蔡 輝,顧 偉

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

在致災機理中,災害的發(fā)生是致災因子和脆弱性共同作用的結果,現代科學技術難以完全掌控致災因子,降低脆弱性成為減輕災害影響和降低損失程度最為直接和有效的方法[1]。我國《三級綜合醫(yī)院評審細則(2011年版)》中首次提出:“醫(yī)院應開展災害脆弱性分析,通過風險的識別、評估和分類排序,進一步明確醫(yī)院所面對的災害風險事件并制定相應的應急預案”[2]。醫(yī)院災害脆弱性分析(Hospital Hazard Vulnerability Analysis,HHVA)是醫(yī)院質量持續(xù)改進和應急管理的重要工具?？v觀國內外現有HHVA的研究成果,其研究內容主要圍繞HHVA的相關概念及其實證評價而展開。本文主要圍繞國內外2001-2022年HHVA的相關研究進行系統綜述,以期進一步完善醫(yī)院災害脆弱性分析研究,進而為醫(yī)院識別、防控和應對風險提供理論支撐和方法借鑒。

1 HHVA相關概念

1.1 災害脆弱性

脆弱性屬于社會學范疇,源自對自然災害的研究,現已被廣泛應用于眾多領域[3]。由于研究的對象、方法以及研究領域的差異,災害脆弱性的概念也大相徑庭。近年來學者們趨于認為災害脆弱性是一個相對、動態(tài)的概念集合,需要從多維度闡述其概念內涵。脆弱性和易損性是承災體所具有的2個特性,易損性源于脆弱性,承災體的脆弱程度決定著易損程度[4]。兩者的概念較易混淆,其區(qū)別主要分為2點:①易損性側重于對個體的脆弱性研究,脆弱性則面向個體和系統的脆弱性研究;②易損性側重于個體物理結構特性方面的研究,而脆弱性還需考慮承載力、恢復力和應對能力等社會經濟要素[5]。石勇[6]等人將脆弱性與危險性、風險以及恢復力等易產生混淆的概念進行辨析,認為災害脆弱性的基本構成應包括敏感性、應對能力和恢復力。

在災害學研究領域,當國外地理學研究的關注點由致災因子的類型、強度和發(fā)生頻率轉向人類社會經濟活動對災情的影響時,災害脆弱性被定義為損失的可能性[7]。災害系統的脆弱性與損失的可能性相關,主要表現為兩方面:一方面,災害系統暴露于諸多致災因子,稱之為外部性;另一方面,災害系統面對諸多致災因子是否具備應變能力,稱之為內部性。結合其內外部特性,災害脆弱性是用以描述災害系統及其組成成分受到致災因子的影響和破壞,并缺乏相應能力,是應對能力、抵抗力、恢復力以及致災力等的函數[8,9]。災害脆弱性是動態(tài)變化的,受上述自變量的影響。

1.2 醫(yī)院災害脆弱性

災害醫(yī)學是在災害條件下開展醫(yī)學救援的方式方法、組織管理與科學規(guī)律研究的一門學科[10]。醫(yī)院災害脆弱性屬于其研究內容的一部分,醫(yī)學的特殊性決定了醫(yī)院災害脆弱性與社會、經濟以及自然災害等的脆弱性截然不同[11]。較具代表性的觀點是辛衍濤[12]將醫(yī)院災害脆弱性概括為醫(yī)院受到災害影響的可能性及其對災害的承受能力,其內涵可概括為5個方面:①描述災害發(fā)生的可能性;②災害影響是直接或間接的;③外在表現形式為醫(yī)療環(huán)境遭到嚴重破壞,醫(yī)療工作受到嚴重干擾,醫(yī)療需求出現急劇增加;④與災害嚴重程度成正比,與醫(yī)院抗災能力成反比;⑤脆弱性的構成涉及多種因素,對其認識會受到主客觀條件的制約。值得一提的是,辛衍濤[13]還提出醫(yī)院災害脆弱性的相對概念,即應急彈性,是在災害發(fā)生之后醫(yī)院保持醫(yī)療服務的連續(xù)性,滿足醫(yī)療應急需求,并迅速恢復至提供常態(tài)化醫(yī)療服務的能力。醫(yī)院對災害的脆弱程度取決于彈性大小,彈性越大脆弱性就越小。綜上所述,筆者認為醫(yī)院災害脆弱性指的是醫(yī)院整體或其組成成分(如藥房、手術室等單元)暴露于災害事件中,在其擾動下所遭受傷害的可能性、嚴重性以及醫(yī)院的承受力和恢復力。

1.3 醫(yī)院災害脆弱性分析

災害脆弱性分析(Hazard Vulnerability Analysis,HVA)作為緊密聯系災害和風險的重要橋梁,其主要目的是分析經濟、社會、自然環(huán)境等多系統的相互耦合作用及其對災害的承受力、抑制機制和響應能力[14],常用于分析自然災害、城市或地區(qū)集聚的人口、建筑、設施,如:醫(yī)院、學校等的災害脆弱性分析[15]。目前官方對于HHVA尚無明確定義。美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會(JCAHO)認為HHVA是在醫(yī)院處于潛在的緊急情況下,可能會對醫(yī)院整體運行和服務需求產生直接和間接的影響,進而運用HVA工具來識別和降低風險的管理過程[16]。辛衍濤[17]則將HHVA定義為采用系統的方法對可能影響醫(yī)院功能正常發(fā)揮和干擾醫(yī)療服務連續(xù)性的各種潛在風險因素加以識別和評估,確定需應對的重點并提出對策建議的過程。姚瑤[18]等人的觀點是HHVA是查找和確定醫(yī)院整體易受侵襲的風險,考量風險暴露的程度及其抗逆力尺度和易感度,找出薄弱環(huán)節(jié)并采取相應預防和應對措施以減少和降低損失的過程。鄭雙江[19]認為HHVA是采用科學系統的方法識別醫(yī)院面臨的各種潛在危害,通過分析評估和分類排序確定醫(yī)院應對的重點對象,提出相應改進措施的過程。上述觀點趨于一致,均認為HHVA是采用系統的方法識別醫(yī)院所面臨的災害風險事件,評估災害事件風險點的大小,按照風險排序提出針對性防范化解風險的建議和措施的過程。

2 HHVA研究進展

2.1 國外研究進展

國外對于HHVA的研究起步較早,醫(yī)院運用HVA工具已趨向成熟。從研究內容來看,大多數是評估醫(yī)院風險事件的發(fā)生概率、危害等級以及應急準備等。2001年,美國醫(yī)療保健工程學會(ASHE)首次提供了HVA的標準方法以便實施HHVA[20];同年9月,JCAHO開始鼓勵其部分醫(yī)院開展HHVA;同年年末該委員會提出將Kaiser模型作為HVA的工具,此后有關HHVA的研究得到進一步的發(fā)展[21]。

2009年,Schwartz、Henry[22]總結歸納了HHVA的實施步驟,詳盡闡述了災害風險事件發(fā)生的可能性、嚴重性以及風險等級評分標準,并針對颶風、暴雪、地震等51項醫(yī)院可能發(fā)生的危險進行風險等級評估。2011年,Paul Campbell[23]等利用2年時間對8家急癥護理和精神健康醫(yī)院開展HVA,結果發(fā)現不同醫(yī)院對于災害風險的識別、HHVA框架構建所需時長、HHVA的側重點等方面的認識各不相同,不同醫(yī)院針對HHVA的結果所采取的應急預案亦存在差異。HHVA沒有統一的標準,故HHVA的結果不能得到其他醫(yī)院的借鑒和使用。2014年,Saleh Fares[24]等運用Kaiser模型對阿布扎比12家公立醫(yī)院開展HHVA,并將醫(yī)院分為3個等級以便不同醫(yī)院之間進行比較,研究結果發(fā)現8家醫(yī)院的技術類災害事件處于高風險狀態(tài),3家醫(yī)院的人為災害事件處于高風險狀態(tài),而自然災害事件對所有醫(yī)院的潛在影響較小。美國俄勒岡州的衛(wèi)生部門列出43種可能發(fā)生的自然災害事件和人為威脅事件開展HVA,篩選出風險評估分值排名前三的風險事件即火災、暴風雨、洪水,制定出針對性的預防措施[20]。Mayega RW[25]等在非洲烏干達地區(qū)開展HHVA,并按危害程度對災害事件進行排序,借助HHVA的結果以確定災害管理規(guī)劃。

2.2 國內研究進展

醫(yī)院災害脆弱性系統分析評價包括事前評估與事后評價[26]?？v觀國內現有HHVA的相關文獻,以事前評估為主,實務界常運用傳統型或改良型的Kaiser模型,抑或是矩陣分析、熵權二維云、RS-BP神經網絡等方法進行分析評價。其中Kaiser模型、層次分析法等方法也被廣泛用于醫(yī)院應急管理的實證研究。此外,還有少數學者將HVA作為管理工具開展醫(yī)院藥事管理、后勤管理、護理質量安全等方面的研究。

2.2.1 基于Kaiser模型的HHVA

美國凱撒醫(yī)療集團開發(fā)的Kaiser模型是一種系統化的方法識別風險危害性,由關鍵知情人就風險事件發(fā)生的可能性和嚴重性進行評價,最終將風險值量化的一種災害脆弱性分析評價的工具。醫(yī)院可結合自身所在的自然、地理、環(huán)境等區(qū)域特點以及面對災害風險事件的實際情況,對每類風險進行分析排序、科學謀劃,促進減災、救災和災后恢復。該評估方法便捷可行,評估結果公正客觀,具有普適性,適合國內醫(yī)院使用[27]。

1)傳統型Kaiser模型HHVA

傳統型Kaiser模型分別先從自然災害、技術類事故、危險品傷害、人員類傷害4個維度遴選出風險事件,再對風險事件發(fā)生的可能性、嚴重性展開評價,其中嚴重性方面又包含6個細分項,即運營影響、資產影響、人員影響、準備工作、內部相應、外部相應。李佳[28]等人采用Kaiser模型對某三甲綜合醫(yī)院開展HHVA,得出災害相關風險值排在前5位的災害事件分別是暴力性醫(yī)療糾紛、流行病暴發(fā)、信息系統故障、醫(yī)療感染暴發(fā)、電力事故,進而明確了醫(yī)院需重點應對的突發(fā)災害事件。多琦[29]等使用專家問卷法建立HHVA指標體系,采用Kaiser模型對4類27種災害分別計算風險值并進行排序,結果顯示醫(yī)院面臨的前3位災害事件依次是:信息系統故障、醫(yī)療糾紛事故、臺風。王潔[30]、高怡菲[31]等通過Kaiser模型的風險評估矩陣,識別三級婦產?？漆t(yī)院的潛在風險,評估災害風險值大小并進行排序,得出共同排名前兩位的風險事件是暴力性醫(yī)患糾紛和信息系統故障。

2)改良型Kaiser模型HHVA

醫(yī)院根據自身實際情況對傳統Kaiser模型的評價維度進行適當調整,形成符合各自醫(yī)院的改良型Kaiser評價模型。徐志偉[21]采用德爾菲法和小組討論法獲得改良型Kaiser模型,分別從自然類、技術類、人員類和其他類災害事件4個維度共計52項指標進行脆弱性分析,根據潛在風險因素的相對危險度明確醫(yī)院應急管理工作的重點和方向,改良版Kaiser的克朗巴赫信度和結構效度水平較高。關爭梅[32]等在原有Kaiser模型評價維度的基礎上,通過查閱文獻和現場調研,制定出適用于研究醫(yī)院的改良版Kaiser模型,對改進前后高風險事件RISK值進行比較,各高風險事件RISK值明顯下降,差異均有統計學意義。楊可心[33]等通過應用改良型Kaiser模型風險評估矩陣進行突發(fā)事件預警和評分,找出醫(yī)院所面臨的災害風險,并以量化數據的形式進行表述。

2.2.2 基于層次分析法的HHVA

層次分析法最初由美國運籌學家薩蒂提出,是對復雜系統進行分解,將多目標、多決策問題轉化為多層次單目標問題,在此基礎之上進行定性和定量分析層次權重的方法。何思忠[34]等從自然、社會、技術、管理4個維度對中部地區(qū)三甲醫(yī)院開展脆弱性評估,選取了17個脆弱性評價因子,并根據層次分析法定量計算出因子的脆弱度。劉熒[35]等以武漢市某大型三甲醫(yī)院為例,采用層次分析法對該院2017年災害脆弱性狀況進行評估,技術災害類、人員傷害類、自然災害類、危險品類的脆弱性依次降低,該結果與災害脆弱性控制小組評估結論一致,說明層次分析法在HHVA中的運用是有效的。

2.2.3 基于熵權二維云的HHVA

云模型是中國工程院院士李德毅于1995年提出的一種處理定性概念與定量描述的不確定轉換模型,被應用到數據挖掘、決策分析、智能控制、圖像處理等領域[36]。黃艷華[37]等克服醫(yī)院風險事件評估中的主觀性與單一性,運用熵權二維云綜合評估法,從概率和后果2個維度構建二維風險云評估模型,建立自然風險、技術風險、人員傷害三維評價指標體系,細化為19個具體的評價指標,采用熵權法計算指標權重,以相似度概念評估脆弱性,直觀評估和結果產出具有較強的新穎性。研究發(fā)現,信息系統故障、電梯故障、患者院內傷害及重大醫(yī)患糾紛事件發(fā)生概率較大,后果較為嚴重,需進行針對性管控。

3 HHVA研究述評

本研究對知網、萬方、維普、Springer Link、Science Direct等中英文數據庫2001-2022年關于HHVA研究的相關文獻進行檢索和分析,學界主要圍繞醫(yī)院災害脆弱性的概念內涵及其評價方法等內容開展了廣泛深入的研究,取得了一定成果。研究內容大致可分為兩類:一類是從理論層面論述醫(yī)院災害脆弱性的相關概念、影響因素及其評價方法;另一類則是運用Kaiser模型等工具或矩陣分析等數學方法對醫(yī)院災害脆弱性進行實證分析評價,再將其研究結果應用于醫(yī)院應急管理。筆者在對其中52篇實證分析的文獻所涉及的醫(yī)院災害事件風險的排序進行統計分析,發(fā)現85%的醫(yī)院排名前三的風險事件分別是醫(yī)療糾紛、信息系統故障、自然災害,提示不同醫(yī)院所面臨的高風險事件具有一致性,進而所采取的應急預案值得相互借鑒與推廣。然而,筆者認為我國醫(yī)院災害脆弱性分析研究尚存在以下幾方面不足:

3.1 災害識別范圍不全面

災害識別是實施HHVA的首要步驟,其識別的全面性和準確性將影響HHVA結果的精確性[38]?，F有HHVA是基于院內專家的經驗以及結合醫(yī)院自身的特點遴選出院內災害風險事件,這就造成了災害的識別不夠客觀、全面。醫(yī)院除了承擔院內治病救人的工作,在重特大災害發(fā)生時,還肩負著院外緊急醫(yī)學救援等相應社會職能。在災害發(fā)生后,醫(yī)院需滿足院外的醫(yī)療應急需求,勢必會對院內醫(yī)療服務的連續(xù)性造成影響。因此,在災害風險識別時還應關注到院外的災害風險事件,需要院外多學科、多領域的應急專家參與其中,如公安、消防、地質、氣象等部門。

3.2 評估方法和視角單一

HHVA仍處于探索階段,尚未形成統一的量化評估模式?，F階段HHVA大多依賴于專家的主觀評分,數據的準確性有待商榷。目前國內多采用Kaiser模型構建醫(yī)院災害脆弱性評價指標體系,評估方法較為單一。然而Kaiser模型更偏向對醫(yī)院災害風險事件的整體評估,而對不同等級和類型的醫(yī)院沒有提出針對性的評估辦法和意見,使得篩選的風險事件不切自身實際,部分高危的潛在災害風險事件被低估,被某些醫(yī)院列為高危因素的災害風險事件在自身醫(yī)院其嚴重程度或造成的影響可能會低很多[21]。此外,大多數研究僅從事前評估,鮮有事后評價,評估視角相對單一。

3.3 指標體系評價局限性

HHVA指標體系評價法是先依據院內專家的經驗遴選出醫(yī)院可能面臨的災害風險事件,再運用Kaiser模型等工具構建指標體系,最后利用統計學或數學方法進行權重賦值,測算出災害事件相對風險值。由于醫(yī)院災害脆弱性存在諸多影響因素,故指標體系評價法主要有2個方面問題:第一,受院內專家個人經驗所限,在選取評價指標時可能會出現指標信息重疊或指標體系覆蓋面不全的情況;亦有學者為追求指標體系的完整性提倡盡可能多的選擇指標,嚴重干擾了醫(yī)院災害風險事件主要影響因素的識別。第二,權重賦值的方法過于主觀或者偏離評價總目標,通常缺乏各指標對總目標貢獻度大小和方向的結構性評價。這兩大缺陷降低了醫(yī)院災害脆弱性分析評價的公信度,進而導致評估結果之間的可比性較差。

4 HHVA研究展望

HHVA量化的最常用方法就是建立一套評價指標體系,通過測量醫(yī)院災害脆弱性的關鍵影響因素,合成一種代理指數來表達其脆弱性[6]。近年來,國內外學者對醫(yī)院災害脆弱性的影響因素進行識別分析,豐富了醫(yī)院災害脆弱性分析評價的維度,主流觀點是將醫(yī)院災害脆弱性分為結構、非結構和管理的脆弱性三類[39]。根據脆弱性分類構成的研究,結合醫(yī)院現有的應急預案和對災難的管理模式,劉鐵民[40]建議從脆弱性來源角度將脆弱性分為自然、技術、社會和管理4類。關于HHVA的評估方式,尹毅霞[41]、呂傳柱[42]認為脆弱性是一個多維度的概念,至少包括人類學維度和社會學維度,應同時包含社會脆弱性與物理化學脆弱性。

脆弱性分析維度作為構建脆弱性分析框架的基本要素,今后在開展HHVA時,首先,應進一步拓寬和細化HHVA分析維度,以期能夠全方位、多角度、分層次地去識別醫(yī)院所面臨的各類風險事件,再運用HHVA的結果指導醫(yī)院應急管理持續(xù)質量改進工作,不斷提升醫(yī)院應急管理能力,切實保障醫(yī)院的安全性。其次,應建立起醫(yī)院災害脆弱性分析評價的典型指標,同時開展指標體系的結構性評價研究,確保指標體系構建的科學性、合理性、適用性;再次,還需引入除Kaiser模型以外的模型進行對比分析,如對抗交叉評價模型、脆弱性曲線模型等,進而提高HHVA評價結果的公信度和可比性。最后,還可運用在災害學研究領域相對成熟的DEA模型對醫(yī)院災害脆弱性進行事后評價,為醫(yī)院災害脆弱性分析與評價提供新的思路和方法。