蔣慶軍 楊陽

個體化用藥，確保臨床療效

目前市面上的胺碘酮有多種不同的劑型，包括鹽酸胺碘酮片、鹽酸胺碘酮膠囊、鹽酸胺碘酮注射液等。

其中，鹽酸胺碘酮片，口服，負荷量（指在治療開始時給予加倍劑量的藥物，以快速起效達到治療目標，之后以維持劑量序貫治療）每天600mg，可以連續(xù)應(yīng)用8～10天。維持量宜應(yīng)用最小有效劑量，根據(jù)個體反應(yīng)可給予每天100～400mg。目前臨床當中胺碘酮間歇性治療方法應(yīng)用可行性提高，可以給予隔日200mg或者每天100mg，或者每周停用藥物2天。

鹽酸胺碘酮膠囊，口服，治療室上性心律失常，成人用量為每天400～600mg，分2～3次服用，1～2周之后需要結(jié)合情況改成每日200～400mg維持。治療嚴重的心律失常，每日需要服用600～1200mg，1～2周之后則可結(jié)合情況改成每日200～400mg維持。

鹽酸胺碘酮注射液，需要使用等滲葡萄糖溶液進行配制，盡量避免向輸液中加入任何其他制劑。并且應(yīng)通過中心靜脈途徑給藥，包括靜脈滴注、靜脈注射等方法。根據(jù)患者情況，個體化給藥。

在連續(xù)服用胺碘酮之后，平均起效時間一般為4～7天，負荷較大情況下時間將會縮短。所以醫(yī)生開始會給患者開出大劑量（即負荷劑量）口服，然后再給小劑量（即維持劑量）口服。而靜脈注射胺碘酮5～10分鐘就會起效。

應(yīng)用廣泛，更要注意藥物相互作用

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，也是最為廣譜的抗心律失常藥，1985年由美國食品與藥品管理局（FDA）正式批準用于治療對于其他抗心律失常藥物不耐受或者無效的心律失常患者，成為抗心律失常藥物已經(jīng)幾十年。它具備多通道阻滯功能作用，通過阻滯鈉通道減慢心室內(nèi)傳導；通過阻斷β腎上腺素受體、阻滯鈣離子通道減慢心率和房室結(jié)構(gòu)傳導；通過抑制鉀通道延長心房、心室的復極。它能有效延長所有心肌組織的復極時間、動作電位時間以及不應(yīng)期，包括心房肌、竇房結(jié)、浦氏纖維、房室結(jié)等，進而能有效地治療多種室性和室上性心律失常。此外，其對于周圍血管、冠狀動脈有著十分顯著的擴張功能，也有微弱的負性肌力作用，但通常不抑制左室功能（因可被其強大的擴血管作用抵消）。胺碘酮還具備一定的抗心絞痛作用。這些作用使得胺碘酮在臨床中應(yīng)用十分廣泛。

不過，胺碘酮與一些藥物存在相互作用，使用時應(yīng)注意。

1.禁止聯(lián)合應(yīng)用的藥物：禁止與容易造成尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物聯(lián)合應(yīng)用，例如Ⅲ類抗心律失常藥物，包括伊布利特、索他洛爾、多非利特；其他類抗心律失常藥物，包括丙吡胺、奎尼丁等。同時，也不可與紅霉素（靜脈內(nèi)給藥）、舒托比利、西沙比利、莫西沙星等聯(lián)合應(yīng)用。

2.不推薦聯(lián)合應(yīng)用的藥物：包括注射用地爾硫卓和注射用維拉帕米，有心動過緩和房室傳導阻滯的危險；胺碘酮是一種CYP3A4抑制劑，與CYP3A4底物（如芬太尼）一起使用可能導致后者血漿濃度增加而增加其毒性；與某些精神控制藥物，如吩噻嗪類神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（如氯丙嗪）、丁酰苯類（如氟哌利多）聯(lián)用，有增加室性心律失常的危險，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速；與美沙酮、刺激性瀉藥聯(lián)用，也有增加室性心律失常的危險。

3.聯(lián)合應(yīng)用時期需要注意的藥物：洋地黃、抗凝藥、可引起低鉀血癥的藥物等。同時，在與具有心動過緩效應(yīng)的各類藥物（如可樂定）聯(lián)合應(yīng)用時，也需要重點考慮。

值得注意的是，胺碘酮清除周期相對較長，長時期服藥情況下，在停藥之后需要3～10天，血液濃度會降低到初始濃度的50%左右。之后伴隨著組織內(nèi)部存儲的藥物被排出，逐步進入到終末半衰期，這一時期將會持續(xù)一定時間，約13～142天。也就是說，停用胺碘酮后的一段時間內(nèi)仍要注意與其他藥物的相互作用，在就醫(yī)時需詳細告知醫(yī)生自己的用藥史。

遵醫(yī)囑用藥，有效避免不良反應(yīng)

長期服用藥物引發(fā)的不良反應(yīng)是胺碘酮的弱點，也是近年來指南推薦力度有一定降低的最主要原因。其常見的不良反應(yīng)包括肺毒性、甲狀腺功能異常、心臟毒性等。

1.肺毒性：胺碘酮藥物應(yīng)用時期肺毒性不良反應(yīng)癥狀以及特征并沒有顯著的特異性，起病相對較為隱匿，最短發(fā)生于藥物使用后1周，多數(shù)都是在連續(xù)使用胺碘酮藥物3～12月之后出現(xiàn)。最早癥狀表現(xiàn)為咳嗽，伴隨著病情逐步發(fā)展，將會出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。此時通過高分辨肺CT掃描以及X胸片掃描，可以發(fā)現(xiàn)肺部有局部或彌漫性纖維化狀態(tài)，并且一氧化碳彌散功能較用藥前降低>15%，此時可明確診斷。也可配合支氣管鏡檢查，有利于排除腫瘤播散、外結(jié)核等各類疾病。

一旦發(fā)生肺部不良反應(yīng)癥狀，需要及時停藥。現(xiàn)階段，臨床實踐中主張小劑量應(yīng)用胺碘酮，可以極大降低肺毒性發(fā)生率。

2.甲狀腺功能異常：可以是甲狀腺功能亢進也可以是甲狀腺功能減退。甲狀腺功能減退，發(fā)生率為1%～4%，常見于老年患者，可能會出現(xiàn)比較典型的甲狀腺功能減退癥狀，如疲勞、精神不振、怕冷等，停藥一段時間之后將會消退，但是有部分黏液性水腫并不會消退，必要情況下需要展開甲狀腺素治療。

甲狀腺功能亢進，發(fā)病率約為2%左右，不可以停藥的患者處理難度相對較高，需要服用抗甲狀腺藥物，或選擇腎上腺皮質(zhì)激素干預治療，并且考慮組織展開甲狀腺切除手術(shù)；若是可以停藥，一般數(shù)周或者數(shù)月之后將會逐步消失。

為避免出現(xiàn)甲狀腺功能異常，需要在胺碘酮治療第一年，每3個月左右針對甲狀腺功能進行臨床檢查，之后每年檢查1～2次。

3.心臟毒性：相對較為少見，與其他抗心律失常藥物相對比，胺碘酮所引發(fā)的心血管不良反應(yīng)比較少。常見的不良反應(yīng)包括竇性的心動過緩、停博、房室傳導受阻等，多由于劑量過高造成，常發(fā)生在老年人群體中，可以通過調(diào)整劑量來緩解。靜脈輸注胺碘酮可能導致低血壓和心動過緩，通過減慢靜脈推注速度，補充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥可以預防。

4.其他不良反應(yīng)：如消化系統(tǒng)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為食欲降低、惡心以及便秘等，比較嚴重的不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化，胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。

綜上，胺碘酮對于心律失常的治療具有良好效果，其應(yīng)用范圍廣泛，也相對較為安全，雖有諸多不良反應(yīng)，但是可以通過防護而得到控制?；颊咴谟盟幥皯?yīng)告知醫(yī)生自己的用藥情況，由醫(yī)生評估是否和胺碘酮有相互作用的風險。用藥期間謹遵醫(yī)囑，不可擅自更改劑量或停用藥物，同時密切關(guān)注自身狀況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知醫(yī)生，醫(yī)生視情況調(diào)整劑量。