李胤翀，葉毓?fàn)c，羅科達

佛山市第一人民醫(yī)院 （廣東佛山 528000）

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣不斷發(fā)生變化，高脂、高鹽及高糖飲食越來越普遍，導(dǎo)致產(chǎn)生如慢性腎臟疾病等許多慢性疾病。血液透析為終末期慢性腎臟疾病患者常用的治療手段之一[1]，臨床應(yīng)用較廣泛，可有效降低患者的病死率，提高患者的生命質(zhì)量。為了提高透析治療質(zhì)量，保障治療安全，從醫(yī)學(xué)工程角度結(jié)合血液透析治療原理分析，最關(guān)鍵的因素在于保證透析液的質(zhì)量。因此，血液凈化中心的質(zhì)量控制工作應(yīng)圍繞水質(zhì)監(jiān)控開展，針對各種異常情況作好預(yù)案，落實好持續(xù)改進工作，以提高工作質(zhì)量。

1 水質(zhì)監(jiān)測的評價依據(jù)

目前，血液透析用水及透析液、濃縮物的質(zhì)量控制主要依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的行業(yè)標準YY 0572-2015《血液透析及相關(guān)治療用水》[2]和《2021 版的血液凈化標準操作規(guī)程》[3]。

2 透析液的配制原理

透析液的配制是血液透析機的1 個全自動配制程序。以我院應(yīng)用的一款血液透析設(shè)備為例，機器吸入醋酸鹽濃縮液和碳酸氫鹽濃縮液后，按一定比例加入透析用水，配制出用于血液透析治療的透析液。透析機由2 個獨立工作的濃縮液泵通過2 根濃縮液吸管吸入醋酸鹽濃縮液和碳酸氫鹽濃縮液進入分離腔，在醋酸鹽濃縮液和碳酸氫鹽濃縮液的分離腔中各自有2 組探測金屬針。當(dāng)探測金屬針檢測到有空氣進入時會啟動對應(yīng)的電磁閥，使液氣分離腔體與血液透析設(shè)備的排氣部分相通，借助設(shè)備的空氣分離泵形成負壓排出空氣。排氣后的濃縮液由水路系統(tǒng)輸送至混合腔體中，與透析用水充分混合后形成新鮮的透析液。以費森尤斯配方為例，醋酸鹽濃縮液、碳酸氫鹽濃縮液、透析用水3 者的混合比例為1∶1.225∶32.775。配制完成后的透析液經(jīng)血液透析機的溫度、電導(dǎo)度監(jiān)測，若透析液指標在要求范圍內(nèi)，則進入透析器中與患者血液接觸治療；若透析液不符合要求，則由設(shè)備水路的旁路部分直接排出廢棄。

3 透析液超標案例

3.1 案例現(xiàn)象

以我院血液透析中心的1 例透析液細菌超標事件為例。

在某次水質(zhì)監(jiān)控常規(guī)抽樣中，透析用水的取樣結(jié)果無異常，透析用濃縮液結(jié)果無異常，水處理設(shè)備的出水口、回水口取樣結(jié)果均合格，但3 臺費森尤斯4008s 型血液透析設(shè)備中的透析液細菌培養(yǎng)結(jié)果存在超標異常，檢測結(jié)果＞100 CFU/ml 立即停用。3 臺設(shè)備，重新執(zhí)行檸檬酸熱消毒加熱沖洗程序再進行取樣，透析液細菌培養(yǎng)結(jié)果仍出現(xiàn)超標異常。

3.2 機器消毒原理

由于透析液質(zhì)量異常的3 臺設(shè)備使用年限較長，存在老化、故障的可能，也可能是消毒不徹底所致。故需先了解該型號透析設(shè)備自動化消毒程序的原理，并進行有針對性的排查。該型號透析設(shè)備消毒過程為自動執(zhí)行，主要步驟為沖洗—消毒—強制性沖洗。在自動化的消毒程序中，機器內(nèi)部水路按照正常周期的治療模式及填充周期的填充程序運作[4]，交替進行，完成自動沖洗程序。沖洗完成后，機器排空水路，吸入消毒液與透析用水混合加熱，使消毒液自動稀釋并在機器內(nèi)部管路循環(huán)消毒。消毒完畢后，機器行強制性沖洗[5]，排出所有消毒液，結(jié)束1 個完整的消毒程序。

3.3 故障排查

由于同時進行取樣的透析用水質(zhì)量無異常，水處理設(shè)備的出水口和回水口取樣結(jié)果均無異常，且3 臺設(shè)備位于不同區(qū)域，水處理外部運行管路所處回路不同，出水口的點位也不同，可以排除透析用水導(dǎo)致的透析液異常。對該批次醋酸鹽濃縮液和碳酸氫鹽濃縮液重新進行取樣檢測，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常。參照設(shè)備自動化消毒程序的原理，對透析設(shè)備進行檢測，設(shè)備水路中各部件運行情況良好，各電磁閥開閉無異常，水路部分未見泄漏點，除氣、流量電機運轉(zhuǎn)正常，水路中的過濾器也無異常，排除設(shè)備故障的可能性。檢修過程中， 發(fā)現(xiàn)機器進水端的透明管路顏色與正常設(shè)備存在差異，拆開進水部分的管路后發(fā)現(xiàn)，管路內(nèi)壁上有沉積物，疑為血液透析設(shè)備長期使用產(chǎn)生的附著物。由于該型號設(shè)備進水端管路為單向設(shè)計，執(zhí)行消毒程序時未對該部分管路進行循環(huán)沖洗浸泡，故考慮存在消毒不徹底的可能。

3.4 處理措施

針對上述分析排查的問題，采取以下措施：（1）徹底消毒進水部分管路，將進水端至水箱部分管路（包含進水電磁閥）用三通接頭及干凈的管路短接，形成一個循環(huán)回路；（2）向循環(huán)回路中接入消毒液循環(huán)電機，注入配制好濃度合適的次氯酸鈉消毒液進行循環(huán)浸泡處理，清除管路中的內(nèi)壁附著物、生物膜；（3）待相關(guān)水路部分浸泡消毒完畢用新的透析用水循環(huán)沖洗管路， 將次氯酸鈉消毒液沖洗干凈；（4）管路沖洗完畢后重新按原水路走向安裝好，使用透析設(shè)備自帶的次氯酸鈉消毒程序再進行1 次消毒。經(jīng)過上述處理后，上述3 臺透析設(shè)備透析液取樣的細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素檢測結(jié)果均合格，間隔2 周后再次取樣，透析液的細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素檢測結(jié)果也合格，機器可以正常使用。

4 討論

隨著患者數(shù)量的不斷增加，目前各大醫(yī)院的血液凈化中心均處于飽和狀態(tài)，血液透析機等相關(guān)醫(yī)療設(shè)備長期處于超負荷運行狀態(tài)。血液透析設(shè)備的故障率、老化風(fēng)險率逐漸增長，還可能引發(fā)許多不良事件，嚴重時甚至?xí)＜盎颊叩纳?。而一旦發(fā)生機器故障，可能會導(dǎo)致透析設(shè)備緊缺，床位緊張，工作效率降低。因此，做好血液透析設(shè)備的定期保養(yǎng)工作，及時更新血液透析設(shè)備，積極推行預(yù)防性維護措施[6]，才能降低潛在的風(fēng)險，保障血液透析治療高質(zhì)量進行[7]。