徐亞威 許浩杰 孟圓 楊海波

盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)快速發(fā)展，鈣化病變依然是冠狀動(dòng)脈介入治療的一個(gè)難點(diǎn)，鈣化病變的存在增加支架或球囊的輸送難度，導(dǎo)致支架藥物涂層的損傷，引起支架膨脹不全，手術(shù)失敗等［1］。鈣化小結(jié)是鈣化病變中的一個(gè)特殊類型，普通的球囊高壓擴(kuò)張會(huì)增加鈣化小結(jié)對(duì)側(cè)血管穿孔破裂的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)沖擊波球囊導(dǎo)管成形術(shù)或稱血管內(nèi)碎石術(shù)（intravascular lithotripsy，IVL）是一項(xiàng)用于血管鈣化的新技術(shù)，通過(guò)對(duì)Disrupt CADⅠ和Disrupt CAD Ⅱ研究的亞組分析顯示，IVL對(duì)于向心型鈣化或偏心型鈣化均有效，并且介入并發(fā)癥發(fā)生率較低［2］。同樣對(duì)Disrupt CAD Ⅰ～Ⅳ研究患者水平進(jìn)行分析，通過(guò)分析光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）圖像，顯示IVL對(duì)鈣化小結(jié)同樣有效［3］。在真實(shí)世界中，血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）的應(yīng)用較OCT更為廣泛。本研究主要為了探討使用IVUS評(píng)估IVL處理鈣化小結(jié)的安全性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心回顧性研究，納入2023年1月1日至5月31日就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的14例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈重度鈣化（指冠狀動(dòng)脈造影下，心臟在搏動(dòng)和不搏動(dòng)時(shí)在冠狀動(dòng)脈走行區(qū)均可以看到清晰高密度影）病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），且使用IVL對(duì)病變進(jìn)行預(yù)處理，在使用IVL前及支架置入后均需要有完整IVUS影像。排除標(biāo)準(zhǔn)：IVUS影像圖像不清晰患者。本研究被鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2023-KY-0747-001）。

1.2 手術(shù)操作

所有患者在PCI術(shù)前口服雙聯(lián)抗血小板藥物，阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次。PCI選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑，給予肝素按照100 U/kg。在0.014 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲到位后，首先送入IVUS超聲導(dǎo)管（OptiCrossTM，Boston Scientic，Marlborough，MA，USA）至病變遠(yuǎn)端，IVUS導(dǎo)管按照1 mm/s進(jìn)行自動(dòng)回撤，接著使用Shockwave C2冠狀動(dòng)脈IVL導(dǎo)管（Shockwave Medical Inc，SantaClara，C A，USA）。IVL導(dǎo)管球囊型號(hào)根據(jù)參考血管直徑，按照1∶1的比例。I V L 導(dǎo)管球囊膨脹至4 atm（1 atm=101.325 kPa）后，進(jìn)行10個(gè)脈沖的擴(kuò)張，將IVL導(dǎo)管壓力升至6 atm觀察球囊膨脹情況。若膨脹不良，按照上述步驟再次進(jìn)行擴(kuò)張，直至球囊膨脹良好。若IVUS導(dǎo)管或IVL導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)病變，啟動(dòng)旋磨，交換旋磨導(dǎo)絲（ROTAWireTMPoppy guidewire，Boston Scientic，Marlborough，MA，USA），根據(jù)血管直徑選擇初始旋磨頭直徑，轉(zhuǎn)速1.4×105～1.8×105r/min進(jìn)行旋磨至轉(zhuǎn)速無(wú)明顯衰減。使用微導(dǎo)管交換0.014 in導(dǎo)絲后送IVUS至病變遠(yuǎn)端進(jìn)行自動(dòng)回撤，后啟動(dòng)Shockwave C2冠狀動(dòng)脈IVL導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張。根據(jù)IVUS測(cè)量的參考血管直徑及病變長(zhǎng)度選取支架的直徑及長(zhǎng)度。在置入支架后使用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張后行IVUS檢查（圖1）。

圖1 IVL應(yīng)用實(shí)例 A.初始造影圖像；B.支架置入后圖像；C.IVL使用前IVUS圖像，在9點(diǎn)方向可見鈣化小結(jié)；D.IVL 使用后同一部位IVUS 圖像；E.支架置入后同一部位IVUS 圖像Figure 1 IVL application case

1.3 IVUS影像分析

IVUS圖像使用光盤及硬盤進(jìn)行存儲(chǔ)，使用［Image Viewer 1.6（Boston Scientic，Marlborough，MA，USA）］對(duì)IVUS圖像進(jìn)行分析。

（1）鈣化特征：①鈣化小結(jié)，表現(xiàn)為鈣化成分突出于管腔表面［4］；②鈣化角度，使用量角器從管腔中心進(jìn)行測(cè)量；③鈣化積分，分別獲取鈣化病變是否有鈣化小結(jié)，有無(wú)環(huán)狀鈣化，鈣化270°以上的病變長(zhǎng)度，鈣化角度最大處血管直徑，使用IVUS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分［5］；④使用分支、鈣化特征、心肌橋等血管標(biāo)志作為IVL前、IVL后、支架置入后的同樣血管目標(biāo)位置定位。

（2）支架置入后參數(shù)：①最小支架內(nèi)面積，指支架最小處邊界內(nèi)的面積；②支架對(duì)稱指數(shù)，支架內(nèi)最小管腔直徑與最大直徑之比；③支架膨脹系數(shù)，支架內(nèi)面積與遠(yuǎn)端參考血管面積之比。

1.4 研究終點(diǎn)

主要有效性終點(diǎn)，在病變水平分析，鈣化小結(jié)處與鈣化角度最大處的支架膨脹情況。次要有效性終點(diǎn)，在血管水平分析，比較鈣化小結(jié)組與無(wú)鈣化小結(jié)組支架置入術(shù)后最小支架內(nèi)面積。安全性終點(diǎn)，在支架置入術(shù)中有無(wú)介入并發(fā)癥，包括嚴(yán)重血管夾層、血管急性閉塞、血管穿孔、慢血流及球囊破裂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布用（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，而對(duì)于偏態(tài)分布的計(jì)量資料用［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采取秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)14例患者共15支血管進(jìn)行了分析。鈣化小結(jié)組患者有8例，無(wú)鈣化小結(jié)組患者6例（有1例患者同時(shí)使用IVL對(duì)左前降支及右冠狀動(dòng)脈病變做了處理）。在血管水平，鈣化小結(jié)的發(fā)生比例為8/15，對(duì)15支血管根據(jù)有無(wú)鈣化小結(jié)進(jìn)行分組，鈣化小結(jié)血管組有8支，無(wú)鈣化小結(jié)組血管組7支。在病變水平，對(duì)15支血管中的鈣化病變進(jìn)一步分組，病變中鈣化小結(jié)有8處（鈣化小結(jié)病變組），每支血管病變的鈣化角度最大處有15處（鈣化角度最大病變組）。

2.1 臨床基線資料

鈣化小結(jié)組高脂血癥發(fā)生比例比無(wú)鈣化小結(jié)組更高（P=0.040），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他基線資料在鈣化小結(jié)組及無(wú)鈣化小結(jié)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床基線資料Table 1 Baseline clinical data of patients

2.2 病變及操作特征和結(jié)果

兩組患者病變及造影特征，包括病變位置，IVL前有無(wú)使用旋磨，有無(wú)使用特殊球囊（切割球囊或棘突球囊）等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在無(wú)鈣化小結(jié)血管組使用IVL導(dǎo)管型號(hào)要比鈣化小結(jié)血管組直徑更大，在無(wú)鈣化小結(jié)血管組，使用的2.5 mm型號(hào)有2支，3.0 mm型號(hào)有1支，3.5 mm型號(hào)有4支，在鈣化小結(jié)血管組2.5 mm型號(hào)有2支，3.0 mm型號(hào)有6支，3.5 mm型號(hào)0支，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023，表2）。兩組均無(wú)嚴(yán)重介入并發(fā)癥發(fā)生。

表2 血管水平鈣化小結(jié)血管組與無(wú)鈣化小結(jié)血管組介入資料比較Table 2 Percutaneous coronary intervention data at the vascular level

2.3 IVUS特征

納入研究的患者在IVL使用前及支架置入后均有IVUS影像，在鈣化小結(jié)血管組，7支有IVL使用后的IVUS影像，在無(wú)鈣化小結(jié)血管組，6支有IVL使用后的IVUS影像。

（1）血管水平分析。在IVL使用前，血管的最小管腔處面積、最大鈣化角度處管腔面積、病變長(zhǎng)度在鈣化小結(jié)血管組與無(wú)鈣化小結(jié)血管組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。鈣化小結(jié)血管組IVUS鈣化積分高于無(wú)鈣化小結(jié)血管組［2.50（1.00，3.00）分比2.00（1.00，2.00）分，P=0.182］，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。支架置入后同一部位，包括最小管腔處與最大鈣化角度處面積及面積增加，最小支架內(nèi)面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 血管水平IVL 使用前及支架置入后IVUS 特征Table 3 IVUS characteristics of Pre-IVL and post-stent at the vascular level

（2）病變水平分析。在I V L 使用前鈣化小結(jié)病變組管腔面積高于鈣化角度最大病變組［3.68（3.19，5.13）mm2比2.84（2.07，3.15）mm2，P=0.026］。鈣化小結(jié)病變組與鈣化角度最大病變組支架置入后面積增加比較［（2.43±1.65）mm2比（4.57±1.75）mm2，P=0.009］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的支架對(duì)稱性［0.85（0.78，0.89）比0.84（0.72，0.89），P=0.747］、支架置入后管腔面積［（6.50±1.04）mm2比（7.54±1.49）mm2，P=0.093］、支架膨脹系數(shù)［（0.97±0.17）比（1.20±0.44），P=0.174］比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 病變水平IVUS 特征Table 4 IVUS characteristics at lesion level

3 討論

本研究使用IVUS探討IVL處理鈣化小結(jié)病變的安全性及有效性，得出以下結(jié)論：（1）在鈣化小結(jié)病變中使用IVL后的支架對(duì)稱性、支架膨脹與無(wú)鈣化小結(jié)相當(dāng)，IVL可以對(duì)鈣化小結(jié)有效地處理；（2）在鈣化小結(jié)組使用IVL并不增加介入并發(fā)癥的發(fā)生率，IVL用于處理鈣化小結(jié)病變是安全的。

Disrupt CAD Ⅰ～Ⅳ系列研究證實(shí)了IVL對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變的安全性及有效性，安全性終點(diǎn)為92.2%，有效性終點(diǎn)可以達(dá)到92.4%，無(wú)論在歐美人群或者亞洲人群中都得到了相似的結(jié)論［6-9］。通過(guò)腔內(nèi)影像學(xué)對(duì)鈣化進(jìn)一步的分型，分析IVL對(duì)于不同鈣化類型的效果。OCT有研究顯示，鈣化角度越大更易出現(xiàn)鈣化斷裂，鈣化角度＞169°為鈣化斷裂預(yù)測(cè)值［10］。而對(duì)于偏心鈣化或鈣化小結(jié)，IVL也同樣有效果［2-3］。IVUS也有類似研究，IVL對(duì)于環(huán)狀鈣化有效，可以增加血管順應(yīng)性，在IVL使用后，IVUS可以觀察到鈣化環(huán)的斷裂［11］。

鈣化小結(jié)在介入治療過(guò)程中并不少見，在所有介入治療患者中，鈣化小結(jié)發(fā)生率為3.1%，在重度鈣化病變中鈣化小結(jié)的發(fā)生率高達(dá)31.9%［12］。鈣化小結(jié)會(huì)影響器械的輸送，并且會(huì)增加血管穿孔破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)鈣化小結(jié)的常用處理方法為旋磨。旋磨可以增加手術(shù)即刻成功率，但是隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，即使通過(guò)旋磨，鈣化小結(jié)組的預(yù)后要比無(wú)鈣化小結(jié)組更差［13］。Jinnouchi等［14］通過(guò)對(duì)249例使用IVUS指導(dǎo)旋磨病變的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，鈣化小結(jié)組臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率高于無(wú)鈣化小結(jié)組。且使用旋磨處理鈣化病變，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.9%，包括旋磨頭坎頓、血管穿孔等［15］。對(duì)于鈣化小結(jié)，需要使用新的預(yù)處理措施來(lái)減少介入并發(fā)癥。本文在真實(shí)世界中分析IVL處理鈣化小結(jié)病變的安全性及有效性，鈣化小結(jié)組介入并發(fā)癥的發(fā)生率為0，IVL使用后冠狀動(dòng)脈夾層均為A型或B型夾層，無(wú)D～F型夾層，無(wú)穿孔、急性閉塞、慢血流等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，使用IVL處理鈣化小結(jié)病變是安全的。

腔內(nèi)影像學(xué)（IVUS或OCT）對(duì)于指導(dǎo)鈣化病變介入治療具有重要意義，在術(shù)前可以識(shí)別鈣化嚴(yán)重程度，如鈣化角度、鈣化厚度、鈣化小結(jié)等，可以通過(guò)評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算鈣化積分，進(jìn)而制定有針對(duì)性的預(yù)處理措施，術(shù)后可以獲取支架內(nèi)面積，支架對(duì)稱性等［16］。IVUS在識(shí)別鈣化厚度方面不如OCT，但對(duì)于鈣化病變的敏感度方面，IVUS優(yōu)于OCT。研究顯示，在鈣化病變識(shí)別方面，IVUS識(shí)別率82.7%，高于OCT的76.8%［17］。IVUS使用過(guò)程中，不需要對(duì)比劑沖洗血管管腔，減少對(duì)比劑用量，減少對(duì)比劑腎病發(fā)生的可能性。因而，相較于OCT，IVUS在鈣化病變中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

支架膨脹不全是預(yù)測(cè)支架置入后預(yù)后的重要因素［18］。在ULTIMATE研究中關(guān)于支架優(yōu)化膨脹的標(biāo)準(zhǔn)為最小支架內(nèi)面積＞5.0 m m2或支架膨脹系數(shù)＞90%［19］。本研究中IVL使用前鈣化小結(jié)病變處的管腔面積要大于鈣化角度最大處的面積，與既往研究類似。由于鈣化小結(jié)處管徑較大，這也能解釋旋磨不一定能有效處理鈣化小結(jié)的原因。鈣化小結(jié)病變處支架置入后管腔面積（6.50±1.04）mm2，支架置入后管腔面積相對(duì)于遠(yuǎn)端參考血管的比值即支架膨脹系數(shù)（0.97±0.17），支架膨脹情況良好。鈣化小結(jié)病變的面積增加（2.43±1.65）mm2，高于OCT研究中的1.8 mm2［3］。本研究中比較了病變水平支架置入后兩組支架膨脹系數(shù)以及支架對(duì)稱性等參數(shù)，顯示通過(guò)IVL處理鈣化小結(jié)病變后支架膨脹情況及支架形態(tài)均與鈣化角度最大病變相當(dāng)。IVL對(duì)鈣化小結(jié)病變可以起到良好的預(yù)處理效果，保證支架置入后的膨脹。

本研究為單中心回顧性分析，數(shù)據(jù)量較小。另外研究中只觀察治療期間的介入并發(fā)癥，并無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，IVL處理鈣化小結(jié)后患者預(yù)后能否改善尚未得到結(jié)論。IVL與旋磨、切割球囊、激光等其他傳統(tǒng)處理鈣化小結(jié)措施相比較效果如何，尚需進(jìn)一步對(duì)照研究來(lái)比較分析。

本研究為真實(shí)世界中使用IVUS分析IVL處理鈣化小結(jié)病變有效性及安全性的研究。IVL可以充分處理鈣化小結(jié)病變，保證支架膨脹良好及良好的支架對(duì)稱性，并且使用IVL處理鈣化小結(jié)安全，無(wú)嚴(yán)重介入并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突