亢志琴,黃靜,楊美霞

(山西白求恩醫(yī)院,1急診內(nèi)科,2急診外科,山西 太原 030000)

膿毒癥指宿主對(duì)感染的免疫反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙,是ICU常見(jiàn)的急危重癥[1-2]。腎臟是膿毒癥最易累及的靶器官,急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)是指機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎功能急速下降的臨床綜合征,是膿毒癥最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)膿毒癥患者的66%,不僅增加患者痛苦、增加治療難度,還極大程度增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前統(tǒng)計(jì)顯示,全球范圍內(nèi)每年約1300萬(wàn)人患AKI,約170萬(wàn)人死于AKI及相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重威脅人民的生命安全,早期分析患者腎功能轉(zhuǎn)歸對(duì)指導(dǎo)治療方案、改善患者預(yù)后至關(guān)重要[4]。目前臨床評(píng)估腎功能及評(píng)價(jià)預(yù)后指標(biāo)多為肌酐及尿量,但影響其的因素較多,在評(píng)價(jià)腎功能轉(zhuǎn)歸情況具有一定局限性。近年研究發(fā)現(xiàn),炎癥因子及血流動(dòng)力學(xué)改變可影響膿毒癥合并AKI患者腎功能變化[5-6],與患者腎功能轉(zhuǎn)歸方面存在一定聯(lián)系。本研究選擇膿毒癥合并AKI患者為觀察對(duì)象,旨在分析膿毒癥合并AKI患者炎癥因子、血流動(dòng)力學(xué)變化與腎功能轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年12月于山西白求恩醫(yī)院收治的膿毒癥合并AKI患者120例為觀察對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合國(guó)際關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)患者符合國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)所制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(3)臨床資料完整無(wú)流失。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)為哺乳期或妊娠期婦女;(2)合并惡性血液病;(3)1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑;(4)合并重要器官嚴(yán)重功能障礙。根據(jù)28 d腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular filtration rate,eGFR)水平分為A組(28 d eGFR≥90 mL·min-1·1.73 m-2,n=36)、B組(15 mL·min-1·1.73 m-2≤28 d eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2,n=66)、C組(28 d eGFR<15 mL·min-1·1.73 m-2,n=18)。其中A組男性20例,女性16例,年齡(71.25±5.85)歲;B組男性36例,女性30例,年齡(70.86±4.04)歲;C組男性10例,女性8例,年齡(71.07±5.23)歲。各組年齡、性別等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):采集各組受檢者入急診2 h內(nèi)的靜脈血,3 000 r/min離心10 min,于-40 ℃環(huán)境中低溫保存,避免反復(fù)凍融。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)]水平。

血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià):采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)并記錄各組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心排出量(CO),計(jì)算心臟指數(shù)(CI)值,CI=CO(L/min)/體表面積(m2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者血清炎癥指標(biāo)比較

各組患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較:A組

表1 各組患者血清炎癥指標(biāo)比較

2.2 各組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

各組患者HR水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。B組、C組患者CI水平低于A組,C組患者M(jìn)AP、CI水平低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 膿毒癥合并AKI患者炎癥因子、血流動(dòng)力學(xué)與腎功能轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示,IL-6、TNF-α、PCT、HR與膿毒癥合并AKI患者28 d eGFR水平負(fù)相關(guān)(r=-0.394、-0.463、-0.663、-0.183,P<0.05);MAP、CI與膿毒癥合并AKI患者28d eGFR水平正相關(guān)(r=0.229、0.353,P<0.05)。見(jiàn)表3及圖1。

表3 膿毒癥合并AKI患者炎癥因子、血流動(dòng)力學(xué)與腎功能轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性分析

2.4 ROC曲線分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥合并AKI患者腎功能未恢復(fù)的價(jià)值

ROC曲線顯示,IL-6、TNF-α、PCT、MAP 、CI在預(yù)測(cè)膿毒癥合并AKI患者腎功能未恢復(fù)的曲線下面積(AUC)分別為0.690、0.673、0.798、0.637、0.612,多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥合并AKI患者腎功能未恢復(fù)的AUC為0.861(P<0.05)。見(jiàn)表4及圖2。

表4 ROC曲線分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥合并AKI患者腎功能未恢復(fù)的價(jià)值

3 討論

膿毒癥是由宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的器官功能障礙,感染最常見(jiàn)的器官之一是腎臟,導(dǎo)致AKI的發(fā)生,增加了患慢性伴隨性疾病的風(fēng)險(xiǎn),此外膿毒癥AKI常見(jiàn)于危重患者,與慢性腎臟病、心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等不良結(jié)局密切相關(guān)。目前,研究[9]發(fā)現(xiàn),膿毒癥合并AKI患者死亡率比膿毒癥無(wú)AKI患者高3～5倍,早期預(yù)測(cè)膿毒癥合并AKI患者腎功能轉(zhuǎn)歸情況并給予針對(duì)性干預(yù)有助于改善患者預(yù)后。

目前臨床多選擇血清肌酐和尿量用于AKI診斷和分期。但血清肌酐和尿量的變化在實(shí)際腎損傷后發(fā)生相對(duì)較晚,因此不能提供AKI的早期或及時(shí)檢測(cè)。此外,血清肌酐和尿量受到多種因素的影響,例如脫水、膳食蛋白質(zhì)攝入、肌肉質(zhì)量、利尿劑等,因此在預(yù)測(cè)腎功能轉(zhuǎn)歸情況存在一定滯后性[10-11]。PCT是由116個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白質(zhì),是由甲狀腺C細(xì)胞生成的降鈣素的前體蛋白,臨床多選擇PCT作為反應(yīng)細(xì)菌感染的敏感指標(biāo),反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的活躍程度,膿毒癥感染后,PCT水平急速升高,且PCT水平越高說(shuō)明膿毒癥病情越嚴(yán)重,對(duì)腎功能損傷情況越顯著,因此可能影響腎功能轉(zhuǎn)歸[12-13]。IL-6作為一種前炎性細(xì)胞因子,可參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)過(guò)程,當(dāng)膿毒癥導(dǎo)致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)時(shí),IL-6水平升高參與以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活為主的早期炎癥反應(yīng),導(dǎo)致腎功能損傷,影響腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸[14]。TNF-α是腎臟損傷因素之一,可通過(guò)炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)致腎功能損傷,而腎功能損傷可出現(xiàn)機(jī)體液體潴留、機(jī)械張力增加情況,加重炎癥反應(yīng),形成惡性循環(huán),因此TNF-α的高表達(dá)對(duì)腎功能轉(zhuǎn)歸造成不利影響。本研究中,B組、C組患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平高于A組,C組患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平高于B組。說(shuō)明膿毒癥合并AKI患者血清IL-6、TNF-α、PCT水平變化與腎功能轉(zhuǎn)歸情況存在一定聯(lián)系,與王佳等[15]研究結(jié)果類似,該研究發(fā)現(xiàn),血清NGAL、PCT水平的升高與膿毒癥合并AKI患者腎功能轉(zhuǎn)歸不良有關(guān),早期監(jiān)測(cè)其水平變化有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況。

膿毒癥發(fā)生后,機(jī)體可出現(xiàn)不同程度的外周血管收縮舒張功能異常情況,導(dǎo)致機(jī)體血流分布異常,從而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變。CI反應(yīng)機(jī)體心功能變化,CI水平越高說(shuō)明機(jī)體處于高循環(huán)狀態(tài),不僅增加心臟負(fù)擔(dān),誘導(dǎo)心力衰竭等心臟病,還可能增加因心源性休克、急性心力衰竭導(dǎo)致的AKI,加重膿毒癥病情[16-17]。MAP水平變化可反映機(jī)體血液循環(huán)及供應(yīng)狀態(tài),是評(píng)價(jià)人體狀態(tài)的指標(biāo)之一,MAP水平較低,機(jī)體腎臟的血液供應(yīng)越低,腎臟組織缺血缺氧情況越嚴(yán)重,對(duì)腎功能轉(zhuǎn)歸造成不利影響[18-19]。本研究中,B組、C組患者CI水平高于A組,C組患者M(jìn)AP、CI水平高于B組。說(shuō)明膿毒癥合并AKI患者血流動(dòng)力學(xué)改變與腎功能轉(zhuǎn)歸存在一定聯(lián)系,另外Pearson相關(guān)性分析顯示,IL-6、TNF-α、PCT與膿毒癥合并AKI患者28d eGFR水平負(fù)相關(guān);MAP、CI與膿毒癥合并AKI患者28d eGFR水平正相關(guān)。ROC曲線顯示,IL-6、TNF-α、PCT、MAP、CI、多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷在預(yù)測(cè)膿毒癥合并AKI患者腎功能未恢復(fù)的AUC分別為0.690、0.673、0.798、0.637、0.612、0.861。說(shuō)明膿毒癥合并AKI患者炎癥因子及血流動(dòng)力學(xué)變化與腎功能轉(zhuǎn)歸存在密切聯(lián)系,早期監(jiān)測(cè)其水平變化有助于預(yù)測(cè)腎功能未恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn),多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷效果更佳,有助于醫(yī)師早期預(yù)測(cè)膿毒癥合并AKI患者預(yù)后情況,對(duì)指導(dǎo)治療方案、改善患者預(yù)后情況具有重要意義。

綜上,IL-6、TNF-α、PCT、MAP、CI與膿毒癥合并AKI患者腎功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān),早期監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)膿毒癥合并AKI患者預(yù)后情況,監(jiān)測(cè)其水平變化可提高臨床預(yù)測(cè)預(yù)后的準(zhǔn)確性,對(duì)臨床實(shí)踐具有一定指導(dǎo)意義,可幫助指導(dǎo)治療方案幫助提高治療效果,降低住院費(fèi)用及病死率。