陳希 周蓉

中國(guó)慢性腎臟病（CKD）患病率高達(dá)10.8%，已成為我國(guó)一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題。貧血是慢性腎臟病最常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著疾病進(jìn)展，貧血發(fā)生率逐步升高，程度也愈加嚴(yán)重。2021年《中國(guó)腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南》中指出，我國(guó)非透析慢性腎臟病患者貧血患病率28.5%～72.0%，透析患者貧血患病率可高達(dá)91.6%～98.2%。

腎性貧血病因在腎

依據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦，貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)是指海平面水平地區(qū)，年齡≥15歲，男性血紅蛋白<130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110g/L。

腎性貧血診斷就是在貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，再加上患者有慢性腎臟病，腎功能已受損，并除外其他因素所致貧血?！赌I性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018修訂版）》中指出，腎性貧血是各種腎臟病致腎功能下降時(shí)，腎臟促紅細(xì)胞生成素生成減少及血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成并縮短其壽命而導(dǎo)致的貧血。

一是紅細(xì)胞生成減少。

我們都知道一件產(chǎn)品的生產(chǎn)離不開(kāi)工人和原材料，紅細(xì)胞的生成也是如此。

扮演工人角色的促紅細(xì)胞生成素是一種能夠刺激骨髓造血、促進(jìn)紅細(xì)胞生成的激素，這種激素在人體內(nèi)90%都是由腎臟分泌的，腎臟功能減退會(huì)導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素生成不足從而出現(xiàn)貧血。

鐵、葉酸、維生素B12等是重要的造血原料，慢性腎臟病患者過(guò)度控制飲食、胃口不佳等會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良從而導(dǎo)致造血原料的攝入不足。

二是紅細(xì)胞破壞、丟失增加。

血液中的各種尿毒癥毒素、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等都是紅細(xì)胞破壞增加的重要因素。慢性腎臟病患者容易合并消化道、牙齦等慢性出血，導(dǎo)致貧血加重。

貧血的危害很多，對(duì)腎臟而言，貧血會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞轉(zhuǎn)送氧不足，由于腎臟對(duì)缺氧缺血很敏感，故而可能會(huì)處于長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)，加重腎衰竭。除了會(huì)加快慢性腎臟病患者腎臟衰竭的速度，貧血還與慢性腎臟病兩者“狼狽為奸”，惡性循環(huán)，引起患者生活質(zhì)量下降，增加患者心血管等并發(fā)癥發(fā)病率，增加住院率甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)。

定期監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)

目前貧血主要是通過(guò)抽血檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，需要檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有：血常規(guī)，包括血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)，包括血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力；其他指標(biāo)，如葉酸、維生素B12、糞便隱血、血白蛋白、血甲狀旁腺素、必要時(shí)骨髓穿刺檢查等。

貧血的檢測(cè)并不是一次性的，而是一個(gè)長(zhǎng)期的“工程”，慢性腎臟病患者的血紅蛋白水平需要定期檢測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)貧血，盡快啟動(dòng)治療。

非透析患者中，沒(méi)有貧血的慢性腎臟病（CKD）1～3期每年監(jiān)測(cè)1次，CKD4～5期每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；有貧血者，至少每3個(gè)月測(cè)量1次。

透析患者中，無(wú)貧血者，至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；有貧血者，至少每月監(jiān)測(cè)1次。

3方面入手改善腎性貧血

那么，慢性腎臟病患者貧血要如何治療？

1.養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，積極健康生活

慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，直接影響造血原料的攝入。蛋白質(zhì)是構(gòu)成紅細(xì)胞和血紅蛋白的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎性貧血患者要在兼顧低鉀、低磷、低脂、低蛋白等基礎(chǔ)上，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如肉類(lèi)等），還應(yīng)注意補(bǔ)充含鐵、維生素和葉酸的食物，盡量避免食用一些會(huì)影響鐵吸收的食物（如濃茶等）。建議患者根據(jù)自身營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等情況與腎臟科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同進(jìn)行個(gè)體化的飲食制定和飲食自我管理。

患者因貧血經(jīng)常會(huì)有頭暈、乏力等癥狀，甚至活動(dòng)受到限制，同時(shí)合并長(zhǎng)期腎臟疾病，常會(huì)對(duì)生活產(chǎn)生消極心理甚至出現(xiàn)抑郁等心理疾病。建議患者自己要多學(xué)習(xí)腎性貧血相關(guān)的科普知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及治療過(guò)程的了解；家人及醫(yī)護(hù)人員也要加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)愛(ài)，幫助患者建立信心，重拾生活的希望。

2.合理藥物干預(yù)

目前治療腎性貧血的藥物主要有紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）、鐵劑、低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIFPHI）。

（1）ESAs

慢性腎臟病引起的貧血對(duì)“因”治療是王道。由于腎性貧血多為促紅細(xì)胞生成素缺乏導(dǎo)致，故而要給予補(bǔ)充ESAs（促紅細(xì)胞生成素的類(lèi)似物）。對(duì)于既往有卒中史的患者，或慢性腎臟病合并活動(dòng)性惡性腫瘤的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用ESAs。

（2）鐵劑

鐵缺乏是導(dǎo)致貧血的重要原因之一，補(bǔ)充鐵劑是也是目前腎性貧血常見(jiàn)的治療手段，有口服鐵劑和靜脈鐵劑兩種。鐵劑治療期間，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)鐵代謝相關(guān)指標(biāo)。

（3）HIF-PHI

近年來(lái)，以口服藥物羅沙司他膠囊為代表的低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF- PHI）的陸續(xù)上市，也為廣大腎性貧血患者帶來(lái)了便利和希望。

需要注意的是：孕婦與哺乳期女性禁用羅沙司他。且羅沙司他需要與碳酸司維拉姆或者醋酸鈣至少間隔1個(gè)小時(shí)服用。

（4）其他治療

除了補(bǔ)充ESAs、鐵劑，還要根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)補(bǔ)充缺乏的葉酸、維生素B12等。不管采用哪種治療方案，都要嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，并定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平。

3.輸血

腎性貧血在病情允許的情況下一般不予輸血治療，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)患者貧血嚴(yán)重，甚至隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，需要輸血治療。

透析患者除以上治療，可在透析醫(yī)生指導(dǎo)、處方下通過(guò)優(yōu)化透析方案等提高透析充分性，減少透析并發(fā)癥，從而有效改善貧血。

腎性貧血治療常見(jiàn)誤區(qū)

誤區(qū)一：出現(xiàn)貧血就要趕快用藥，血紅蛋白越高越好

指南建議當(dāng)血紅蛋白小于100 g/L開(kāi)始啟動(dòng)促紅細(xì)胞生成素等糾正貧血藥物治療。腎性貧血治療目標(biāo)值為≥115g/L，但不推薦> 130g/L。此外，還要根據(jù)患者年齡、是否透析、是否合并腫瘤等其他疾病等情況，血紅蛋白靶目標(biāo)值需遵醫(yī)囑進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

誤區(qū)二：血紅蛋白升高太慢，一味地增加促紅細(xì)胞生成素藥物劑量

臨床上常碰到一些患者老想“一口吃個(gè)胖子”，迅速提高血紅蛋白，殊不知血紅蛋白也不是升得越快越好，以每月升高速度控制在10～20g/L為佳。如果出現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素效果不佳，在增加藥物劑量前還要評(píng)估缺不缺造血原料、有沒(méi)有慢性失血、有無(wú)感染、透析是否充分等因素存在并予以逐個(gè)糾正，而不是一味地不斷增加藥物劑量。

誤區(qū)三：血紅蛋白達(dá)標(biāo)就可以不用“補(bǔ)血藥”了。

有些患者認(rèn)為就像“感冒”好了就可以停藥一樣，血紅蛋白達(dá)標(biāo)后就不需要再使用ESAs 等“補(bǔ)血藥”。但是由于腎功能受損，內(nèi)源性的促紅細(xì)胞生成素合成受限，長(zhǎng)時(shí)間停用外源性促紅細(xì)胞生成素，可能導(dǎo)致血紅蛋白持續(xù)降低，甚至降低到目標(biāo)范圍以下。因此，當(dāng)血紅蛋白達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，推薦減少ESAs劑量而不是直接停用。

誤區(qū)四：貧血要多吃紅棗之類(lèi)的“補(bǔ)血”食物

紅棗、黑芝麻、動(dòng)物內(nèi)臟等確實(shí)可用于輕度貧血患者食補(bǔ)，但是腎性貧血主要是促紅細(xì)胞生成素缺乏導(dǎo)致，這些“補(bǔ)血”食物不僅不能刺激促紅細(xì)胞生成素生成，反而因?yàn)楹浉?，并不適合腎性貧血（尤其是血液透析）患者大量長(zhǎng)期食用。建議廣大患友們?cè)卺t(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的“補(bǔ)血”食物，切忌盲目食補(bǔ)。