陳曉雙 張 萍 史新亮 張 詠 費(fèi) 凡

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

按病種分值付費(fèi)是由我國(guó)原創(chuàng)且符合國(guó)情的醫(yī)保支付方式,客觀還原了病種變化規(guī)律而建立起大數(shù)據(jù)病種組合(big data diagnosis-intervention packet, DIP),引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置[1]。按病種分值付費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行帶來(lái)較大影響,醫(yī)院亟需通過(guò)優(yōu)化管理應(yīng)對(duì)新形勢(shì)的挑戰(zhàn),本文擬以作為醫(yī)院治理機(jī)制重要環(huán)節(jié)的績(jī)效管理為切入點(diǎn),探索病種分值付費(fèi)背景下的優(yōu)化路徑。

1 醫(yī)保支付制度改革下的績(jī)效管理導(dǎo)向

當(dāng)前各地醫(yī)保支付制度改革方式不盡相同,但總體趨勢(shì)由后付制向預(yù)付制發(fā)展、由單一付費(fèi)向多元付費(fèi)制度發(fā)展,逐步走向按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)是一種較為有效的醫(yī)?？刭M(fèi)支付方式,其目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用、參保人員待遇水平得以充分保障、醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行[2]?！蛾P(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》等醫(yī)保改革核心政策文件提出了政府對(duì)醫(yī)院激勵(lì)約束新要求,要落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任,建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財(cái)務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制。在醫(yī)保支付制度改革下,應(yīng)當(dāng)遵循公益性與精細(xì)化激勵(lì)導(dǎo)向,加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效管理。

1.1 公益性導(dǎo)向

公立醫(yī)院的本質(zhì)特征即為公益性,體現(xiàn)在通過(guò)非營(yíng)利方式向社會(huì)公眾提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健、治療、預(yù)防和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù),同時(shí)向經(jīng)濟(jì)能力較低的人群提供低收費(fèi)甚至免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。公益性是政府辦公立醫(yī)院的重要目標(biāo)和內(nèi)在要求,其特殊屬性決定了公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以最大限度地實(shí)現(xiàn)公眾利益為目的,承擔(dān)起比企業(yè)和其他社會(huì)組織更多的社會(huì)責(zé)任,從而為人民群眾提供公平、可及、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。在以治療疾病的前提下,公立醫(yī)院需采用適宜的技術(shù)、適當(dāng)?shù)乃幤?、低成本的滿足民眾對(duì)醫(yī)療的需求。因此,公立醫(yī)院績(jī)效管理的首要原則是堅(jiān)持公益性導(dǎo)向,按病種分值付費(fèi)使得相同診斷和治療方式的病種按同一標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算付費(fèi),引導(dǎo)醫(yī)院不再通過(guò)多開(kāi)項(xiàng)目創(chuàng)收,而是更關(guān)注于規(guī)范醫(yī)療服務(wù),提升質(zhì)量與安全,有效減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[3]。

1.2 精細(xì)化激勵(lì)導(dǎo)向

在按病種分值付費(fèi)制度下,從“疾病診斷”和“治療方式”兩個(gè)維度來(lái)對(duì)醫(yī)院收治患者病歷進(jìn)行分組,為了平衡公立醫(yī)院的公益性與效益性,需要探索醫(yī)保與績(jī)效聯(lián)動(dòng)機(jī)制,推動(dòng)績(jī)效管理精細(xì)化管理變革[4]。病種分值付費(fèi)按年度進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法及時(shí)分析病種實(shí)際運(yùn)營(yíng)效益情況,只能通過(guò)模擬入組等進(jìn)行收入預(yù)估,促使醫(yī)院加強(qiáng)數(shù)據(jù)整合與分析能力,精準(zhǔn)把握病種結(jié)構(gòu)、資源消耗情況[5]。習(xí)總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出的“兩個(gè)允許”重要指示精神,在深化公立醫(yī)院改革進(jìn)程中深入探索醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制,建立科學(xué)長(zhǎng)效的績(jī)效運(yùn)行增長(zhǎng)補(bǔ)償機(jī)制。深化醫(yī)療保障制度改革要求加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束,形成專業(yè)精細(xì)、科學(xué)合理的考評(píng)體系。按病種分值付費(fèi)使用DIP作為疾病分組工具,能有效衡量疾病嚴(yán)重程度,落實(shí)分級(jí)診療政策。將按病種分值付費(fèi)相關(guān)指標(biāo)與績(jī)效考核分配相結(jié)合,能有效引導(dǎo)公立醫(yī)院診治疑難重癥,激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部活力致力于發(fā)展醫(yī)療技術(shù),激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)關(guān)注DIP實(shí)施,實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療從“量”向“質(zhì)”的轉(zhuǎn)變[6],以合理診療、精細(xì)運(yùn)營(yíng)為導(dǎo)向,在變革中尋求可持續(xù)發(fā)展[7]。

2 績(jī)效相關(guān)理論基礎(chǔ)

醫(yī)院績(jī)效管理從廣義上來(lái)看,可根據(jù)不同的實(shí)施主體分為外部績(jī)效考核評(píng)價(jià)和內(nèi)部績(jī)效管理。外部績(jī)效考核評(píng)價(jià)指政府、舉辦主體定期對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核評(píng)價(jià),內(nèi)部績(jī)效管理是醫(yī)院通過(guò)建立內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制,與各組織架構(gòu)、職工之間形成趨同的績(jī)效目標(biāo),從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)的管理過(guò)程。本文以公立醫(yī)院為主體,主要討論醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效管理?？?jī)效管理理論框架在心理學(xué)方面有目標(biāo)管理理論、期望理論、公平理論、強(qiáng)化理論,在經(jīng)濟(jì)學(xué)角度有契約合約理論、委托代理理論。

2.1 目標(biāo)管理理論

目標(biāo)管理以目標(biāo)為導(dǎo)向,以人為中心,以成果為標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)為個(gè)人目標(biāo)應(yīng)當(dāng)與社會(huì)組織的目標(biāo)相統(tǒng)一,目標(biāo)管理使組織的個(gè)體主動(dòng)服務(wù)組織目標(biāo),促進(jìn)組織實(shí)現(xiàn)整體愿景。通過(guò)自上而下的目標(biāo)分解,從組織的任務(wù)使命到部門(mén)目標(biāo)再到個(gè)人目標(biāo)逐步分解細(xì)化,從而產(chǎn)生具有實(shí)操性的績(jī)效管理體系,通過(guò)過(guò)程激勵(lì)以績(jī)效管理實(shí)現(xiàn)組織愿景。

2.2 期望理論

期望理論認(rèn)為是對(duì)激勵(lì)理論的量化性分析,提出將代表工作信心的期望值與代表工作態(tài)度的效價(jià)相乘即可得出代表工作動(dòng)力的激勵(lì)積極性值。期望理論通過(guò)分析組長(zhǎng)外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境和內(nèi)部各類權(quán)變因素,認(rèn)為激勵(lì)性績(jī)效是有意識(shí)選擇的結(jié)果,人們做出的選擇源于多種可能性,激發(fā)出的工作動(dòng)力也不相同,個(gè)人對(duì)目標(biāo)的掌控力與目標(biāo)達(dá)成概率成正比,與激勵(lì)能力和積極性亦呈正相關(guān)趨勢(shì)。

2.3 代理理論

代理理論是權(quán)責(zé)利配置以及社會(huì)分工工具,主要涉及資源提供者與資源使用者之間的契約關(guān)系。早期的代理理論認(rèn)為在相互信任的長(zhǎng)期委托代理關(guān)系中,可實(shí)現(xiàn)資源配置帕累托最優(yōu)的一階風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與激勵(lì)。1985年肯尼斯·阿羅將委托代理問(wèn)題區(qū)分為隱藏信息和隱藏行動(dòng)兩種類型,進(jìn)而提出道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題和逆向選擇問(wèn)題。委托代理理論的研究重點(diǎn)也逐漸由單純研究委托代理關(guān)系轉(zhuǎn)向信息不對(duì)稱問(wèn)題、激勵(lì)相容機(jī)制等方面的研究。

3 當(dāng)前公立醫(yī)院績(jī)效管理存在的突出問(wèn)題

目前我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理的水平差異較大,主要原因在于所處的醫(yī)療環(huán)境,包括政府投入、社會(huì)保障、價(jià)格管理、藥品材料流通、群眾意識(shí)等方面尚在逐步完善中,醫(yī)院管理意識(shí)不強(qiáng)、信息化支撐不足,要在維持公立醫(yī)院的公益性的前提下提高醫(yī)務(wù)人員積極性,對(duì)醫(yī)院構(gòu)建績(jī)效管理激勵(lì)機(jī)制有較大挑戰(zhàn)。

3.1 績(jī)效管理指標(biāo)欠全面

醫(yī)院績(jī)效管理考核指標(biāo)反映了醫(yī)院戰(zhàn)略、科室運(yùn)營(yíng)、個(gè)人發(fā)展這三個(gè)層級(jí)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵成功因素,具體指標(biāo)應(yīng)含義明確、可度量。針對(duì)不同性質(zhì)的科室,指標(biāo)設(shè)置和重要程度也存在差異,醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)予以關(guān)注如何將反映績(jī)效各層級(jí)的關(guān)鍵因素準(zhǔn)確體現(xiàn)在各評(píng)價(jià)指標(biāo)上。目前公立醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制暫不完善,大多數(shù)醫(yī)院還是看重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和工作量指標(biāo),只有部分醫(yī)院在績(jī)效管理中提升服務(wù)質(zhì)量、成本控制等指標(biāo)的權(quán)重[8]。在病種分值付費(fèi)下,“多勞”不一定能增加醫(yī)院收入,反而可能帶來(lái)更多的資源消耗,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將病種收治結(jié)構(gòu)、醫(yī)院病例組合指數(shù)(case-mix index,CMI)等納入完善績(jī)效管理考核指標(biāo)。

3.2 成本管控弱化

根據(jù)公立醫(yī)院公益性原則,收支結(jié)余并不適用于醫(yī)院績(jī)效管理,部分醫(yī)院將成本在績(jī)效管理中作為負(fù)向指標(biāo)修正工作量績(jī)效,無(wú)法很好地調(diào)動(dòng)全院的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展成本管控工作。當(dāng)工作量和成本考核指標(biāo)存在沖突的情況下,臨床科室往往傾向于犧牲“成本率”指標(biāo),長(zhǎng)久以往個(gè)人的成本管控意識(shí)較為薄弱,臨床科室醫(yī)務(wù)人員往往優(yōu)先提高工作量,在內(nèi)心的權(quán)衡下自然而然地放松了對(duì)成本超標(biāo)的戒備。醫(yī)院原有的粗放型管理模式不適用于精細(xì)化的按病種分值付費(fèi)政策,倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本管控[9]。

3.3 二次分配未到位

目前大多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效管理采用一次分配至科室,由各科室自主二次分配的模式。雖然醫(yī)院層面規(guī)定科內(nèi)二次分配方案需經(jīng)科室成員民主討論通過(guò),但在實(shí)際執(zhí)行中,二次分配往往是平均主義,僅在考勤和職稱上有細(xì)微差別。二次分配的不合理具體表現(xiàn)為護(hù)理人員與醫(yī)生之間未拉開(kāi)差距,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性不高,使得醫(yī)院的付出的人力成本但未體現(xiàn)良好的效果。

4 病種分值付費(fèi)下績(jī)效管理優(yōu)化路徑

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分考慮市場(chǎng)定位、政策環(huán)境、信息水平等因素,借著醫(yī)保支付方式改革趨勢(shì),探索構(gòu)建適合自身戰(zhàn)略發(fā)展的績(jī)效管理體系。

4.1 績(jī)效管理理念變革

績(jī)效管理是健全公立醫(yī)院治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制建立的基礎(chǔ)。在按病種分值付費(fèi)政策下,與按項(xiàng)目付費(fèi)不同,多做項(xiàng)目并不能給醫(yī)院帶來(lái)收入增長(zhǎng),績(jī)效管理理念從“多勞多得”向“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”轉(zhuǎn)變。管理重心轉(zhuǎn)移,從增收轉(zhuǎn)為控成本,從工作量導(dǎo)向轉(zhuǎn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)值導(dǎo)向,成本控制前移;降低物耗成本,提高專業(yè)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值;信息化要求提升,病歷質(zhì)量規(guī)范、診斷和治療院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)亟待加強(qiáng);關(guān)注醫(yī)療能力與品質(zhì)以臨床路徑規(guī)范診療行為,保障醫(yī)院收治病種與醫(yī)療技術(shù)適配[10];醫(yī)療過(guò)程精細(xì)化管理,從結(jié)果導(dǎo)向轉(zhuǎn)為重視診療全過(guò)程,以精細(xì)化管理促進(jìn)醫(yī)保-績(jī)效一體化[11]。

4.2 優(yōu)化績(jī)效管理工作機(jī)制

在病種分值付費(fèi)下,績(jī)效管理需要改變以往僅依靠績(jī)效獎(jiǎng)金分配發(fā)放部門(mén)單一職能的情況,應(yīng)當(dāng)建立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,以調(diào)動(dòng)核心力量,促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展為指導(dǎo)思想負(fù)責(zé)績(jī)效管理優(yōu)化工作。例如成立績(jī)效工作小組,以工作例會(huì)推進(jìn)績(jī)效管理優(yōu)化工作,根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)組織相關(guān)調(diào)研并提出優(yōu)化方案,制定科學(xué)的考核指標(biāo)確定數(shù)據(jù)采集規(guī)則并進(jìn)行測(cè)算分析,發(fā)揮績(jī)效的導(dǎo)向與激勵(lì)作用制定及完善績(jī)效分配方案。

4.3 理順績(jī)效管理優(yōu)化步驟

醫(yī)院可通過(guò)“調(diào)研-設(shè)計(jì)-運(yùn)行-反饋-完善”逐步進(jìn)行績(jī)效管理優(yōu)化。具體包括對(duì)科室的績(jī)效現(xiàn)狀、發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行分析;通過(guò)科室訪談、問(wèn)題收集等方式,進(jìn)一步明確科室訴求,確認(rèn)優(yōu)化方向,通過(guò)調(diào)研確認(rèn)各類數(shù)據(jù)系統(tǒng)環(huán)境和信息改造思路;通過(guò)部門(mén)分工,形成改革原則、整體方案設(shè)計(jì)、指標(biāo)設(shè)計(jì);根據(jù)指標(biāo)體系確定數(shù)據(jù)采集規(guī)則;與相關(guān)科室溝通改革初步方案,征求意見(jiàn)并反饋至績(jī)效工作小組,改進(jìn)方案;通過(guò)數(shù)據(jù)測(cè)算,檢查核對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、公式與參數(shù);新舊績(jī)效方案同步運(yùn)行對(duì)比,分析存在問(wèn)題與改善建議;擬定改善方案,校正前期數(shù)據(jù),同時(shí)著手組織建立績(jī)效管理信息系統(tǒng);在新方案實(shí)施中,運(yùn)用考核結(jié)果進(jìn)行績(jī)效分析,不斷加以完善。

4.4 完善績(jī)效方案設(shè)計(jì)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采用現(xiàn)代醫(yī)院管理方法和工具分析病種組合,標(biāo)化績(jī)效考核指標(biāo),針對(duì)不同科室類別和崗位類別分類設(shè)計(jì)績(jī)效方案。如運(yùn)用RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率)細(xì)化手術(shù)分級(jí)、區(qū)分手術(shù)級(jí)差、突出難度、強(qiáng)度及風(fēng)險(xiǎn),考核手術(shù)科室醫(yī)師績(jī)效,以“病種分值(DIP)為核心的當(dāng)量計(jì)算法”標(biāo)化醫(yī)療工作量、疾病嚴(yán)重程度、診療難度、醫(yī)療資源消耗等指標(biāo)[12],考核非術(shù)科醫(yī)師績(jī)效;推進(jìn)以績(jī)效單價(jià)制和用人費(fèi)率制為主的醫(yī)技及中心科室績(jī)效改革;根據(jù)首診、檢查、治療難度和工作負(fù)荷,合理分配門(mén)診醫(yī)師績(jī)效;基于護(hù)理崗位、班次勞動(dòng)強(qiáng)度、個(gè)人工作量,設(shè)計(jì)回歸臨床服務(wù)的護(hù)理績(jī)效方案;探索崗位分類分級(jí)管理原則下的教學(xué)、科研、行政后勤等系列績(jī)效分配方案[13]。

4.5 強(qiáng)化病種分析

基于病種分值付費(fèi)理論與規(guī)則,從病種維度開(kāi)展運(yùn)營(yíng)監(jiān)控與分析,構(gòu)建?？七\(yùn)營(yíng)效果評(píng)價(jià)體系。有助于了解?？七\(yùn)營(yíng)狀況以及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì),動(dòng)態(tài)掌握運(yùn)營(yíng)實(shí)施效果,及時(shí)在醫(yī)院各層面溝通反饋,通過(guò)評(píng)價(jià)體系持續(xù)改進(jìn)補(bǔ)齊?？乒芾矶贪?。同時(shí),醫(yī)院可以將專科運(yùn)營(yíng)效果評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用于建立激勵(lì)與約束機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)院、科室、員工協(xié)同發(fā)展,引導(dǎo)人才成長(zhǎng)、學(xué)科發(fā)展、醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力同步提升[14]。將DIP病種分值付費(fèi)融入運(yùn)營(yíng)分析,通過(guò)DIP病種入組規(guī)則對(duì)醫(yī)院住院病例模擬入組,將病種分值、病例組合指數(shù)、國(guó)考手術(shù)等醫(yī)療能力指標(biāo)與藥品耗材占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比等經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)結(jié)合,對(duì)臨床科室運(yùn)營(yíng)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,重點(diǎn)突出質(zhì)量效率和價(jià)值醫(yī)療、樹(shù)立戰(zhàn)略目標(biāo)引領(lǐng)、強(qiáng)化對(duì)標(biāo)應(yīng)用,兼顧科學(xué)性和可操作性,緊貼醫(yī)保支付改革政策[15]。

5 病種分值付費(fèi)下績(jī)效管理優(yōu)化實(shí)踐

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院貫徹落實(shí)公立醫(yī)院綜合改革要求,落實(shí)“兩個(gè)允許”,以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向,推進(jìn)內(nèi)部績(jī)效分配改革,保障經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定,促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展。

5.1 完善制度,健全績(jī)效改革工作機(jī)制

醫(yī)院成立以院長(zhǎng)、書(shū)記為組長(zhǎng),總會(huì)計(jì)師和副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng),各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及臨床專家為組員的績(jī)效分配工作小組,制定《內(nèi)部績(jī)效分配改革工作辦法》,明晰主要職責(zé)、梳理績(jī)效改革流程,健全績(jī)效改革各環(huán)節(jié)內(nèi)部控制,為推進(jìn)改革落地提供制度保障。

5.2 以才為上,推動(dòng)人才梯隊(duì)建設(shè)

醫(yī)院績(jī)效管理致力于培養(yǎng)適應(yīng)學(xué)科交叉融合發(fā)展趨勢(shì)的青年科技人才,形成結(jié)構(gòu)合理、可持續(xù)發(fā)展的高水平人才梯隊(duì)。通過(guò)科主任領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)療小組制,明確科內(nèi)角色定位,對(duì)不同級(jí)別的人員采取針對(duì)性的績(jī)效評(píng)價(jià)方案,在科室內(nèi)形成一套縱向逐級(jí)管理,橫向多維度發(fā)展有機(jī)運(yùn)行機(jī)制,實(shí)現(xiàn)“科主任-醫(yī)療組長(zhǎng)-醫(yī)療組員”逐級(jí)培養(yǎng),醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理多維度發(fā)展,逐步實(shí)現(xiàn)建設(shè)職業(yè)化醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì),培養(yǎng)具有現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和能力及國(guó)際視野的管理人才的目標(biāo)。

5.3 突破重點(diǎn),以術(shù)科需求側(cè)為中心

績(jī)效改革以滿足重大和疑難復(fù)雜疾病臨床需求為重點(diǎn),鼓勵(lì)開(kāi)展尖端醫(yī)療技術(shù)、國(guó)際前沿技術(shù),重視平臺(tái)學(xué)科、交叉學(xué)科建設(shè)。突破重點(diǎn)暢通環(huán)節(jié),以需求側(cè)為中心,針對(duì)“住院難、手術(shù)難、預(yù)約難”瓶頸問(wèn)題,結(jié)合國(guó)家3.0手術(shù)操作目錄,充分考慮工作難度、風(fēng)險(xiǎn)、資源投入等因素,形成具有醫(yī)院特色的手術(shù)名稱及相應(yīng)分級(jí)字典庫(kù),以“手術(shù)例數(shù)為核心的當(dāng)量計(jì)算法”結(jié)合質(zhì)量控制、成本控制等多維度指標(biāo)體系考核醫(yī)療組績(jī)效,其中75%以上績(jī)效可直接分配至個(gè)人。同時(shí)圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)相關(guān)輔助科室同步改革,暢通環(huán)節(jié),推進(jìn)以績(jī)效單價(jià)制和用人費(fèi)率制為主的醫(yī)技及中心科室績(jī)效改革。

5.4 持續(xù)推進(jìn),擴(kuò)大改革深度及廣度

基于病種分值的管理對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)控更加直接高效,為醫(yī)院績(jī)效改革提供了重要支撐[16]。醫(yī)院目前已基本完成手術(shù)科室、關(guān)鍵平臺(tái)科室內(nèi)部績(jī)效分配改革;基于DIP制定非術(shù)科“病區(qū)-醫(yī)技-門(mén)診”一體化績(jī)效方案,使用經(jīng)藥耗占比修正的病種分值量化科室核心醫(yī)療工作量,利用系數(shù)調(diào)控向非基層病種、急診入院以及通過(guò)藥物臨床試驗(yàn)收治入院的病例傾斜,通過(guò)科室CMI、科室患者結(jié)構(gòu)等綜合確定科室系數(shù),鼓勵(lì)收治疑難重病;以?；A(chǔ),提效率為原則,針對(duì)護(hù)理人員按科室類別賦予崗位、班次、工作量相應(yīng)權(quán)重,個(gè)人績(jī)效與護(hù)理產(chǎn)出直接掛鉤;同時(shí)醫(yī)院以普通外科實(shí)驗(yàn)室為試點(diǎn),設(shè)計(jì)以崗位、科研業(yè)績(jī)?yōu)楹诵牡目?jī)效方案,不斷深化績(jī)效改革維度。

5.5 動(dòng)態(tài)調(diào)整,引導(dǎo)效率結(jié)構(gòu)齊優(yōu)化

醫(yī)院通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)績(jī)效方案執(zhí)行情況,結(jié)合政策導(dǎo)向和發(fā)展方向動(dòng)態(tài)調(diào)整考核分配方案,同時(shí)以績(jī)效為切入點(diǎn)分析病種組合,引導(dǎo)科室在經(jīng)濟(jì)效率與學(xué)科發(fā)展之間取得平衡,助推運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理提質(zhì)增效[17]。①開(kāi)展科室、醫(yī)療組、病種等多維度成本分析,為臨床提供病種分布及結(jié)余情況,從經(jīng)濟(jì)角度發(fā)現(xiàn)并提示問(wèn)題,挖掘優(yōu)勢(shì)病種,引導(dǎo)科室加強(qiáng)成本意識(shí)。②以四級(jí)手術(shù)和病種結(jié)構(gòu)為核心,從優(yōu)化醫(yī)療配置,培養(yǎng)年輕骨干、開(kāi)放手術(shù)室等方面入手,結(jié)合績(jī)效保障與激勵(lì),全流程、廣覆蓋推動(dòng)四級(jí)手術(shù)占比和病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和效率提升[18]。③構(gòu)建經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)考核體系,多部門(mén)聯(lián)合設(shè)置經(jīng)濟(jì)管理、運(yùn)營(yíng)效率相關(guān)指標(biāo),針對(duì)住院科室、醫(yī)技及中心、門(mén)診科室分類考核,考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤,推動(dòng)各科室主動(dòng)降本增效。

5.6 績(jī)效管理優(yōu)化成效與結(jié)果

醫(yī)院新績(jī)效方案體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員綜合服務(wù)價(jià)值,助力引領(lǐng)疑難重癥診治、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、社會(huì)服務(wù)能力提升。在醫(yī)療服務(wù)能力方面,績(jī)效改革科室的四級(jí)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)占比、病例組合指數(shù)CMI增幅逐年增長(zhǎng),病種難度、病種數(shù)量穩(wěn)步提升;在醫(yī)療效率方面,出院人次、手術(shù)占比、周轉(zhuǎn)效率逐步提升,費(fèi)用與時(shí)間等資源消耗逐步減少;在醫(yī)療模式創(chuàng)新方面,醫(yī)院通過(guò)績(jī)效杠桿推進(jìn)日間手術(shù)、周末加班門(mén)診、多學(xué)科協(xié)作診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等,滿足患者不同醫(yī)療需求的同時(shí)鼓勵(lì)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目;在調(diào)動(dòng)積極性方面,以“保障公平性、略有差異性”為核心目標(biāo)優(yōu)化內(nèi)部分配,改革科室績(jī)效水平均有提升且差距合理,進(jìn)一步發(fā)揮績(jī)效的保障與激勵(lì)作用。

6 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制,公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)化內(nèi)部績(jī)效管理機(jī)制,注重內(nèi)涵式發(fā)展和內(nèi)部成本控制,體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。本文基于醫(yī)保支付改革現(xiàn)況和按病種分值付費(fèi)政策,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求,從醫(yī)院外部監(jiān)管和內(nèi)部運(yùn)行兩方面探討績(jī)效管理體系建設(shè)與實(shí)施,對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、促進(jìn)分級(jí)診療、實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”具有重要意義。一方面在政策層面醫(yī)保支付方式改革應(yīng)該與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、薪酬制度改革、醫(yī)院人事制度改革、事業(yè)單位分類改革等管理機(jī)制聯(lián)動(dòng),改善醫(yī)院績(jī)效管理制度環(huán)境;另一方面引導(dǎo)公立醫(yī)院科學(xué)的績(jī)效管理,規(guī)范醫(yī)療和運(yùn)營(yíng)管理數(shù)據(jù)的采集和運(yùn)用,構(gòu)建統(tǒng)一的信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通,為醫(yī)院績(jī)效管理提供良好的信息環(huán)境,促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展。