何小麗，溫蓮聰，范 春

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)后常見(jiàn)疾病之一。本病屬于中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后癃閉”及“產(chǎn)后小便不通”的范疇，以產(chǎn)后小便點(diǎn)滴而下，甚或閉塞不通，小腹脹急疼痛為主要癥狀。會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)程的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等是產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。產(chǎn)后尿潴留病位在膀胱，但與肺、脾、腎等多個(gè)臟腑密切相關(guān)。婦女以沖任為基礎(chǔ)，產(chǎn)婦受妊之際，腎中精氣聚而養(yǎng)胎。產(chǎn)后正氣虧虛，胞脈受損，沖任失調(diào)，累及脾腎，三焦氣化無(wú)力，轉(zhuǎn)輸無(wú)權(quán)，水液升降紊亂，清氣不升、濁陰不降，小便因之不利[2]。因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜是本病的病因病機(jī)。筆者基于“氣虛宜掣引之”的理論內(nèi)涵，提出以“掣引”肺脾腎三臟之氣為本病的有效治療方法。

1 “氣虛宜掣引之”的理論內(nèi)涵

“氣虛宜掣引之”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！贝藯l文指出治療疾病時(shí)，先要辨明病的陰陽(yáng)，以及病在氣在血，后采用相應(yīng)治法治療。

1.1 掣引的含義 掣，《說(shuō)文解字》云：“一角仰也。”“掣”義，《爾雅》謂之“曳也”，謂之牽引，從旁牽挽之言，挽離正道，使就邪僻。李念莪謂:“提升，如手掣物也?！瘪R前謂:“導(dǎo)引其氣?！盵3]《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》記載：“氣虛者掣之使升?！币?，《說(shuō)文》記載：“開(kāi)弓也，從弓……”段玉裁注：凡延長(zhǎng)之稱、開(kāi)導(dǎo)之稱皆引申于此。”[4]《類經(jīng)》記載：“掣，挽也。氣虛者，無(wú)氣之漸。無(wú)氣則死矣，故當(dāng)挽回其氣而引之使復(fù)也?！背敢秊橥旎?、升提之意?！端貑?wèn)懸解》曰：“氣虛宜掣引之，致其氣也?！薄夺t(yī)述》云：“氣虛宜掣引之，是調(diào)補(bǔ)法也?！背敢鉃檎{(diào)暢、引導(dǎo)?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰:“掣引，猶言升提也。……又導(dǎo)引家使其氣行通暢亦是。”綜上，掣引即通過(guò)升提、調(diào)暢、引導(dǎo)來(lái)恢復(fù)氣的正常生理功能。

1.2 “氣虛宜掣引之”的內(nèi)涵 肺為生氣之主，脾為生氣之源，腎為生氣之根?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺?！薄短绞セ莘健ぞ淼诹吩唬骸胺螢樗呐K之上蓋，通行諸臟之精氣，氣則為陽(yáng)，流行臟腑，宣發(fā)腠理，而氣者皆肺之所主也?！逼渲赋龇瓮ㄟ^(guò)宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)全身各臟腑之氣。脾位于中焦，為氣血生化之源，居中央以灌四傍，并為氣機(jī)升降之樞紐?！夺t(yī)碥·氣》曰：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深?！蹦I內(nèi)寄元?dú)?，主氣化而司開(kāi)闔。張景岳言：“上氣虛者，升而舉之；下氣虛者，納而歸之；中氣虛者，溫而補(bǔ)之，是皆掣引之義也?！睆埦霸兰赐ㄟ^(guò)“掣引”其氣來(lái)治療此三者虛損，即肺氣虛宜升舉，腎氣虛宜歸納，脾氣虛宜溫補(bǔ)[3]。

2 肺、脾、腎失調(diào)與產(chǎn)后尿潴留的關(guān)系

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“陽(yáng)在外，陰之使也?！迸K腑的外在功能主要由臟腑陽(yáng)氣行使；水液的正常代謝與陰陽(yáng)平衡密切相關(guān)。陰陽(yáng)并需而以陽(yáng)氣為要，陽(yáng)旺則氣化，氣化則水自化。《景岳全書(shū)·腫脹》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！边@表明機(jī)體水液的正常運(yùn)行主要依靠肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣的充足。

綜上所述，肺、脾、腎中的陽(yáng)氣推動(dòng)和制約著水液運(yùn)行，水液的正常代謝亦消耗肺、脾、腎的陽(yáng)氣，而陽(yáng)氣亦來(lái)源于肺、脾、腎三臟。肺、脾、腎三臟主導(dǎo)著人體水液的運(yùn)行，而陽(yáng)氣則是水液代謝的關(guān)鍵。因此，肺、脾、腎陽(yáng)氣充足，則水液代謝正常，水精四布，五經(jīng)并行[5]。

2.1 肺失肅降，津液失布 《丹溪心法》云：“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱?！彼冗M(jìn)入人體后先由脾運(yùn)化，再上傳于肺[6]。肺氣肅降，將臟腑代謝后產(chǎn)生的水液下輸至膀胱，經(jīng)過(guò)腎和膀胱的氣化生成尿液排出體外，保持小便的通利?！堆C論·腫脹》曰：“肺為水之上源，肺氣行則水行?！狈螝獠蛔?，肅降功能失職，水液輸布失常，致使上焦閉而不宣，下焦不通[7]。

2.2 脾氣虧虛，升降失常 脾居中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，主運(yùn)化水濕，是水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍……太過(guò)，則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)?！逼⑦\(yùn)化功能失常，可令人九竅不通，與癃閉的發(fā)生密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，且脾氣散精。脾起著推動(dòng)和調(diào)節(jié)水液的作用，并對(duì)水液代謝起承上啟下的作用[8]。脾氣散津，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。經(jīng)過(guò)腎陽(yáng)的蒸騰，膀胱之氣化，津液中之濁者，化為小便排出體外。產(chǎn)婦臨盆之際，元?dú)獯笮?，脾氣虛弱，土困不能治水，運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)停，不能排出，亦形成癃閉[9]。

2.3 腎氣虧虛，蒸化失司 腎為先天之本，腎中之氣包含腎陰、腎陽(yáng)兩部分。二者間協(xié)調(diào)共濟(jì)，調(diào)控腎的生理功能，維持人體生理的動(dòng)態(tài)平衡。腎的氣化是調(diào)節(jié)水液代謝的中心環(huán)節(jié)?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“腎者主水。”一方面腎氣對(duì)于肺脾的運(yùn)化及輸布功能起調(diào)節(jié)促進(jìn)作用。機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)生的水液，由肺的肅降、脾的運(yùn)化而布達(dá)周身。腎氣、腎陰、腎陽(yáng)通過(guò)平衡協(xié)調(diào)各臟腑之氣，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)水液運(yùn)行及代謝的諸個(gè)環(huán)節(jié)[10]。另一方面，水液經(jīng)過(guò)機(jī)體利用代謝后，沿著三焦之通道下注于腎及膀胱，經(jīng)腎氣的蒸騰氣化后，化為尿液排出體外[11]。《素問(wèn)·水熱穴論篇》云：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫?！惫誓I臟功能異常，無(wú)法氣化水液，則形成積水；積水無(wú)法正常運(yùn)行輸布，則易產(chǎn)生水液代謝障礙類疾病如癃閉、水腫等[12]。

3 掣引肺、脾、腎之氣是治療產(chǎn)后癃閉的有效方法

3.1 升提肺氣，提壺揭蓋 《證治匯補(bǔ)·癃閉》云：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。故小便不通，由肺氣不能宣布者居多。”肺為生氣之主，能調(diào)節(jié)全身氣血津液運(yùn)行。肺氣虧虛，肅降不及，水道通調(diào)不利，不能下輸膀胱，上竅閉而不宣，則下竅不通，治宜掣引肺氣，提壺揭蓋。臨床常在補(bǔ)益肺脾的基礎(chǔ)上加用麻黃、杏仁、桔梗、紫菀等藥以升舉肺氣。麻黃為肺經(jīng)專藥?！兜门浔静荨酚涊d麻黃“辛，微苦，溫，入足太陽(yáng)，兼手太陰經(jīng)氣分。氣味輕揚(yáng)，善通腠理，宣達(dá)皮毛”?！侗窘?jīng)逢源》云：“杏仁入手太陰經(jīng)，辛能橫行而散，苦能直行而降?！甭辄S開(kāi)宣肺氣，與杏仁相配則宣降相因，水道通調(diào)?！侗静菪戮帯吩疲骸敖酃?，味苦，氣微溫，陽(yáng)中陰也，有小毒?！嬷坶?，引諸藥上升?！苯酃］d藥上行，使諸藥上達(dá)肺臟以補(bǔ)肺氣，肺氣足則肺宣降有度?！侗静輦湟酚涊d：“杏仁、紫菀，并能解肺郁，利小便?！弊陷铱嗄芙禋?，能使氣化下達(dá)于膀胱而利小便；桔梗開(kāi)宣肺氣，通調(diào)水道。二者合用增強(qiáng)宣肺通利水道之力。除此之外有學(xué)者運(yùn)用輕苦微辛法，選用氣味薄而質(zhì)輕浮之品，如枇杷葉、郁金、連翹、桑葉、梔子、淡豆豉等配伍，使其味薄輕清走上焦，微苦以降之，微辛開(kāi)之以理肺氣，暢達(dá)上焦氣機(jī)以通調(diào)水道[13]?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃中的d-偽麻黃堿具有利尿作用[14]；紫菀能夠增加小鼠的排尿量，具有一定的通便、利尿作用[15]。

3.2 溫補(bǔ)脾氣，調(diào)暢氣機(jī) 《產(chǎn)寶》曰：“產(chǎn)后脾胃氣虛，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，往往小便短澀，切忌分利，當(dāng)補(bǔ)以提之?！薄短ギa(chǎn)指南》曰：“凡產(chǎn)后口燥咽干而渴，或兼小便不利，由產(chǎn)失血，或汗多所致，是無(wú)水谷也。夫日用水谷，胃納而脾肺散之……治法必當(dāng)助脾益氣，升補(bǔ)氣血，則氣化流行，陽(yáng)升陰降，斯水入經(jīng)而為血為津，谷入胃而氣長(zhǎng)脈行，自然津液充而便利調(diào)矣?！?/p>

《靈樞·口問(wèn)》指出:“中氣不足，溲便為之變?！逼⒕又醒?，為氣機(jī)升降之樞紐；脾氣虧虛，氣機(jī)升降失常，不能升清降濁，則小便閉而不通。當(dāng)掣引脾氣，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，恢復(fù)氣機(jī)升降。

臨床常用補(bǔ)中益氣湯來(lái)溫中補(bǔ)氣，升陽(yáng)舉陷。方中黃芪補(bǔ)肺氣，益脾胃，升清陽(yáng)?！侗静菪戮帯费裕骸安窈?、升麻同用之補(bǔ)中益氣湯者，各升提其氣，兩不相顧，而兩相益也。柴胡從左而升氣，升麻從右而提氣?！薄侗静萁?jīng)疏》記載：“柴胡稟仲春之氣以生，兼得地之辛味。春氣生而升。”《本草備要》云：“柴胡引少陽(yáng)清氣上行，升麻引陽(yáng)明清氣上行，故補(bǔ)中湯用為佐使?！辈窈芤訇?yáng)清氣上升，升麻能引陽(yáng)明陽(yáng)氣升騰。兩者合用則脾升胃降，使復(fù)其本位。柴胡、升麻均為升提之品，配黃芪則升提之力更增，可使脾氣升而水上行，肺氣宣而水道通。當(dāng)歸養(yǎng)血活血以行血中之氣，與陳皮相伍，則氣血暢而水道通利[16]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、白術(shù)、茯苓均能促進(jìn)排尿，當(dāng)歸可激發(fā)膀胱平滑肌興奮[17]。

3.3 溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以補(bǔ)為通 腎位于下焦，與膀胱互為表里，在水液代謝過(guò)程中起著重要作用。一是腎的氣化能夠提供水液代謝的動(dòng)力。腎主一身之陰陽(yáng)，各臟腑在水液循環(huán)過(guò)程中所發(fā)揮的氣化作用本于腎的蒸騰溫化[18]。二是腎與膀胱互為表里，主膀胱開(kāi)闔。腎中精氣的強(qiáng)弱可影響膀胱儲(chǔ)存尿液和排泄尿液的功能[19]。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”腎與膀胱相表里，腎氣不足，氣化推動(dòng)無(wú)力，膀胱氣化不利，則會(huì)出現(xiàn)少腹拘急、小便不利等[20]。

臨床上常用腎氣丸溫補(bǔ)腎氣?！额愖C治裁》云：“腎火衰，水不能化，金匱腎氣丸。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“蓋氣虛者，不可復(fù)行氣；腎虛者，不可專利水。溫補(bǔ)即所以化氣，塞因塞用之妙，顧在用之者何如耳?！狈街惺斓攸S、山茱萸補(bǔ)益肝腎；腎中精氣充盛還賴以后天水谷精微的充養(yǎng)，故配山藥、茯苓健脾益腎以助后天之本。方中桂枝、附子辛甘大熱，補(bǔ)腎助陽(yáng)，與熟地黃相伍則陰得陽(yáng)生，陽(yáng)得陰化，陰陽(yáng)相濟(jì)，生化無(wú)窮[21]。然腎中之陽(yáng)雖必不可少，但不可過(guò)盛，若腎陽(yáng)過(guò)盛則會(huì)耗傷腎陰，腎陰干涸則無(wú)以生氣，所以用少量補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物（附子3 g、桂枝3 g）以助少火。從配伍比例上看，熟地黃（24 g）、山萸肉（12 g）、山藥（12 g）3味藥物合計(jì)48 g，桂枝與附子各3 g，為8∶1之比例（以上是現(xiàn)代常用劑量）。納少量桂枝、附子于大量滋陰養(yǎng)血藥物之中,有“助陽(yáng)之弱可以化水,益火之源以消陰翳”之意[22]。正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣?！惫视忠攒蜍?、澤瀉利水滲濕泄?jié)?，牡丹皮清瀉肝火。三藥于補(bǔ)中寓瀉，瀉清中之濁以純清中之清，令補(bǔ)而不滯。諸藥相合，非竣補(bǔ)腎陽(yáng)，乃陰中求陽(yáng)，微微生火，鼓舞腎氣，即少火生氣。腎氣充足，蒸化固攝功能正常則水道通利。

今因分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀，氣機(jī)不暢，則膀胱氣化不利，小便不通。五苓散利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。臨床可在利尿溫陽(yáng)化濕的基礎(chǔ)上加入補(bǔ)氣養(yǎng)血的黃芪、當(dāng)歸，針對(duì)婦人產(chǎn)后多虛多瘀的體質(zhì)，進(jìn)行綜合調(diào)補(bǔ)[23]。方中豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕；白術(shù)健脾燥濕；桂枝溫陽(yáng)通脈，助陽(yáng)化氣。諸藥合用，共奏益氣以補(bǔ)血活血、溫陽(yáng)以利水滲濕之功效[24]。此外，臨床可合用白芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、牛膝等養(yǎng)血活血通瘀之品。《本草備要》言：“白芍苦酸微寒，入肝脾血分……安脾肺，固腠理，和血脈，收陰氣，斂逆氣，散惡血，利小便?！卑咨逐B(yǎng)血緩急止痛，收肝之氣，令之不妄行，則肺脾自安；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；桃仁、牛膝活血祛瘀。若產(chǎn)后情緒失調(diào)，肝郁氣滯，清濁升降失常，膀胱氣化不利，兼有胸脅脹痛、煩悶不安，可加用枳殼、陳皮等行氣導(dǎo)滯，調(diào)暢氣機(jī)。

4 總結(jié)

婦女新產(chǎn)后臟腑傷動(dòng)，百節(jié)空虛。產(chǎn)后尿潴留病因病機(jī)復(fù)雜，多以肺脾腎虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，宜用“掣引”之法，在中運(yùn)脾，在上宣肺，通利三焦貫穿其間，同時(shí)適當(dāng)運(yùn)用行氣活血化瘀之品，佐以養(yǎng)血，并隨證加減，使陽(yáng)得復(fù)而水得化，氣得行而水自除[25]。如此則脾氣健運(yùn)，氣機(jī)調(diào)暢，肺得治節(jié)，肅降有度，腎氣充足，蒸化固攝協(xié)調(diào)，則膀胱貯尿排尿有度，從而達(dá)到恢復(fù)機(jī)體正氣、緩解尿潴留癥狀的目的。