孫藝淼,王京芳,陳思潔,劉索志,郗海濤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院社區(qū)康復(fù)中心,北京 石景山 100144)

相關(guān)數(shù)據(jù)[1]統(tǒng)計(jì)顯示,我國(guó)每年腦卒中新增病例達(dá)200萬(wàn)左右,幸存患者中55%～75%伴有功能障礙,其中偏癱屬于疾病常見后遺癥類型,嚴(yán)重降低了患者預(yù)后生活質(zhì)量水平[2]?；?dòng)達(dá)標(biāo)理論由美國(guó)King[3]提出,該理論關(guān)注人與人之間的相互作用,尤其是特定時(shí)間地點(diǎn)醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)護(hù)之間相互作用的過(guò)程是感知、判斷、行動(dòng)、反應(yīng)、互動(dòng)?；?dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練是指醫(yī)患雙方均參與康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程,圍繞共同目標(biāo)抵抗疾病,達(dá)到康復(fù)目的。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)治療是一種神經(jīng)電生理康復(fù)技術(shù),具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)己成為腦血管疾病后神經(jīng)康復(fù)重要治療手段之一[4]。本研究旨在探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2022年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的150例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象,根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練方式不同分為A組(n=51)、B組(n=50)及C組(n=49)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批,患者及家屬知情同意,各組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]、《中國(guó)腦出血診治指南》腦卒中標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)腦卒中初發(fā);(3)患者經(jīng)規(guī)范治療后生命體征平穩(wěn),無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)癥狀;(4)單側(cè)病灶,一側(cè)肢體功能障礙,BrunnstromⅡ～Ⅳ期;(5)靜態(tài)站姿可維持>10 min,坐位可堅(jiān)持>30 min;(6)患者意識(shí)處于清醒狀態(tài),自愿配合完成康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦外傷、腦腫瘤等引發(fā)的腦卒中;(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血;(3)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)疾病;(4)既往脊髓、腦外傷等疾病導(dǎo)致的肢體痙攣、運(yùn)動(dòng)障礙;(5)既往關(guān)節(jié)炎等疾病引起的姿勢(shì)控制與運(yùn)動(dòng)相關(guān)疾病;(6)伴卒中后抑郁、認(rèn)知功能障礙等;(7)心臟起搏器植入;(8)治療區(qū)域皮膚損傷;(9)病情惡化,新病灶形成。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 方法

C組患者給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:軟癱期以防止關(guān)節(jié)攣縮、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、繼發(fā)性損傷避免為主,內(nèi)容包括翻身、良肢位擺放及呼吸、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、肌力、坐位、站立、平衡訓(xùn)練;痙攣期以改善痙攣、降低肌張力、分離運(yùn)動(dòng)提高為主,訓(xùn)練內(nèi)容包括抗痙攣體位擺放、體位轉(zhuǎn)換、軀干肌牽伸、立位平衡、步態(tài)訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移、坐位骨盆分離訓(xùn)練等;恢復(fù)期主要在于患者日常生活能力提高,包括步行、上下樓、四肢協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)移、穿脫衣、進(jìn)食、如廁等,1 h/次,1次/d,5～6 d/周。訓(xùn)練剛開始時(shí),可給予較大支持,注意力度控制,后續(xù)可擴(kuò)大活動(dòng)范圍,反復(fù)練習(xí)。B組患者在C組基礎(chǔ)上,給予互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練,(1)互動(dòng)評(píng)估:入院早期對(duì)患者個(gè)人系統(tǒng)、人際間、社會(huì)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,了解患者基本信息,為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ);(2)互動(dòng)達(dá)標(biāo)計(jì)劃制訂:根據(jù)采集信息,分析患者當(dāng)前健康問(wèn)題,與患者與家屬探討,制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,制備成康復(fù)訓(xùn)練單,分階段制定近期、遠(yuǎn)期目標(biāo),注意達(dá)標(biāo)計(jì)劃的切實(shí)可行性,在康復(fù)計(jì)劃制定時(shí)盡可能尊重患者意愿,在不影響康復(fù)效果的基礎(chǔ)上,確?？祻?fù)目標(biāo)與患者意愿達(dá)成一致;(3)互動(dòng)達(dá)標(biāo)措施執(zhí)行:按照康復(fù)訓(xùn)練單,落實(shí)各項(xiàng)訓(xùn)練計(jì)劃,常規(guī)訓(xùn)練內(nèi)容同C組;(4)互動(dòng)達(dá)標(biāo)康復(fù)效果評(píng)價(jià):按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃單內(nèi)容,評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況,對(duì)未達(dá)標(biāo)項(xiàng)需與患者及家屬探討,分析目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因,及時(shí)予以調(diào)整,重新制定康復(fù)計(jì)劃。A組給予低頻rTMS聯(lián)合互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練:采用武漢依瑞德CCY-IA型rTMS治療儀,首次治療前,測(cè)定患者靜息運(yùn)動(dòng)閾值(刺激皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),可引起對(duì)側(cè)手指50 μV運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位產(chǎn)生時(shí)的最小刺激強(qiáng)度)?；颊呷∽换蚴孢m仰臥,“8”字形線圈中心置患側(cè)頭部初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(M1區(qū)),與顱骨相切。rTMS刺激頻率10～15 Hz,強(qiáng)度<120%閾值,脈沖800～1 200個(gè),刺激8 s/次,間隔3 s,20 min/次,1次/d,刺激過(guò)程中若患者出現(xiàn)不適則需立即停止。各組患者均持續(xù)干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肢體運(yùn)動(dòng)功能:干預(yù)前后采用簡(jiǎn)式Fugly-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)[7]評(píng)分評(píng)估,得分越高代表患者肢體功能越接近正常。(2)平衡功能:干預(yù)前后采用Berg平衡量表(BBS)[8]、腦卒中姿勢(shì)評(píng)定量表(PASS)[9]評(píng)分評(píng)估。得分越高則平衡能力越佳。(3)步行能力:干預(yù)前后采用計(jì)時(shí)起立行走實(shí)驗(yàn)(TUGT)[10]、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)[11]評(píng)估。(4)功能獨(dú)立性與日常生活能力:干預(yù)前后采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)[12]評(píng)分評(píng)估功能獨(dú)立性,得分越高代表獨(dú)立性越強(qiáng);采用改良Barthel 指數(shù)(MBI)[13]評(píng)估患者日常生活能力。(5)表面肌電圖 :干預(yù)前后采用8導(dǎo)表面肌電獲取與分析系統(tǒng) (安徽埃力智能科技有限公司,JE-TB0820)、全無(wú)線表面肌電測(cè)試系統(tǒng)(世紀(jì)天鴻康健(北京)科學(xué)儀器有限公司,Trigno Avanti)檢測(cè),檢測(cè)溫度24～26 ℃,電極貼于患者患側(cè)脛骨前肌、股四頭肌,測(cè)定表面肌電積分值(iEMG)、表面肌電均方根(RMS)值。(6)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性:使用磁場(chǎng)刺激儀(武漢依瑞德公司,CCY-IA型)及肌電誘發(fā)電位儀(日本光電醫(yī)用電子儀器有限公司,MEB-9404型)進(jìn)行測(cè)定。患者舒適躺于治療床,確保肌肉完全放松,電極放置位置為拇短展肌肌腹表面,陽(yáng)極置遠(yuǎn)端,陰陽(yáng)極距離2 cm,測(cè)定靜息運(yùn)動(dòng)閾值(RMT)及MEP波幅。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前,各組患者FMA-UE及FMA-LE評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,各組患者FMA-UE及FMA-LE評(píng)分均升高(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能比較分)

2.2 各組患者平衡功能比較

干預(yù)前各組患者PASS及BBS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,各組患者PASS及BBS評(píng)分均升高,且A組>B組>C組(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者平衡功能比較分)

2.3 各組步行能力比較

干預(yù)前,各組患者6MWT距離及TUGT時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,各組患者6MWT距離均增加(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05);TUGT時(shí)間均縮短(P<0.05),且A組

表4 各組患者步行能力比較

2.4 各組患者功能獨(dú)立性與日常生活能力比較

干預(yù)前,各組患者FIM及MBI評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,各組患者FIM及MBI評(píng)分均升高(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05)。見表5。

表5 各組患者功能獨(dú)立性與日常生活能力比較分)

2.5 各組患者表面肌電圖比較

干預(yù)前,各組患者脛骨前肌、股四頭肌iEMG與RMS水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,各組患者脛骨前肌、股四頭肌iEMG水平均增加,且A組高于B組和C組(P<0.05);脛骨前肌、股四頭肌RMS水平均降低,且A組低于B組及C組(P<0.05)。見表6。

表6 各組表面肌電圖比較

2.6 各組患者運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性比較

干預(yù)前,各組患者M(jìn)EP波幅及RMT水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,A組MEP波幅增加(P<0.05),且高于B組、C組(P<0.05);RMT水平降低(P<0.05),且低于B組、C組(P<0.05)。見表7。

表7 各組患者運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性比較

3 討論

腦卒中偏癱屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,患者肌力減退、痙攣,表現(xiàn)為各種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制及協(xié)調(diào)功能受損。早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者周圍神經(jīng)細(xì)胞修復(fù),有利于新的神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系建立,促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可使腦卒中對(duì)康復(fù)目標(biāo)形成正確認(rèn)知,調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性,加速患康復(fù)進(jìn)程。低頻rTMS用于成人腦卒中后偏癱治療,可加快患者皮質(zhì)神經(jīng)重構(gòu),引發(fā)皮質(zhì)可塑性變化,促進(jìn)患者功能恢復(fù)[14]。

既往研究[15]顯示,通過(guò)低頻rTMS抑制健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性,可促進(jìn)半球平衡恢復(fù),幫助患者肢體功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,各組患者FMA-UE及FMA-LE評(píng)分均升高(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05),表明低頻rTMS聯(lián)合互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施有利于腦卒中偏癱患者上、下肢肢體功能恢復(fù)?；?dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練使患者多角度、全方位參與康復(fù)目標(biāo)制定與執(zhí)行,強(qiáng)化康復(fù)計(jì)劃落實(shí),使患者更為全面掌握康復(fù)方法,促進(jìn)患者康復(fù)。低頻rTMS依賴于神經(jīng)組織內(nèi)在脈沖磁場(chǎng)中產(chǎn)生感應(yīng)電興奮組織,通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳遞到遠(yuǎn)隔皮質(zhì)、非皮質(zhì)區(qū)域,發(fā)揮促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果。腦卒中患者病損神經(jīng)突觸聯(lián)系破壞、腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)缺失,發(fā)生平衡功能障礙。本研究中,各組患者PASS及BBS評(píng)分均升高,且A組>B組>C組(P<0.05),表明低頻rTMS聯(lián)合互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練更有利于患者平衡功能恢復(fù)?；?dòng)達(dá)標(biāo)理念基于共同目標(biāo),建立醫(yī)患人際溝通,在患者參與下制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,并督促患者完成相應(yīng)計(jì)劃,促進(jìn)患者功能恢復(fù)。低頻rTMS可興奮大腦皮質(zhì),促進(jìn)神經(jīng)突觸重組,增進(jìn)大腦半球功能連接,包括運(yùn)動(dòng)前區(qū)、感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)等,促進(jìn)肢體功能、平衡功能恢復(fù)。此外,本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后,各組患者6MWT距離均增加(P<0.05),且A組>B組>C組(P<0.05);TUGT時(shí)間均縮短(P<0.05),且A組B組>C組(P<0.05),表明低頻rTMS聯(lián)合互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練有利于腦卒中偏癱患者日常生活能力水平的恢復(fù)?；?dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練可為患者提供科學(xué)的理念支撐,低頻rTMS通過(guò)大腦神經(jīng)刺激,促使受損神經(jīng)元修復(fù),提高患者日常生活能力。

表面肌電圖是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)隨意、非隨意收縮活動(dòng)時(shí)生物電經(jīng)表面電極引導(dǎo)、放大所獲得的一組電壓時(shí)間序列信號(hào),在腦卒中神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)評(píng)估中發(fā)揮重要作用。iEMG反映單位時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中參與肌肉運(yùn)動(dòng)單位放電量,可衡量單位時(shí)間內(nèi)肌肉收縮特性;RMS主要反映放電有效值,可衡量運(yùn)動(dòng)期間肌肉運(yùn)動(dòng)單位募集與同步化狀態(tài)[1]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,各組患者脛骨前肌、股四頭肌iEMG水平均增加,且A組高于B組和C組(P<0.05);脛骨前肌、股四頭肌RMS水平均降低,且A組低于B組和C組(P<0.05),提示低頻rTMS聯(lián)合互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)腦卒中后偏癱患者肌力恢復(fù),增加運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量,改善其募集和同步化情況,從電生理角度證實(shí)了該康復(fù)方案對(duì)于患者肢體功能的恢復(fù)促進(jìn)作用。MEP源于錐體神經(jīng)元同步發(fā)放的下行沖動(dòng),其波幅水平不僅反映了大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性,還可體現(xiàn)中樞傳導(dǎo)通路變化;RMT可直接反映大腦皮質(zhì)興奮性,閾值越高則代表興奮性越低。本研究中,干預(yù)后,A組MEP波幅增加(P<0.05),且高于B組和C組(P<0.05);RMT水平降低(P<0.05),且低于B組和C組(P<0.05),原因可能與以下因素有關(guān):(1)低頻rTMS可抑制未受累半球興奮性,維持大腦興奮平衡,促進(jìn)受損皮質(zhì)修復(fù);(2)低頻rTMS可調(diào)整目標(biāo)區(qū)域、遠(yuǎn)隔區(qū)域血流量和神經(jīng)元興奮性,調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)遞質(zhì)、肽類物質(zhì)代謝,促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌;(3)低頻rTMS可提高腦卒中患者腦代謝水平,促進(jìn)機(jī)體缺血再灌注損傷后功能恢復(fù),從而改善大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性。

綜上,低頻rTMS聯(lián)合互動(dòng)達(dá)標(biāo)模式康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中偏癱患者上、下肢功能恢復(fù),提高患者平衡功能與步行能力,提升日常生活能力,促使表面肌電圖改善,增加患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性,值得臨床推廣使用。