趙娜，侯小明，張興華*，張晶，李濤，袁充

1.河北省直屬機(jī)關(guān)第一門(mén)診部放射科，河北 石家莊 050000；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853；*通信作者 張興華 doctorzhxh@163.com

感染性主動(dòng)脈瘤（infective aortic aneurysm，IAA）由病原微生物感染主動(dòng)脈壁引起，是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型主動(dòng)脈瘤[1-2]，目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查診斷[1,3]。IAA 瘤體增大速度快，易破裂[4]，總死亡率高達(dá)47%[5]，但臨床表現(xiàn)和一般實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為35.1%～57%[6-7]，早期診斷較困難。隨著CT 技術(shù)的不斷發(fā)展，其空間和時(shí)間分辨率明顯提高，CT 血管成像（CTA）能夠清晰地觀(guān)察血管內(nèi)外結(jié)構(gòu)，在血管疾病的診斷、術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪(fǎng)中具有重要價(jià)值[8-10]。由于IAA 罕見(jiàn)，病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，較難獲得完整影像資料，目前關(guān)于IAA 的CT 表現(xiàn)研究較少，多為診治經(jīng)驗(yàn)的附屬研究。本研究回顧性分析IAA 的臨床特征和CTA 表現(xiàn)，旨在提高其診斷準(zhǔn)確度，為臨床早期治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2011年6月—2022年1月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心通過(guò)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等方法臨床確診且在本院行CTA檢查的9例IAA，排除移植物感染、主動(dòng)脈-腸/食管/氣管瘺等繼發(fā)性感染。9例均為男性，年齡41～75歲，中位年齡60（51，70）歲，5例有吸煙史。收集患者基本信息（性別、年齡、既往史）、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查[C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、血培養(yǎng)和（或）組織培養(yǎng)]、CTA資料及治療方法。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。檢查前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 CT檢查方法 采用GE VCT 64排螺旋掃描儀與GE HD750寶石能譜CT，對(duì)比劑使用碘海醇（350 mgI/ml）。患者取仰臥位，經(jīng)肘靜脈以4～5 ml/s注入對(duì)比劑80～90 ml（依據(jù)患者差異進(jìn)行調(diào)整），然后以同樣速度注射40 ml生理鹽水。采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，感興趣區(qū)定于升主動(dòng)脈近段，觸發(fā)閾值100 Hu，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：管電壓100 kV（體重指數(shù)＜25 kg/m2）或120 kV（體重指數(shù)≥25 kg/m2），自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，重建層厚0.625 mm。將原始數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行最大密度投影、容積再現(xiàn)以及多平面重組等后處理。

1.3 圖像分析 由1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師分別采用盲法對(duì)CTA圖像進(jìn)行閱片（醫(yī)師對(duì)診斷結(jié)果、臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未知），閱片順序隨機(jī)，診斷結(jié)果不同時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

IAA的影像特征觀(guān)察與測(cè)量：①動(dòng)脈瘤表現(xiàn)：數(shù)量、部位、形態(tài)（囊狀、梭狀、夾層）、輪廓（分葉、非分葉）、是否呈偏心性、動(dòng)脈瘤最大橫徑（多平面重組圖像垂直動(dòng)脈長(zhǎng)軸的最大徑）、是否破裂（破口位置及大?。?、動(dòng)脈瘤壁是否有鈣化；②動(dòng)脈瘤周?chē)憩F(xiàn)：有無(wú)主動(dòng)脈粥樣硬化、有無(wú)主動(dòng)脈旁軟組織影、是否強(qiáng)化，有無(wú)瘤周脂肪間隙模糊、膿腫形成、氣體、淋巴結(jié)腫大、腰大肌受累、脊柱受累，與相鄰氣管、食管或腸管有無(wú)瘺形成。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 9例患者均有發(fā)熱，伴不同程度腹痛、胸痛、腰痛等，1例腹瀉、跛行。8例入院時(shí)C反應(yīng)蛋白增高，1例白細(xì)胞增高，7例入院前有抗生素應(yīng)用史。5例病原學(xué)檢查血培養(yǎng)陽(yáng)性，其中4例為沙門(mén)菌，1例為布魯氏菌；3例接受開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)感染表現(xiàn)，2例接受腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)。4例病原學(xué)檢查陰性，3例接受開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)感染表現(xiàn)；1例接受腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)（根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和CTA瘤體周?chē)霈F(xiàn)膿腫、氣體等感染表現(xiàn)確診）。

2.2 CTA表現(xiàn)

2.2.1 動(dòng)脈瘤表現(xiàn) 本組1例患者有2處動(dòng)脈瘤，其余均為單發(fā)，共10個(gè)病灶，位于主動(dòng)脈弓1個(gè)、腹主動(dòng)脈6個(gè)（腎型1個(gè)、腎下型5個(gè)）、髂動(dòng)脈3個(gè)。本組病例均為假性動(dòng)脈瘤，均表現(xiàn)為偏心性囊狀，9個(gè)呈分葉狀，動(dòng)脈瘤最大橫徑平均為（42.60±12.02）mm，破口位于主動(dòng)脈后方2例、右前方2例、左前方1例、左后方1例、左側(cè)1例、前方1例。破口大小平均為（11.30±4.03）mm。本組病例均有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化，3例動(dòng)脈瘤壁可見(jiàn)鈣化。

2.2.2 動(dòng)脈瘤周?chē)憩F(xiàn) 動(dòng)脈瘤周?chē)霈F(xiàn)軟組織腫塊，7個(gè)伴有不同程度的不均勻強(qiáng)化，6個(gè)瘤周脂肪間隙模糊，表現(xiàn)為周?chē)鹃g隙低密度條索影。3個(gè)瘤體周?chē)^(guān)察到膿腫（圖1），2個(gè)瘤體周?chē)霈F(xiàn)氣體（圖2）。9個(gè)瘤體周?chē)?jiàn)多發(fā)增大淋巴結(jié)。3例可見(jiàn)腰大肌受累，表現(xiàn)為腰大肌腫脹，其中1例腰大肌內(nèi)出現(xiàn)氣體影。1例布魯氏菌感染患者可見(jiàn)椎體受累。本組病例均未觀(guān)察到與相鄰氣管、食管或腸管瘺形成。

圖1 男，67歲，布魯氏菌感染。A.橫斷面CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腹主動(dòng)脈周?chē)┮?jiàn)膿腫形成；B.橫斷面CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腹主動(dòng)脈瘤呈分葉狀，周?chē)?jiàn)軟組織影；C.多平面重組圖像腹主動(dòng)脈見(jiàn)2個(gè)動(dòng)脈瘤形成，分別于主動(dòng)脈壁后壁、右前壁見(jiàn)破口，呈偏心性囊樣、分葉狀

圖2 男，60 歲，沙門(mén)菌感染。A.橫斷面CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期主動(dòng)脈瘤位于右髂動(dòng)脈，其左側(cè)見(jiàn)破口，呈偏心性囊樣、分葉狀，壁見(jiàn)鈣化，周?chē)?jiàn)軟組織影，見(jiàn)氣體（箭），脂肪間隙模糊；B.容積再現(xiàn)圖像右側(cè)髂總動(dòng)脈見(jiàn)囊袋狀影，腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總、髂內(nèi)動(dòng)脈呈主動(dòng)脈粥樣硬化改變

3 討論

3.1 IAA 的病因和臨床癥狀 IAA在歐美國(guó)家占所有動(dòng)脈瘤的1.3%[3]。喬昌宇[11]報(bào)道IAA 的發(fā)病率占主動(dòng)脈瘤發(fā)病率的3.1%。細(xì)菌、真菌及病毒均可導(dǎo)致IAA，常見(jiàn)致病菌為沙門(mén)菌、葡萄球菌、鏈球菌等[1,12]，好發(fā)生于有基礎(chǔ)病史、感染史、免疫缺陷疾病或服用免疫抑制藥物的患者[3,12-13]。王冕等[13]總結(jié)IAA 常見(jiàn)的感染途徑為：病原體定植于受損的血管內(nèi)皮，如動(dòng)脈粥樣硬化或潰瘍；通過(guò)滋養(yǎng)血管抵達(dá)動(dòng)脈壁并繁殖；沙門(mén)菌等穿透胃腸壁播散累及鄰近血管。本組病例均有動(dòng)脈粥樣硬化，多為沙門(mén)菌感染，表明沙門(mén)菌對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)皮具有更高的親和力[14-15]；部分患者合并吸煙、糖尿病、結(jié)核、惡性腫瘤等增加感染風(fēng)險(xiǎn)的病史。

本組患者均有發(fā)熱和不同程度腹痛、胸痛或腰痛等癥狀，1例都柏林沙門(mén)菌感染患者曾出現(xiàn)腹瀉。IAA的臨床癥狀缺乏特異性，易誤診、漏診，且多數(shù)患者于本院就診前因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱接受抗生素治療，造成血培養(yǎng)陽(yáng)性率減低，導(dǎo)致早期診斷困難。癥狀和體征不典型者可以結(jié)合影像學(xué)檢查綜合分析，其中CTA應(yīng)用最廣泛，掃描速度快，后處理功能強(qiáng)，可從多層面、多角度評(píng)估血管病變及與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系[16]，具有較高的敏感度和特異度。

3.2 IAA的影像學(xué)表現(xiàn) 本研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性IAA較少見(jiàn)，本組僅1例有2處病灶。瘤體多位于腹主動(dòng)脈，李宇等[17]、袁利等[18]報(bào)道IAA多位于腹主動(dòng)脈，但并未進(jìn)一步分型比較。近期研究[6-7]顯示50.8%（67/132）～83%（20/24）的IAA為腎下型；而Macedo等[19]的研究中近70%的IAA位于腎動(dòng)脈或以上的胸、腹主動(dòng)脈。本組以腹主動(dòng)脈-腎下型發(fā)病率最高（5/10），與以上報(bào)道相近。IAA與常見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤好發(fā)部位一致，推測(cè)與病原體易定植于粥樣硬化部位損傷的血管內(nèi)皮有關(guān)，也給鑒別診斷帶來(lái)一定難度。

本組病例均為假性動(dòng)脈瘤，考慮原因?yàn)椴≡腥局鲃?dòng)脈壁造成結(jié)構(gòu)破壞，致其破裂出血，血管周?chē)纬删窒扌院屠w維結(jié)締組織包裹性血腫，并與受損的血管相通，輪廓欠光整。CTA瘤體表現(xiàn)為偏心性囊狀、分葉狀，瘤體及破口多較大，3個(gè)瘤壁見(jiàn)鈣化，因此無(wú)法以鈣化斑塊區(qū)分粥樣硬化性動(dòng)脈瘤與IAA[6]。瘤周軟組織影形成是IAA的常見(jiàn)征象[18]，本組病例均見(jiàn)較厚的軟組織影形成，考慮為炎癥滲出物包裹所致，增強(qiáng)掃描呈不同程度不均勻強(qiáng)化。瘤周脂肪間隙模糊是診斷活動(dòng)性滲出性炎癥病變的特征[17]，本組有6個(gè)出現(xiàn)。膿腫形成和氣體影均提示感染，但本組中其陽(yáng)性率較低（分別為3個(gè)、2個(gè)）。淋巴結(jié)增大是提示周?chē)顒?dòng)性炎癥/感染的特征之一[6]，本研究有9個(gè)瘤周有增大的淋巴結(jié)。本組腰大肌和椎體受累發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道的17.8%、11.4%[6]，均未觀(guān)察到與相鄰氣管、食管、腸管瘺形成，推測(cè)與本組病例數(shù)較少、患者就診前多已應(yīng)用抗生素有關(guān)。

3.3 IAA的鑒別診斷 IAA需與動(dòng)脈粥樣硬化等其他原因?qū)е碌恼嫘?假性動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈腸瘺等進(jìn)行鑒別。粥樣硬化性真性/假性動(dòng)脈瘤與IAA的影像學(xué)表現(xiàn)存在一定重合，早期診斷困難，需結(jié)合臨床病史，仔細(xì)觀(guān)察動(dòng)脈瘤形態(tài)、管壁是否強(qiáng)化及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。大動(dòng)脈炎常表現(xiàn)為大血管管壁環(huán)形增厚，等或高于肌肉密度，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)壁強(qiáng)化，可繼發(fā)血管狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤形成。主動(dòng)脈腸瘺可見(jiàn)活動(dòng)性的對(duì)比劑外溢至胃腸道，造成低血容量，死亡率極高。

3.4 IAA 的治療 IAA 的治療方法包括抗感染、經(jīng)血管腔內(nèi)治療和開(kāi)放手術(shù)[14,20]。IAA 術(shù)前需先用足量有效的抗生素治療，再選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、安全的開(kāi)放和（或）腔內(nèi)動(dòng)脈重建方式。通常認(rèn)為對(duì)于感染性病變進(jìn)行腔內(nèi)支架植入違背感染治療原則，但也有研究[20-21]認(rèn)為支架植入可以取得比較好的療效。目前采用何種治療方案仍缺乏足夠的循證證據(jù)支持。IAA 的早期診斷可以為制訂臨床決策提供幫助。

3.5 本研究的局限性 本研究為回顧性單中心研究，IAA發(fā)病率低，病例數(shù)較少，無(wú)法按照病原體分類(lèi)并進(jìn)一步對(duì)不同征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，需要后續(xù)納入更大樣本量進(jìn)一步細(xì)化對(duì)比。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)IAA最常發(fā)生于腹主動(dòng)脈-腎下型，與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，多為假性動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為偏心性囊狀、分葉狀，瘤周多出現(xiàn)軟組織腫塊并強(qiáng)化、周?chē)鹃g隙模糊、腫大淋巴結(jié)，膿腫和氣體為特異性表現(xiàn)，但出現(xiàn)率低，鄰近組織結(jié)構(gòu)受累少見(jiàn)。當(dāng)CTA出現(xiàn)以上征象時(shí)需高度警惕IAA的可能，可為臨床早期診斷、早期治療提供指導(dǎo)。