戴雅姣，何 帥

(新疆農(nóng)業(yè)大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830052)

0 引言

2020 年，國(guó)家衛(wèi)健委在《關(guān)于在全國(guó)范圍內(nèi)持續(xù)開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》中提出要著力推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展，推動(dòng)公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，管理模式從粗放型轉(zhuǎn)向精細(xì)型。隨著“新醫(yī)改”的逐步推進(jìn)取消了公立醫(yī)院的藥品加成，同時(shí)醫(yī)療市場(chǎng)的蓬勃發(fā)展使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)出持續(xù)增加趨勢(shì)，人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇也更加多樣。在這種背景下，需要公立醫(yī)院有準(zhǔn)確、完善、可執(zhí)行的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系來(lái)完善醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程以及管理流程，以提升醫(yī)院的總體質(zhì)量水平，促進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的提質(zhì)增效。

1 公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合在績(jī)效評(píng)價(jià)中的必要性

1.1 掌握醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況

通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)可以解決醫(yī)院的內(nèi)部管理問(wèn)題，促進(jìn)資源的優(yōu)化配置。在日常工作中，醫(yī)院本身的專(zhuān)業(yè)性各個(gè)科室之間是互相獨(dú)立的，在績(jī)效評(píng)價(jià)大多數(shù)科室之間與財(cái)務(wù)人員的溝通并不充分，聯(lián)動(dòng)性不足，導(dǎo)致所設(shè)計(jì)出的績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)體系不符合各個(gè)科室的實(shí)際情況。通過(guò)業(yè)財(cái)融合使得財(cái)務(wù)人員更加深入地了解醫(yī)院的業(yè)務(wù)情況[1]。財(cái)務(wù)人員從原來(lái)的事后監(jiān)督轉(zhuǎn)向事前的預(yù)測(cè)以及在事中的控制，在一定程度上促進(jìn)科室與財(cái)務(wù)人員的溝通以及信息共享。以醫(yī)院資源有限為前提，通過(guò)業(yè)財(cái)融合使得財(cái)務(wù)人員全面掌握醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況，在對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員在工作中的實(shí)際問(wèn)題有了全面的認(rèn)識(shí)。從而使得財(cái)務(wù)人員可以制訂出符合醫(yī)院實(shí)際情況的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的高效利用，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展。

1.2 充分實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)

在傳統(tǒng)的意義中，會(huì)計(jì)依據(jù)醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)來(lái)進(jìn)行會(huì)計(jì)報(bào)表的處理，并根據(jù)報(bào)表來(lái)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理中所存在的問(wèn)題，屬于事后監(jiān)督的范疇。但在業(yè)財(cái)融合的視角下，要求財(cái)務(wù)人員深入醫(yī)院一線，對(duì)醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中實(shí)行全過(guò)程的監(jiān)督與評(píng)價(jià)。不僅是局限在財(cái)務(wù)本身的業(yè)務(wù)活動(dòng)，拓寬了績(jī)效評(píng)價(jià)的管理范圍，更好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院實(shí)行績(jī)效評(píng)價(jià)的作用[2]。將醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)放在了事前監(jiān)督的位置，充分發(fā)揮出會(huì)計(jì)的戰(zhàn)略支撐作用。在傳統(tǒng)模式下的績(jī)效評(píng)價(jià)，往往集中在財(cái)務(wù)部門(mén)的財(cái)務(wù)管理中。但是在業(yè)財(cái)融合下的績(jī)效評(píng)價(jià)，可以與醫(yī)院的長(zhǎng)期規(guī)劃結(jié)合，在設(shè)計(jì)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)將醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)落實(shí)到各個(gè)科室，追根溯源，了解績(jī)效評(píng)價(jià)不達(dá)標(biāo)的原因，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)真正的意義。

2 基于業(yè)財(cái)融合下公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題

2.1 各部門(mén)之間溝通不充分

目前，我國(guó)公立醫(yī)院的各個(gè)組織結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出高度的專(zhuān)業(yè)化、分工細(xì)化并且部門(mén)之間邊界較為明確。公立醫(yī)院的業(yè)財(cái)融合應(yīng)該是業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的有機(jī)融合，是財(cái)務(wù)人員在掌握財(cái)務(wù)目標(biāo)的情況下，對(duì)醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行深入的了解。但由于醫(yī)院各個(gè)部門(mén)之間呈現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)化特點(diǎn)且各個(gè)部門(mén)之間都有明確的管理范圍，對(duì)于大多數(shù)部門(mén)而言都是從本部門(mén)的利益出發(fā)，并沒(méi)有從醫(yī)院整體的角度出發(fā)，考慮到醫(yī)院整體的發(fā)展與利益。由于公立醫(yī)院部門(mén)的特點(diǎn)，在一定程度上阻礙了各個(gè)部門(mén)之間的合作與交流，使得部門(mén)之間的協(xié)同性變差。對(duì)于財(cái)務(wù)人員而言，以往的工作模式是基本的記賬，可能會(huì)產(chǎn)生固有的思維模式，并沒(méi)有深入一線與醫(yī)務(wù)人員以及其他相關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通了解。在績(jī)效考評(píng)指標(biāo)制訂時(shí)，財(cái)務(wù)部門(mén)與醫(yī)務(wù)人員以及其他相關(guān)部門(mén)之間缺少溝通，使得績(jī)效考評(píng)制度并不符合實(shí)際業(yè)務(wù)中的情況。作為業(yè)務(wù)科室和工作人員也并沒(méi)有參與到績(jī)效體系的構(gòu)建中，僅是單純地執(zhí)行，使得業(yè)務(wù)科室以對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)制度的滿意度較低，得不到的認(rèn)可。從而使得績(jī)效評(píng)價(jià)流于表面，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)科室的促進(jìn)以及促進(jìn)醫(yī)院提質(zhì)增效的作用并不明顯。

2.2 過(guò)于重視經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)

醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中在對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)時(shí)，往往是以工作量的完成近況來(lái)進(jìn)行考核，僅以門(mén)診人次數(shù)以及手術(shù)臺(tái)數(shù)等工作效率的指標(biāo)來(lái)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，僅僅是數(shù)量的上升而忽略了工作質(zhì)量。同時(shí)在對(duì)科室以及醫(yī)院整體進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，側(cè)重于資產(chǎn)負(fù)債率、醫(yī)療盈余率等經(jīng)濟(jì)效益類(lèi)指標(biāo)。公立醫(yī)院在建設(shè)初期是非營(yíng)利的公益性機(jī)構(gòu)，其目的是保證公民日常的健康、為患者提供優(yōu)質(zhì)的安全保障、實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)，所以公立醫(yī)院天生具有公益性。隨著新醫(yī)改的逐步推行，改變了公立醫(yī)院原有的收入模式。國(guó)家取消了藥品加成，同時(shí)也減少了對(duì)公立醫(yī)院的行政撥款，這就在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院收入的減少。醫(yī)院為了自身的經(jīng)營(yíng)所需往往注重經(jīng)濟(jì)效益的指標(biāo)。雖說(shuō)增加經(jīng)濟(jì)效益的指標(biāo)本無(wú)可厚非，但公立醫(yī)院本身并不是以盈利為目的，更多的是滿足其社會(huì)責(zé)任，如果過(guò)于注重自身的經(jīng)濟(jì)效益，會(huì)使醫(yī)院陷入追逐經(jīng)濟(jì)利益的怪圈，而忽略自身本應(yīng)該具有的公益性。

2.3 指標(biāo)篩選不合理

目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有統(tǒng)一的績(jī)效評(píng)價(jià)考評(píng)的指標(biāo)體系。不同的學(xué)者設(shè)計(jì)出的績(jī)效考評(píng)的指標(biāo)體系的選取和側(cè)重也是有所不同的。對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)計(jì)有部分學(xué)者采用了定性與定量結(jié)合的方法。但是絕大多數(shù)學(xué)者都是用專(zhuān)家咨詢法來(lái)確定醫(yī)院的績(jī)效指標(biāo)，并沒(méi)有結(jié)合科學(xué)方法。對(duì)于專(zhuān)家咨詢法而言，其是一種較為主觀的篩選方法，可能會(huì)影響指標(biāo)體系整體的科學(xué)性[3]?，F(xiàn)階段公立醫(yī)院的績(jī)效指標(biāo)較注重醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展以及組織結(jié)構(gòu)，鮮少關(guān)注患者的滿意度指標(biāo)。即使對(duì)患者的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，絕大部分采用了問(wèn)卷調(diào)查的方法。由于主觀性過(guò)強(qiáng)并不能科學(xué)地反映出患者在就醫(yī)時(shí)的滿意度。

2.4 缺少評(píng)價(jià)結(jié)果分析

通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)可以了解到醫(yī)院整體的業(yè)績(jī)水平以及各個(gè)部門(mén)的工作完成程度。但是當(dāng)前公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中僅僅只是注重績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果，并沒(méi)有將其評(píng)價(jià)結(jié)果充分利用[4]。既不利于對(duì)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行原因分析及改進(jìn)，也不利于公眾對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)結(jié)果的有效監(jiān)督。對(duì)于績(jī)效評(píng)價(jià)而言，結(jié)果的分析是必不可少的，如果在醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展中僅僅只是注重結(jié)果而不進(jìn)行評(píng)價(jià)結(jié)果的分析，對(duì)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)可能會(huì)失去其原本的作用。同時(shí)醫(yī)院對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果僅僅與醫(yī)院前期的績(jī)效進(jìn)行比較，并沒(méi)有與同規(guī)模、同水平的醫(yī)院進(jìn)行橫向比較。缺乏從總體來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效的目的，會(huì)使得醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)大打折扣。

2.5 缺乏總體導(dǎo)向戰(zhàn)略

近年來(lái)，我國(guó)持續(xù)深入貫徹落實(shí)關(guān)于公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)，基于此，公立醫(yī)院對(duì)自身的績(jī)效評(píng)價(jià)日益重視。政府對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)也出臺(tái)了多個(gè)工作意見(jiàn)。但由于公立醫(yī)院依據(jù)所處的地區(qū)以及公立醫(yī)院的等級(jí)劃分出了不同類(lèi)型的醫(yī)院，公立醫(yī)院體系龐大且相對(duì)復(fù)雜。對(duì)于部分醫(yī)院而言，只是根據(jù)政府制定的意見(jiàn)來(lái)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的制訂，并沒(méi)有結(jié)合醫(yī)院的整體層面以及醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展的領(lǐng)域。從而使得醫(yī)院的戰(zhàn)略導(dǎo)向性模糊，并沒(méi)有與醫(yī)院的長(zhǎng)期的戰(zhàn)略目標(biāo)發(fā)展結(jié)合。

3 基于業(yè)財(cái)融合下公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的改進(jìn)策略

3.1 加強(qiáng)部門(mén)間溝通，推進(jìn)信息化建設(shè)

由于公立醫(yī)院的各個(gè)組織結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出高度的專(zhuān)業(yè)化且分工細(xì)化，各個(gè)部門(mén)為了滿足自己的日常需求，所使用的信息系統(tǒng)的側(cè)重也是有所不同。所以醫(yī)院的信息系統(tǒng)呈現(xiàn)出“多系統(tǒng)、獨(dú)立化”的特點(diǎn)，部門(mén)之間的系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)無(wú)法連通，增加了數(shù)據(jù)處理的難度，無(wú)法為醫(yī)院的整體決策提供整合的數(shù)據(jù)。業(yè)財(cái)融合下要求公立醫(yī)院需要建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)一體化的信息化系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)部門(mén)之間的數(shù)據(jù)共享。醫(yī)院可以引入HRP 以便于整合醫(yī)院的信息資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息互通以及信息共享，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合信息一體化的要求。通過(guò)引入HRP 可以有效整合醫(yī)院以往的HIS 信息系統(tǒng)，以便于發(fā)揮出醫(yī)院資源的最大效能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的可視化，進(jìn)一步促進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)性。雖然醫(yī)院整體呈現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)化的特點(diǎn)，但是在業(yè)財(cái)融合背景下需要財(cái)務(wù)人員熟悉醫(yī)院日常業(yè)務(wù)流程中的各個(gè)流程，這就需要財(cái)務(wù)人員加強(qiáng)與其他部門(mén)之間的溝通交流。醫(yī)院可以建立各個(gè)部門(mén)之間溝通交流的平臺(tái)，促進(jìn)各個(gè)部門(mén)之間的雙向交流。同時(shí)也可以通過(guò)將財(cái)務(wù)人員外派的方式使得財(cái)務(wù)人員可以深入醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)中，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的態(tài)度以及需求，讓醫(yī)務(wù)人員以及其他相關(guān)部門(mén)參與績(jī)效評(píng)價(jià)的制訂，有利于財(cái)務(wù)科室在進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的時(shí)候更加貼合于醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理。

3.2 指標(biāo)應(yīng)該體現(xiàn)公益性

公立醫(yī)院本身就是以公益性為主的，所以在建立績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)應(yīng)將維持自身長(zhǎng)期發(fā)展的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)與符合公立醫(yī)院特征的公益性指標(biāo)結(jié)合。在對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)增加低風(fēng)險(xiǎn)病組死亡率、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率等體現(xiàn)工作質(zhì)量的指標(biāo)，避免部分醫(yī)護(hù)人員為了獲得更多的績(jī)效工資，只注重手術(shù)數(shù)量而忽略手術(shù)質(zhì)量的問(wèn)題。增加患者的滿意度、患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度等公益性的指標(biāo)，突出醫(yī)院自身的公益性。構(gòu)建以公益性指標(biāo)為核心，經(jīng)濟(jì)效益為輔的績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。以此減少公立醫(yī)院的逐利行為，充分發(fā)揮出公立醫(yī)院公益性的特點(diǎn)。以國(guó)家醫(yī)改為大背景并結(jié)合患者、醫(yī)務(wù)工作者等相關(guān)人員的意見(jiàn)為基礎(chǔ)，將醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益結(jié)合，構(gòu)建出符合醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.3 運(yùn)用科學(xué)方法篩選績(jī)效指標(biāo)

對(duì)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)不僅是經(jīng)濟(jì)效益的指標(biāo)還包括醫(yī)療質(zhì)量、滿意度、持續(xù)發(fā)展等多因素的專(zhuān)業(yè)性指標(biāo)，同時(shí)還包括無(wú)法量化的具有客觀性的指標(biāo)。所以對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效指標(biāo)如果采用專(zhuān)業(yè)的數(shù)學(xué)模型來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)可能會(huì)存在一定局限性，導(dǎo)致所計(jì)算的結(jié)果與實(shí)際情況不符，因而采用模糊數(shù)學(xué)的方法對(duì)醫(yī)院的績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)較為適當(dāng)。對(duì)模糊數(shù)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行篩選時(shí)可以運(yùn)用主客觀結(jié)合的辦法。主觀指標(biāo)可以選擇一部分醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)家依據(jù)其專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平進(jìn)行訪談或者問(wèn)卷調(diào)查；客觀指標(biāo)，可以根據(jù)醫(yī)院的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)來(lái)選擇對(duì)醫(yī)院更加重要的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)各方的意見(jiàn)確定初步的績(jī)效指標(biāo)。再根據(jù)初步建立的指標(biāo)進(jìn)行專(zhuān)家咨詢并結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況對(duì)所選擇的指標(biāo)進(jìn)行修改和完善。采用AHP 法對(duì)先前專(zhuān)家確定的績(jī)效指標(biāo)計(jì)算權(quán)重系數(shù)并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行一致性的檢驗(yàn)，通過(guò)各層指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算體系總排序權(quán)重，也就是組合權(quán)重。在對(duì)患者進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)時(shí)，可以從門(mén)診就診次數(shù)等客觀性的指標(biāo)來(lái)科學(xué)地反映出患者在就醫(yī)時(shí)的滿意度。

3.4 完善績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果分析

績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果可以了解醫(yī)院項(xiàng)目的實(shí)際運(yùn)行情況，所以對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的分析是十分重要的。醫(yī)院可以通過(guò)進(jìn)一步深化信息系統(tǒng)在績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用來(lái)完善績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的分析。運(yùn)用信息系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行績(jī)效的數(shù)據(jù)分析可以客觀地分析績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果。將績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果在信息系統(tǒng)中填報(bào)，利用信息系統(tǒng)的處理功能來(lái)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行橫向以及縱向分析。橫向分析醫(yī)院近幾年的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，指出醫(yī)院在長(zhǎng)期發(fā)展中重點(diǎn)存在的問(wèn)題；縱向分析將醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)該與同類(lèi)型、同水平的醫(yī)院進(jìn)行相互比較，以便于了解自身存在的差距[5]。同時(shí)應(yīng)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)沒(méi)有完成預(yù)先制訂的績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行原因分析，并建立起行之有效的獎(jiǎng)懲制度，可以將績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果與個(gè)人的績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，以促進(jìn)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的重視程度。對(duì)于政府部門(mén)而言，應(yīng)該將醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果在有關(guān)網(wǎng)站上予以公布，將醫(yī)院的目標(biāo)值與醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，指出其中存在的差距，促進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)的有效提升。

3.5 找準(zhǔn)自身定位

我國(guó)公立醫(yī)院的宗旨是為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)，所以在醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展中必須考慮醫(yī)院的公益性指標(biāo)。新醫(yī)改的推行，作為醫(yī)院賴以生存的經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)也是必不可少的。所以公立醫(yī)院在注重自身公益性指標(biāo)的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注自身的經(jīng)濟(jì)效益型指標(biāo)。公立醫(yī)院在制訂績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)應(yīng)遵循以公益性為主、經(jīng)濟(jì)效益型為輔的發(fā)展道路。同時(shí)在確定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，以國(guó)家發(fā)布的政策文件為依據(jù)，結(jié)合自身的實(shí)際情況以及未來(lái)重點(diǎn)發(fā)展的領(lǐng)域，以提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及滿足人民群眾日常的就醫(yī)需求。