見紅染蛋白管型；個別腎小管上皮細胞增生并呈乳頭狀突向管腔；少數(shù)腎小球纖維化、玻璃樣變，間質(zhì)血管擴張、充血，小灶性鈣化；被膜纖維性增厚。

（四）鑒定結(jié)論

被鑒定人陳某符合生前被高溫液體燙傷，因疼痛、應(yīng)激等誘發(fā)自身心臟疾病急性發(fā)作導(dǎo)致死亡。

二、討論

（一）疾病認定及與死亡關(guān)系

病史記載，本例被鑒定人生前CRF 及常規(guī)透析病史3+年，肌酐大于707umol/L；尸體及組織病理學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn)被鑒定人左腎體積明顯縮小、右腎多發(fā)囊性變，鏡下雙腎腎小球數(shù)量明顯減少，結(jié)構(gòu)明顯破壞，此病變可導(dǎo)致腎功能嚴重障礙。綜上，CRF 診斷成立。CRF 致機體代謝紊亂，代謝廢物排出障礙并在體內(nèi)蓄積，從而抑制心肌細胞收縮及細胞能量代謝，產(chǎn)生心血管毒性致心肌肥厚、心肌纖維化等，最終導(dǎo)致尿毒癥性心肌病，從而影響心臟射血功能、出現(xiàn)心功能不全，血液淤積于肺部出現(xiàn)肺功能障礙，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。臨床診斷尿毒癥性心肌病一般基于明確患者腎功能衰竭后，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及癥狀，并根據(jù)相關(guān)輔助檢查（如多普勒超聲、腎功能、心功能等）進行綜合診斷；尿毒癥性心肌病超聲主要表現(xiàn)為左房、左室增大，左室壁與室間隔增厚，EF 指數(shù)降低，二尖瓣、三尖瓣反流等［2］，本例被鑒定人生前心臟超聲表現(xiàn)與之相符。另本例被鑒定人心肌病理組織學(xué)可見心肌大量纖維化改變、心肌細胞體積大小不一；本例被鑒定人生前嚴重CRF 病史，代謝障礙并蓄積在體內(nèi)的尿毒癥毒素可通過氧化應(yīng)激內(nèi)皮細胞、白細胞結(jié)構(gòu)功能的毒性機制，加快血管粥樣硬化并刺激心臟組織纖維化［3-4］，據(jù)此，本例被鑒定人“尿毒癥性心肌病”診斷明確。尿毒癥性心肌病因左房明顯擴大，室間隔（IVS）、左室后壁（LVPW）明顯增厚、左室內(nèi)徑（LV）明顯擴大等病理學(xué)改變，心臟綜合射血等容期指數(shù)（TEI 指數(shù)）異常，常引起充血性心力衰竭、左心室舒張功能損害［5］。此外，CRF 患者均有不同程度的貧血，腎性貧血為腎功能衰竭并發(fā)癥之一，貧血時，心排出量、心率、左室收縮末期容積增加，心肌血流灌注不足致氧含量下降，耗氧量升高，同時外周阻力下降，從而導(dǎo)致心室壁肥厚、加重心肌缺血性改變；若患者自身同時伴有高血壓、低蛋白血癥、嚴重水鈉潴留等情況將進一步致使患者病情加重；心律失常則與患者的心室功能障礙以及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)［6-7］。尿毒癥性心肌病患者臨床可出現(xiàn)水腫、少尿、心悸、呼吸困難等癥狀，并且直接危及生命，可在有/無誘因作用下引起急性心功能障礙等直接導(dǎo)致死亡。

（二）外傷認定及與死亡關(guān)系

尸檢發(fā)現(xiàn)陳某頸前區(qū)、前胸壁及雙上肢多發(fā)皮膚高溫損傷特征（Ⅰ°～淺Ⅱ°）生理反應(yīng)明顯，損傷程度較表淺，面積局限，雖不足以直接導(dǎo)致正常成人死亡，但可因損傷引起的疼痛、局部滲出等致有效血容量下降，在自身心功能不全基礎(chǔ)上加重心臟負荷，誘發(fā)急性心功能障礙。另檢見被鑒定人左顳部頭皮下及左顳肌出血、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，結(jié)合案情，頭部損傷考慮倒地過程中形成，肋骨骨折均位于左側(cè)，且斷端出血量少，考慮系醫(yī)生搶救時實施胸外按壓所致，不參與構(gòu)成本例死因。

三、結(jié)論

本例被鑒定人存在腎臟疾病并繼發(fā)心臟病變，病理學(xué)檢查證實腎臟及心臟病變程度嚴重，可單獨構(gòu)成死亡原因；同時，被鑒定人體表燙傷可因疼痛、應(yīng)激、局部滲出所致有效血容量下降等誘發(fā)或促進死亡。綜上所述，針對此類傷病共存案例，首先應(yīng)明確疾病診斷及嚴重程度、是否可直接導(dǎo)致死亡，損傷的性質(zhì)、程度及是否可直接導(dǎo)致死亡；若病變程度嚴重、損傷輕微，需分析損傷是否會誘發(fā)自身疾病導(dǎo)致死亡，并確定損傷發(fā)生的時間為疾病發(fā)作前/發(fā)作過程中/發(fā)作后，以明確損傷在死因中的參與程度，為委托方辦案提供有力證據(jù)。若損傷在疾病發(fā)作之前形成可作為死亡的誘因，若損傷在疾病發(fā)作過程中形成可加速死亡，若在瀕死期形成則判斷與死亡無關(guān)。

四、司法鑒定結(jié)論在民事訴訟活動中的影響

在法院解決民事糾紛當中，司法鑒定作為一種科學(xué)的證明方法，扮演著不可替代的重要角色。司法鑒定結(jié)論系法定的科學(xué)證據(jù)，不僅本身具有證據(jù)功能，而且有印證、判定其他證據(jù)的獨特功能，其在法官查明案件的事實，正確適用法律，順利解決糾紛具有不可或缺的重要作用。

實務(wù)中，法庭在處理此類侵權(quán)責(zé)任糾紛時應(yīng)當嚴格按照侵權(quán)責(zé)任的四個構(gòu)成要件進行判斷。其中，侵權(quán)行為人主觀上有過錯、行為人實施了具有違法性的侵害行為、該侵害行為給他人造成損害等三個要件在實踐中疑義較少，唯有行為人的行為與他人的權(quán)利損害結(jié)果之間存在法律上的因果關(guān)系，這一構(gòu)成要件存在最大爭議，這也直接影響案件中行為實施者應(yīng)否承擔侵權(quán)責(zé)任。本案例鑒定人認為：陳某在受燙傷前系尿毒癥性心肌病患者并持續(xù)相關(guān)治療3+年，尿毒癥性心肌病患者臨床可出現(xiàn)水腫、少尿、心悸、呼吸困難等癥狀，并且直接危及生命，尿毒癥性心肌病患者身體健康狀態(tài)絕不可與普通正常人相提并論，在突如其來的外界應(yīng)激條件下（例如燙傷），勢必引起急性心功能障礙直接導(dǎo)致死亡。

由此結(jié)論可幫助法庭進行案件判斷，被鑒定人陳某生前在餐廳規(guī)劃的合理范圍內(nèi)就餐時，因服務(wù)員違反服務(wù)業(yè)操作規(guī)程將滾水帶至就餐區(qū)，疏忽大意將正在就餐的陳某大面積燙傷，其行為已構(gòu)成侵權(quán)。另因陳某系尿毒癥性心肌病患者，其身體在外界條件刺激下勢必引發(fā)急性心功能障礙導(dǎo)致死亡。因此，不法侵害行為與死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系，侵權(quán)行為人應(yīng)當承擔相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。