李陸軍,孫振全,韓流,趙靈芝,張傳磊,林浩,周田田,陳一林

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京 210014;2.南京市第一醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京 210000)

腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后疼痛劇烈,可引起明顯應(yīng)激反應(yīng),不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。術(shù)后疼痛控制不佳,還會(huì)影響患者術(shù)后早期活動(dòng),使得不良反應(yīng)如下肢深靜脈血栓、慢性疼痛綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。因此,完善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)于腰椎手術(shù)患者尤為重要。近年來,軀干神經(jīng)阻滯已成為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要部分,其中豎脊肌平面阻滯(ESPB)應(yīng)用于腰椎手術(shù)中有著確切鎮(zhèn)痛作用,然而阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間較短[3]。研究[4]表明,軀干神經(jīng)阻滯中添加佐劑能夠提高鎮(zhèn)痛效果。地佐辛屬于阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑,在術(shù)后鎮(zhèn)痛中有著廣泛應(yīng)用,鎮(zhèn)痛效果好,不良反應(yīng)少。有研究[5]報(bào)道,地佐辛與局麻藥物配伍能夠使得鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長,提高神經(jīng)阻滯效果?；诖?本研究擬探討地佐辛復(fù)合羅哌卡因行ESPB對(duì)腰椎手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、應(yīng)激反應(yīng)和早期恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2023年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受腰椎手術(shù)的82例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擬行全麻腰椎手術(shù);(2)ASA分級(jí)屬于I或II級(jí);(3)BMI介于20～30 kg/m2;(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心肝腎疾病者;(2)凝血功能不全者;(3)對(duì)局麻藥過敏者;(4)穿刺部位皮膚存在破損或感染者;(5)既往有慢性疼痛病史者;(6)伴嚴(yán)重精神疾病者。按照麻醉方式不同將入組對(duì)象分為對(duì)照組與地佐辛組,每組各41例。本研究得到本院倫理審批通過,且與入組對(duì)象完成知情同意書的簽署。

1.2 麻醉方法

入室后,對(duì)患者進(jìn)行心電圖和脈搏血氧飽和度等的監(jiān)測,予以上肢靜脈通路的建立。于麻醉誘導(dǎo)之前,行雙側(cè)ESPB,具體操作:患者行側(cè)臥位,局部消毒鋪巾后,將凸陣探頭(2～5 MHz)放置在手術(shù)對(duì)應(yīng)的腰椎節(jié)段,對(duì)L3或L4棘突進(jìn)行正中矢狀位掃描,將超聲探頭向患側(cè)移動(dòng)約3～5 cm到達(dá)L3或L4橫突。使用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),將穿刺針刺入橫突骨質(zhì),超聲確認(rèn)針尖處于橫突、豎脊肌之間,回抽無血后,對(duì)照組予以0.4%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)20 mL注入,對(duì)側(cè)使用同樣方法阻滯;地佐辛組予以0.1 mg/kg地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)+0.4%羅哌卡因組成的混合藥液20 mL注入。阻滯完成20 min后,通過針刺法進(jìn)行阻滯平面的評(píng)估,阻滯平面達(dá)到穿刺點(diǎn)上下至少2個(gè)節(jié)段,則認(rèn)為阻滯成功。

麻醉誘導(dǎo):靜脈予以咪達(dá)唑侖(劑量為0.05 mg/kg)、丙泊酚(劑量為1.5 mg/kg)、舒芬太尼(劑量為0.5 μg/kg),并給以順阿曲庫銨(劑量為0.25 mg/kg)。予以氣管插管,然后進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量設(shè)定為6～8 mL/kg,通氣頻率設(shè)定為12次/分,將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。麻醉維持泵注丙泊酚(劑量為6～8 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(劑量為0.1～0.4 μg·kg-1·min-1),并予以順阿曲庫銨間斷追加。術(shù)中控制血壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的20%,將腦電雙頻指數(shù)維持40～60。手術(shù)縫皮時(shí),將麻醉藥物停用。術(shù)后,患者予以自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),使用舒芬太尼(劑量為2.0 μg/kg)+托烷司瓊(劑量為10 mg)作為配方,添加生理鹽水稀釋到100 mL,參數(shù):首劑負(fù)荷量為3 mL,按壓量為2 mL/次,無背景劑量,鎖定15 min。鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h,若患者出現(xiàn)視覺模擬量表(VAS)評(píng)分>3分,則予以氟比洛芬酯40 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后2、6、12及24 h的疼痛評(píng)分,使用VAS評(píng)分法,得分范圍為0～10分,得分越高,意味著患者有著越高的疼痛程度。對(duì)術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行記錄,包括鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量,并統(tǒng)計(jì)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。分別于術(shù)前和術(shù)后24 h抽取患者肘靜脈血3 mL,4 ℃下離心(3 000 r/min),分離得到血清,進(jìn)行促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)的檢測,使用酶聯(lián)免疫吸附法,檢測試劑盒為美國貝克曼公司產(chǎn)品。記錄患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間,并于術(shù)后24 h及術(shù)后48 h,使用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR-15)[6]對(duì)患者恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,總分為150分,得分越高,意味著患者恢復(fù)質(zhì)量越好。對(duì)患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較

兩組患者一般資料(包括性別、年齡等)、術(shù)中麻醉藥物使用量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

與對(duì)照組比較,地佐辛組術(shù)后2～24 h VAS評(píng)分均下降(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

與對(duì)照組比較,地佐辛組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少(P<0.05),舒芬太尼用量降低(P<0.05),補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率下降(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前,兩組血清ACTH水平和Cor水平比較,差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,兩組ACTH水平和Cor水平均增高(P<0.05),但地佐辛組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較,地佐辛組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間提前,且術(shù)后24 h和48 h的QoR-15評(píng)分增高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

相比對(duì)照組,地佐辛組術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率更低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腰椎手術(shù)由于牽拉椎旁肌和對(duì)神經(jīng)根的激惹可造成術(shù)后疼痛明顯,影響患者術(shù)后早期活動(dòng),術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳,還可誘發(fā)慢性疼痛,使患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量下降[7]。ESPB應(yīng)用于腰椎手術(shù)中能夠?yàn)榛颊咛峁┐_切的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用,但其鎮(zhèn)痛效果仍有待優(yōu)化。本研究表明,地佐辛復(fù)合羅哌卡因行ESPB能夠提高腰椎手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

ESPB是指將局麻藥物注入至豎脊肌筋膜與橫突之間,而對(duì)脊神經(jīng)前、后支產(chǎn)生阻滯作用,其操作簡便,廣泛應(yīng)用于腰椎手術(shù)[8-9]。地佐辛是一種混合型阿片類藥物,對(duì)μ受體有拮抗作用,且對(duì)κ、δ受體有著阻滯作用,既有著良好鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)減少不良反應(yīng),是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物,在軀干神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不足時(shí)可作為補(bǔ)救藥物使用[10]。研究[11]表明,0.1 mg/kg地佐辛復(fù)合羅哌卡因行軀干神經(jīng)阻滯可提高神經(jīng)阻滯效果且安全,故本研究選取0.1 mg/kg地佐辛用于腰椎手術(shù)患者ESPB。本研究發(fā)現(xiàn),地佐辛組術(shù)后2～24 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少和舒芬太尼用量降低,補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率下降,表明地佐辛復(fù)合羅哌卡因ESPB能夠減輕腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純羅哌卡因ESPB。原因可能在于:單純羅哌卡因?qū)嵤〦SPB鎮(zhèn)痛阻滯時(shí)間較短,一般持續(xù)至術(shù)后12～24 h[12];而聯(lián)合應(yīng)用地佐辛可通過與外周κ受體結(jié)合,產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效應(yīng),使中樞痛覺敏化減弱,且能夠使鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長,減少炎癥因子的釋放,進(jìn)而對(duì)腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛產(chǎn)生緩解作用[13]。Zhang等[14]研究表明,地佐辛聯(lián)合羅哌卡因?qū)?fù)發(fā)性神經(jīng)病理性疼痛有著較好鎮(zhèn)痛作用,這也支持本研究結(jié)果。本研究顯示,地佐辛組術(shù)后24 h的血清ACTH水平和Cor水平顯著低于對(duì)照組,提示地佐辛復(fù)合羅哌卡因ESPB能夠使腰椎手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)得到減輕。原因可能為:聯(lián)合應(yīng)用地佐辛行ESPB可提供更長的神經(jīng)阻滯時(shí)間,完善術(shù)后鎮(zhèn)痛,進(jìn)而使得疼痛應(yīng)激反應(yīng)減輕[15];此外,地佐辛能夠抑制降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá),減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)[16]。Zhu等[17]研究顯示,地佐辛聯(lián)合羅哌卡因麻醉不僅能夠減輕術(shù)后疼痛,還可抑制患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的表達(dá),這與本研究結(jié)果類似。

QoR-15量表是被證實(shí)能夠用于評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的可靠工具[18]。本研究使用QoR-15量表對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果發(fā)現(xiàn),地佐辛組術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的QoR-15評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,表明地佐辛復(fù)合ESPB能夠提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。本研究還顯示,地佐辛組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間提前,術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率下降,這可能是與該模式下的ESPB提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,以及減少了阿片類藥物的使用有關(guān)。

綜上,地佐辛復(fù)合羅哌卡因ESPB可為腰椎手術(shù)患者提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,使得術(shù)后疼痛減輕,抑制應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,故地佐辛可作為局麻藥的佐劑使用。但本研究樣本量有限,不可避免存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差,故仍需大樣本量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。