陳 舟，陳亞莉，曾司琴，李巧丹，黃 娟，黃 宏，龔放華

（1.湖南師范大學(xué)，湖南 長沙 410005；2.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410005；3.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410006）

最新腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：不論男性還是女性，肺癌將是中美兩國腫瘤死亡的第一死因[1]。近年來，國外肺癌5年相對生存率呈上升趨勢，為22.9%[2]?；熌芴岣叻伟┗颊?年生存率[3]，但在殺傷肺癌患者腫瘤細胞或抑制其腫瘤細胞生長時，也會產(chǎn)生癌因性疲乏、癌因性失眠、惡心嘔吐或免疫力降低等不良反應(yīng)。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)研究的不斷傳承和創(chuàng)新，穴位刺激療法已被證實可通過刺激神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機體穩(wěn)態(tài)、改善器官功能和不良反應(yīng)[4]。因此筆者綜述了穴位刺激療法對肺癌化療患者不良反應(yīng)的作用，為穴位刺激療法的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 穴位刺激療法的分類和選穴

1.1 穴位刺激療法的分類 穴位刺激療法分有創(chuàng)刺激和無創(chuàng)刺激兩類，有創(chuàng)刺激包括針刺和穴位埋線等，無創(chuàng)刺激包括耳穴療法（耳穴壓豆、埋籽、壓籽、貼壓等）、灸法（艾灸、隔姜灸、熱敏灸等）、穴位按壓、穴位按摩、經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）和磁刺激等，具有副作用小、低成本、起效快的優(yōu)點[5]。無創(chuàng)穴位刺激療法與有創(chuàng)刺激一樣能讓患者產(chǎn)生得氣的感覺，但其更安全，使患者更耐受，更能提高患者依從性。臨床上大多仍以傳統(tǒng)有創(chuàng)刺激為主，但在繼承中醫(yī)手法的同時，未來應(yīng)將傳統(tǒng)針刺學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)與現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、電子技術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)新研發(fā)出更多的無創(chuàng)穴位刺激療法，提高患者依從性，實現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)現(xiàn)代化。

1.2 治療肺癌的穴位選擇 刺激人體不同的穴位和經(jīng)絡(luò)會產(chǎn)生不一樣的療效。中晚期肺癌毒邪由經(jīng)脈入絡(luò)脈，再由絡(luò)脈中氣絡(luò)入血絡(luò)，最后由血絡(luò)入髓絡(luò)[6]。據(jù)信息技術(shù)平臺數(shù)據(jù)挖掘選穴規(guī)律統(tǒng)計結(jié)果顯示，以針刺為例，輔助治療肺癌以膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、督脈、肺經(jīng)為主要經(jīng)脈，其中足三里、三陰交、太沖、梁丘、血海、中脘等是核心穴位[7]。一項納入了18篇文獻的Meta分析[8]發(fā)現(xiàn)，足三里和內(nèi)關(guān)是應(yīng)用于癌癥患者化療后緩解惡心嘔吐最多的穴位。督脈中的百會、囟會、神庭和印堂穴有安神助眠的效果，是治療不同失眠證型的主穴[9]。多穴位刺激聯(lián)合可達到輔助肺癌化療的多重效果，但部分單穴位刺激也可能達到多種效果，因此是否采用多穴位刺激需根據(jù)刺激方法、起效時間、患者實際需求等因素決定。

2 穴位刺激療法在肺癌化療不良反應(yīng)中的效果

臨床上治療肺癌化療患者的穴位刺激療法的穴位選擇和刺激療法各不相同，輔助治療不良反應(yīng)的效果也有差異。

2.1 癌因性疲乏 癌因性疲乏（cancer-related fatigue, CRF）是由癌癥及其治療引起，令患者身體、心理持續(xù)疲勞的主觀感覺，并長期影響其正常功能活動[10]。根據(jù)最新指南，非藥物干預(yù)是治療癌因性疲乏的首要干預(yù)方式[11]。穴位刺激療法作為非藥物干預(yù)之一，適用于肺癌化療患者癌因性疲乏的治療。HOU L L等[12]采用經(jīng)皮穴位電刺激肺癌化療患者氣海、膈俞和足三里穴，比安慰劑組更能顯著緩解癌癥相關(guān)的感覺疲勞、情感疲勞和認知疲勞，這打破了穴位刺激療法是心理安慰的假說，但其作用機制仍待進一步探究。

2.1.1 單種刺激療法 單種刺激療法輔助治療癌因性疲乏，足三里和關(guān)元是常用穴位，但不同刺激療法見效周期各異，這可能與療法、穴位及是否融合中醫(yī)理念等因素相關(guān)。在相同穴位下，張彥[13]對比王不留行籽和磁珠治療肺癌患者癌因性疲乏的效果發(fā)現(xiàn)，每天按壓5次，3 d更換1次，6次為1個療程并休息3 d，至3個化療周期后，王不留行籽耳穴貼壓干預(yù)效果優(yōu)于磁珠耳穴貼壓。在臨床上以起效時間最快為最佳選擇。

2.1.2 多種刺激療法聯(lián)合干預(yù) 穴位敷貼和耳穴貼壓由于簡便易攜帶，常常被用來與其他穴位刺激療法相結(jié)合。肺癌患者除了經(jīng)受病痛折磨外，還需要承擔巨額醫(yī)藥費，故穴位刺激療法聯(lián)合應(yīng)用并不在種類多少，而在穴位精準。鄭玉紅等[14]按壓耳穴中神門、大腸、脾及肝部位30～50次/d至化療結(jié)束，聯(lián)合氣海、關(guān)元穴位進行15 min/d艾灸直至出院，在化療前2 d至結(jié)束后2 d對患者的神闕穴進行穴位貼敷4～6 h/d，再聯(lián)合30 min/d超聲藥物透入治療，借助超聲電導(dǎo)儀使藥物透入神闕穴、中極穴、足三里穴和雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，干預(yù)后觀察組癌因性疲乏評分低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。臨床上還可打破傳統(tǒng)穴位刺激療法，借助現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)儀器聯(lián)合穴位刺激治療肺癌患者癌因性疲乏。該研究聯(lián)合因素較多，存在交互影響，因此現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)儀器聯(lián)合穴位刺激療法是否更加有效需進一步探索。

2.2 癌性睡眠障礙 化療能殺死肺癌患者的腫瘤細胞，同時也抑制了正常免疫功能，給患者身體或心理上帶來一系列的影響，這明顯會阻礙患者抗腫瘤進程。癌性睡眠障礙（cancerrelated sleep disorders, CRSD）是由癌癥患者治療過程中的副作用和癌癥相關(guān)的心理障礙引起的，高達95%的癌癥患者在診斷、治療和存活10年后都存在癌性睡眠障礙[15]。改善肺癌患者的睡眠質(zhì)量有利于化療后病情恢復(fù)，可提高化療后的生活質(zhì)量[16]。

2.2.1 單種刺激療法 研究[9]表明，以頭皮花針每日針刺穴位（百會、囟會、神庭、雙側(cè)頭臨泣以穴位為基點，左右交叉進針；印堂、雙側(cè)正營、雙側(cè)太陽穴為單針單刺），連續(xù)治療1周便能有效改善腫瘤化療患者睡眠質(zhì)量，因此頭皮針被認為是針刺中治療失眠最直接有效的方法。在穴位敷貼方面，何勝燕[17]采用自制中藥敷料敷于神門、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、神闕、心俞、脾俞穴，每日18∶00∶00貼敷，次日清晨揭除，干預(yù)1個月后發(fā)現(xiàn)，穴位敷貼聯(lián)合西醫(yī)治療肺癌化療患者癌性睡眠障礙的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。研究穴位敷貼治療癌性睡眠障礙中，可嘗試根據(jù)患者實際情況選取穴位或縮短觀察周期，以明確具體起效時間。西醫(yī)治療失眠一般使用鎮(zhèn)靜類藥物，如艾司唑侖等，長時間服用不可避免地會產(chǎn)生副作用，因此輔以穴位刺激療法可提高療效，減少副作用。

2.2.2 多種刺激聯(lián)合干預(yù) 助眠藥會使患者產(chǎn)生藥物依賴性，不宜長期使用或驟停。穴位刺激療法治療癌性睡眠障礙效果更好，且無副作用，其安全性和有效性也已被證實[18]。探索聯(lián)合刺激干預(yù)療法的目的在于減少應(yīng)用西藥的情況下，改善癌性睡眠障礙的效果更佳。多種刺激聯(lián)合干預(yù)較單種穴位刺激療法，可使患者更能提高睡眠質(zhì)量。郭馨等[19]將化療后肺癌患者分為4組進行對比，在兩個療程治療后，耳穴療法聯(lián)合艾灸組比對照組、耳穴治療組、艾灸組效果都更為明顯，其中耳穴法聯(lián)合艾灸組是在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，每日交替按壓和敷貼耳部對應(yīng)肺、心、腎、神門、皮質(zhì)下、交感等穴位，并艾灸神門、足三里、涌泉穴。因此穴位刺激療法有望成為未來治療癌性睡眠障礙更安全有效的治療方法。

2.3 化療相關(guān)性惡心嘔吐 化療相關(guān)性惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）是癌癥患者接受化療引起的最常見不良反應(yīng)之一[20]，容易誘發(fā)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)平衡紊亂等，加重患者病情。癌癥患者CINV持續(xù)時間長，且急性期和延遲期惡心發(fā)生率均約為60%[21]。肺癌患者化療基礎(chǔ)上，全程給予中醫(yī)干預(yù)，可以優(yōu)化治療效果，提高其生活質(zhì)量，更具推廣價值[22]。

2.3.1 單種刺激療法 一項回顧性研究[21]表明，CINV的針灸選穴規(guī)律多為手厥陰心包經(jīng)和足陽明胃經(jīng)。在化療期間，不同時間段進行穴位刺激療法對患者CINV的效果存在差異。針刺療法起效快，相比于單純化療前西藥止嘔，聯(lián)合針灸足三里、內(nèi)關(guān)、中脘緩解肺癌化療患者惡心嘔吐的效果更佳，尤其在針灸時間上，化療前針刺比化療后針刺能更有效防治化療引起的嘔吐，化療后第2天便能見效[22-23]。武百強等[24]在常規(guī)止嘔藥的基礎(chǔ)上，辨證應(yīng)用針刺雙側(cè)足三里防治肺癌化療患者嘔吐的效果并連續(xù)5 d監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)急性期及延遲性期止嘔效果明顯優(yōu)于常規(guī)止嘔方案。因此建議在化療前予以穴位刺激療法止嘔，但在穴位選擇上存在爭議。

2.3.2 多種刺激療法聯(lián)合干預(yù) 毛婷等[25]將肺癌化療患者分為對照組（常規(guī)治療及護理）、經(jīng)皮穴位電刺激組（對照組基礎(chǔ)上以中頻電刺激內(nèi)關(guān)、足三里穴）、胃腸起搏組（對照組基礎(chǔ)上電刺激胃腸起搏點）、經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合胃腸起搏組（3組聯(lián)合），7 d后結(jié)果顯示經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合胃腸起搏組比其他3組改善患者延遲期惡心程度的療效更顯著（P＜0.05）。單種刺激療法便可減輕患者CINV的條件下，并不推薦采用多種刺激療法聯(lián)合僅用于止嘔。

2.4 免疫功能 臨床上常規(guī)抗腫瘤治療旨在殺死腫瘤本身，而對機體抗腫瘤的免疫功能的研究較少[26]。目前衡量機體免疫功能的指標較多，包括淋巴細胞表面抗原、粒細胞集落刺激因子、中粒-巨噬細胞集落刺激因子水平等。T淋巴細胞亞群是影響肺癌放化療后預(yù)后的主要因素[27]。由于腫瘤的長期消耗，肺癌患者免疫力低下會增加感染的風險，降低患者生活質(zhì)量。

2.4.1 單種刺激療法 灸法是提高肺癌患者化療期間免疫功能的常用刺激療法。一項關(guān)于肺癌的小鼠實驗研究[28]證明，順鉑療法和艾灸治療均可抑制腫瘤生長，但通過艾灸改善腫瘤免疫微環(huán)境，可以進一步增強順鉑對腫瘤生長的抑制作用和增強抗腫瘤免疫力。但不同的灸法和穴位選擇是否能提高患者免疫功能存在爭議。鐘志光[29]在肺癌化療患者對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上隔姜灸四花穴，1 d/次，從化療前第3天干預(yù)至化療后第14天，對比白細胞、粒細胞、血小板、血紅蛋白等指標變化發(fā)現(xiàn)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但研究[30-31]表明直接灸肺癌化療患者的四花穴可以提高其血清集落刺激因子（CSF）、白細胞介素-2（IL-2）水平和降低血清腫瘤壞死因子（TNF）水平，從而有效提高肺癌化療患者免疫功能及臨床療效。因此在提高肺癌化療患者免疫功能期間，單種穴位刺激療法的穴位和灸法選擇需要進一步研究。

2.4.2 多種刺激療法聯(lián)合干預(yù) 在常規(guī)免疫西藥基礎(chǔ)上，針刺雙側(cè)足三里、三陰交及關(guān)元、氣海穴聯(lián)合雙側(cè)肺俞及太淵穴進行敷貼6 h/d，10 d/療程，4個療程后調(diào)節(jié)免疫功能效果較常規(guī)治療組明顯[28]。如何更快提高肺癌化療后患者免疫功能是一個長期工程，多種刺激療法的起效時間遠長于單種刺激療法，因此多種刺激療法在臨床上并不多。

3 討論

首先，肺癌患者大多在中晚期才會選擇中醫(yī)治療，較西醫(yī)治療更能緩解臨床癥狀和提高生活質(zhì)量[32]。在治療效果方面，穴位刺激輔助治療肺癌的效果已在動物實驗和臨床研究中得到證實，現(xiàn)有穴位刺激療法的臨床研究多采用隨機對照和多組對照的方法，研究結(jié)果更加真實可信。雖然中醫(yī)早期應(yīng)用于肺癌患者的研究較少，但臨床上中醫(yī)較西醫(yī)治療更方便，創(chuàng)傷更小，更能提高患者生存質(zhì)量。因此，肺癌患者在早期選擇中醫(yī)治療是否能較西醫(yī)治療更能延長其生存期仍是一項值得探究的重大課題。

其次，中醫(yī)穴位刺激療法簡便易操作，肺癌患者在專業(yè)人員指導(dǎo)下可以自行操作穴位刺激療法，這為其居家自我管理提供了良好的契機，減輕了長期住院為患者帶來的經(jīng)濟壓力。醫(yī)護人員應(yīng)用通俗易懂的語言教患者定穴位，以微信、短視頻、直播App等社交媒體為媒介能更好地教育和指導(dǎo)肺癌患者進行穴位刺激療法，更利于中醫(yī)知識和技術(shù)的傳播與弘揚，讓更多的患者感受中醫(yī)的文化的魅力。

最后，選穴不同、方法和手法不同，可能產(chǎn)生的效果各有差異。穴位刺激療法聯(lián)合干預(yù)方案缺乏較高質(zhì)量臨床研究的支撐，具體選穴和刺激療法的效果存在爭議，值得進一步探究。傳統(tǒng)中醫(yī)幾千年發(fā)展而來的穴位刺激療法，在肺癌患者中具有極佳的發(fā)展前景。在傳統(tǒng)中醫(yī)理念指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)，仍有較大的創(chuàng)新發(fā)展空間。