蔡銀優(yōu)，吳愛惜

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 317000）

血液透析是治療終末期腎病常見的替代手段，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula， AVF）是否良好是保障患者進(jìn)行長期血液透析的基礎(chǔ)，但AVF患者因身體條件局限或反復(fù)穿刺等原因，常發(fā)生感染、狹窄或閉塞等多種內(nèi)瘺并發(fā)癥，影響透析效果[1-2]。有研究報(bào)道，使用過程中使用握力圈鍛煉可促進(jìn)腕部血液循環(huán)，增加內(nèi)瘺的血液流速及流量，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，有利于維持AVF 的正常功能，但效果欠佳[3]。紅外線治療儀是一種常用的輔助理療儀，可直接照射病灶部位產(chǎn)生熱效應(yīng)，具有消腫鎮(zhèn)痛、抑制炎癥反應(yīng)和改善微循環(huán)等作用，用于AVF 術(shù)后具有一定的效果，但其聯(lián)合握力圈鍛煉是否具有協(xié)同作用目前報(bào)道較少[4]。基于此，本研究旨在探討紅外線治療儀聯(lián)合握力圈鍛煉在血液透析患者AVF 術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年2 月醫(yī)院血液透析中心行長期血液透析AVF 患者74 例。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各37 例。研究組男19 例，女18 例；年齡27～84 歲，平均（64.70±6.71）歲；透析時(shí)間2～12 年，平均（6.92±1.54）年；AVF 使用時(shí)間5～24 個(gè)月，平均（14.21±2.78）個(gè)月。對照組男21 例，女16 例；年齡30～85 歲，平均（64.59±6.97）歲；透析時(shí)間1～14 年，平均（7.16±1.61）年；AVF 使用時(shí)間3～21 個(gè)月，平均（13.27±2.61）個(gè)月。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（倫理審批號：K20230736），兩組性別、年齡、透析時(shí)間和AVF 使用時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均建立AVF 血管通路且維持透析≥1 年；年齡20～85 歲；意識(shí)清晰、思維無異常，能配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：AVF 局部存在感染；意識(shí)障礙。

1.2 方法

兩組均予局部熱敷治療，即于透析后1 d 在AVF 肢體局部處予以熱毛巾熱敷（溫度約40～45 ℃，熱敷時(shí)長10～20 min。對照組在此基礎(chǔ)上加握力圈鍛煉，每次1～2 min，頻率10～20 次/d。

研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加紅外線治療儀（臺(tái)灣寬譜醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號：TY-102F）進(jìn)行治療，將治療儀器照射燈放置于距AVF 約20 cm 處進(jìn)行照射，每次照射30～40 min，1 次/d。

兩組均連用3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）穿刺時(shí)疼痛情況：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估[5]，分?jǐn)?shù)范圍0～10 分，評分越高表明疼痛越明顯；（2）透析血流量和透析充分性：記錄透析血流量情況；透析充分性采用KT/V 進(jìn)行評估，KT/V =-In（R- 0.008t）+（4-3.5R）×ΔBW/BW，其中R 為透后尿素氮/透前尿素氮，t 為治療時(shí)間，ΔBW 為超濾量，BW 為透后體重。（3）血管情況：采用M9 型彩色多普勒超聲診斷儀（蘇州邁瑞醫(yī)療器械有限公司）測定內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管壁厚度和動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）。（4）血清炎癥因子及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：采用超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP） 和 白 細(xì) 胞 介 素-8（interleukin-8，IL-8）水平評估炎癥因子，采用血管性假血友病因子（von willebrand factor，vWF）評估血管內(nèi)皮功能。取空腹靜脈采血5～8 ml，4 ℃、250×g 下離心15 min 分離血清，置于-70 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法測定血清hs-CRP、IL-8 和vWF 水平；（5）AVF 并發(fā)癥：包括血腫、感染、硬結(jié)、內(nèi)瘺狹窄和及內(nèi)瘺閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分、透析血流量和透析充分性比較

治療前，兩組VAS 評分、透析血流量和透析充分性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS 評分較治療前下降，透析血流量和透析充分性較治療前明顯提高，且研究組穿刺時(shí)VAS 評分明顯低于對照組，透析血流量和透析充分性分別明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評分、透析血流量和透析充分性比較（）

表1 兩組VAS 評分、透析血流量和透析充分性比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數(shù) VAS 評分（分） 透析血流量（ml/min）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 37 4.95±0.71 4.41±0.67a 249.13±39.92 302.28±56.15a研究組 37 4.91±0.69 3.81±0.56a 253.04±45.56 334.26±60.28a t 0.221 2.302 0.278 2.242 P 0.772 0.030 0.741 0.036組別 例數(shù) 透析充分性治療前 治療后對照組 37 1.32±0.26 1.40±0.29a研究組 37 1.39±0.28 1.47±0.32a t 0.231 2.134 P 0.761 0.045

2.2 兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管壁厚度和動(dòng)脈RI 比較

治療前，兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管壁厚度和動(dòng)脈RI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管壁厚度分別較治療前明顯增加，動(dòng)脈RI 較治療前明顯降低，且研究組治療后的內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管壁厚度明顯高于對照組，動(dòng)脈RI 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管壁厚度和動(dòng)脈RI 比較（）

表2 兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管壁厚度和動(dòng)脈RI 比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；RI 為動(dòng)脈阻力指數(shù)

組別 例數(shù) 血管內(nèi)徑（mm） 血管壁厚度（mm）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 37 4.17±0.68 4.90±0.74a 0.41±0.07 0.49±0.10a研究組 37 4.19±0.71 5.31±0.87a 0.42±0.08 0.56±0.11a t 0.212 2.219 0.209 2.297 P 0.782 0.038 0.790 0.031組別 例數(shù) 動(dòng)脈RI治療前 治療后對照組 37 0.78±0.12 0.71±0.10a研究組 37 0.77±0.08 0.66±0.09a t 0.214 2.267 P 0.786 0.033

2.3 兩組血清hs-CRP、IL-8 和vWF 水平比較

治療前，兩組血清hs-CRP、IL-8 和vWF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清hs-CRP、IL-8 和vWF 水平分別較治療前明顯下降，且研究組分別明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清hs-CRP、IL-8 和vWF 水平比較（）

表3 兩組血清hs-CRP、IL-8 和vWF 水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白；IL-8 為白細(xì)胞介素-8；vWF 為血管性假血友病因子

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/ml） IL-8（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 37 12.94±2.37 4.46±0.82a 160.77±18.56 94.73±12.15a研究組 37 13.09±2.54 7.24±1.47a 158.46±20.45 60.56±14.06a t 0.247 2.261 0.239 2.311 P 0.756 0.035 0.762 0.030組別 例數(shù) vWF（%）治療前 治療后對照組 37 264.12±34.87 194.41±24.17a研究組 37 259.78±40.19 143.82±17.86a t 0.267 2.378 P 0.724 0.024

2.4 兩組AVF 并發(fā)癥比較

研究組AVF 并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組AVF 并發(fā)癥比較 [例（%）]

3 討論

血液透析是指通過建立人工血管通路將終末期腎病患者體內(nèi)的血液引流至體外進(jìn)行凈化后再輸回患者體內(nèi)，替代喪失的部分腎功能，以清除體內(nèi)累積的代謝產(chǎn)物，有利于維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，代喪失的部分腎功能。

AVF 是目前用于血液透析患者較佳的血管通路，只能當(dāng)AVF 處于理想狀態(tài)，才能確保有足夠的透析血流量及保證透析效果[6-7]。但由于血液透析患者多年齡偏大、基礎(chǔ)疾病較多、血管條件相對較差，血液透析治療中易發(fā)生血腫、內(nèi)瘺狹窄或閉塞等并發(fā)癥[8-9]；加上患者接受透析時(shí)行瘺管的反復(fù)穿刺及長時(shí)間被壓迫，易引起血管內(nèi)膜不同程度受損，出現(xiàn)AVF 狹窄、硬化或閉塞等并發(fā)癥，引起透析血流量降低，造成透析不充分[10-11]。

研究顯示，采用握力圈鍛煉有利于維護(hù)AVF的正常功能。握力圈鍛煉可通過鍛煉腕部屈肌或伸肌群，增強(qiáng)手指活動(dòng)性，且可加快腕部血液循環(huán)，增加內(nèi)瘺的血液流速及流量，從而增加透析血流量，延長其使用時(shí)間，但總體效果欠佳[3]。紅外線治療儀的紅外線不同于一般性局部皮膚熱敷，照射后熱量可直達(dá)表皮和皮下組織，產(chǎn)生熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組穿刺時(shí)VAS 評分明顯低于對照組，透析血流量和透析充分性明顯高于對照組，且研究組內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管壁厚度和動(dòng)脈RI 改善幅度較對照組明顯，且研究組血清hs-CRP、IL-8 和vWF 水平下降幅度較對照組更明顯；研究組AVF 并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示紅外線治療儀聯(lián)合握力圈鍛煉用于血液透析患者AVF術(shù)后優(yōu)于單純的握力圈鍛煉效果，不僅能減輕穿刺時(shí)疼痛，且可降低血清hs-CRP、IL-8 和vWF 水平，提高透析血流量，降低AVF 并發(fā)癥的發(fā)生率，提高透析效果。hs-CRP 是肝細(xì)胞分泌的常用非特異性炎癥指標(biāo)，IL-8 是Th1 細(xì)胞分泌釋放的常用炎癥因子，hs-CRP 和IL-8 水平可反映體內(nèi)血管壁的炎癥反應(yīng)程度。vWF 是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成、分泌的糖蛋白，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，血清vWF 水平升高[14]。分析其原因：握力圈鍛煉主要是通過增強(qiáng)腕部肌群的鍛煉，加快腕部血液循環(huán)，增加內(nèi)瘺的血液流速及流量；而紅外線治療儀的熱效應(yīng)可刺激細(xì)胞內(nèi)外的水分子，進(jìn)而使平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，加快局部血循環(huán)，增加內(nèi)瘺的血液流速及流量，從而增加透析血流量[15-16]。由于握力圈鍛煉和紅外線治療儀作用機(jī)制不同，兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用。同時(shí)紅外線治療儀的熱效應(yīng)可激活人體細(xì)胞，不僅增加機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞的相關(guān)吞噬功能，減少hs-CRP 和IL-8 等炎癥因子的分泌釋放，抑制血管壁炎癥反應(yīng)；且可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管內(nèi)膜修復(fù)和再生，減輕內(nèi)皮細(xì)胞受損，降低vWF 水平，從而改善血管內(nèi)皮功能，減輕血管內(nèi)膜增生，提高血管彈性及緊張度，減少AVF 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17-19]。

總之，紅外線治療儀聯(lián)合握力圈鍛煉用于血液透析患者AVF 術(shù)后，不僅能減輕穿刺時(shí)疼痛，且可改善內(nèi)瘺管壁炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能及血管情況，提高透析血流量，降低AVF 并發(fā)癥的發(fā)生率，提升透析效果。