許 萍 張寶珍 江麗鳳

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 廣東珠海 519000

1 直腸癌臨床相關(guān)概念

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,有研究預(yù)測(cè)2020—2025年,我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率將呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1-2]。直腸癌約70%～75%為中低位直腸癌,一般認(rèn)為腫瘤距肛緣5～7 cm內(nèi)的是低位直腸癌,距肛緣≤5 cm為超低位直腸癌[3]。直腸癌手術(shù)歷經(jīng)百年發(fā)展,隨著腹腔鏡技術(shù)日漸成熟,以及近幾年手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn),使得直腸癌微創(chuàng)手術(shù)不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,而且更精細(xì)化、人性化,還能最大限度地保留肛門功能,提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。

2 直腸癌術(shù)式選擇原則及切除范圍

直腸癌根治術(shù)沒(méi)有統(tǒng)一的切除范圍標(biāo)準(zhǔn),臨床常根據(jù)病人的個(gè)體情況、腫瘤特點(diǎn)等選擇不同的手術(shù)方式,切除范圍包括腫瘤、足夠的兩端腸段、侵犯鄰近器官的全部或部分、四周可疑浸潤(rùn)組織及全直腸系膜切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃[5]。

2.1 直腸癌術(shù)式選擇

早期直腸癌(cT1N0M0 期)可經(jīng)肛局部切除,如經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)切除術(shù)(TEM)。

中上段直腸癌推薦低位前切除術(shù),低位直腸癌推薦腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或保肛手術(shù)。中下段直腸癌切除必須遵循TME原則,在根治腫瘤的前提下,盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能[6]。

2.2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)切除范圍

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)切除范圍包括:中高位直腸癌遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤≥5 cm,低位直腸癌遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤≥2 cm,對(duì)T1～2期直腸癌或T2～4N0～1期且行新輔助治療的中低位直腸癌,遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤1 cm亦可行[7]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)遵循TME原則:直視下在骶前間隙進(jìn)行銳性分離,保持盆筋膜臟層的完整無(wú)損,腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不得少于5 cm或全系膜,切除長(zhǎng)短至少距腫瘤2 cm[8]。

3 直腸癌的常見(jiàn)微創(chuàng)術(shù)式及ICD編碼

直腸癌的微創(chuàng)術(shù)式主要有以下幾種:①經(jīng)腹入路:腹腔鏡Dixon術(shù)、腹腔鏡Hartmann術(shù)、②腹會(huì)陰聯(lián)合入路:腹腔鏡 Miles術(shù)③經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合入路:經(jīng)肛全直腸系膜切除(taTME)手術(shù)、腹腔鏡括約肌間切除術(shù)(ISR)、經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)、腹腔鏡結(jié)腸經(jīng)肛拖出吻合術(shù)(Bacon術(shù))④經(jīng)肛門入路:經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)切除術(shù)(TEM)等。從以上術(shù)式可看出直腸癌手術(shù)更多趨向腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門入路,盡可能的保留肛門功能,既體現(xiàn)了科技的進(jìn)步,又體現(xiàn)了人們對(duì)生活質(zhì)量的需求。國(guó)際疾病分類中,直腸癌根治術(shù)的分類軸心為部位(切除范圍)、術(shù)式及入路。常見(jiàn)術(shù)式包括腹腔鏡Dixon術(shù)、腹腔鏡 Miles術(shù)、腹腔鏡Hartmann術(shù),近年來(lái)出現(xiàn)的一些新微創(chuàng)術(shù)式,如taTME術(shù)、ISR術(shù)、NOSES術(shù)、TEM術(shù)等,在手術(shù)操作代碼國(guó)家臨床版2.0中均無(wú)相應(yīng)手術(shù)編碼,無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)直腸癌根治術(shù)的新術(shù)式、新技術(shù),也不利于這些新技術(shù)的數(shù)據(jù)檢索。2020年發(fā)布的手術(shù)操作代碼國(guó)家臨床版3.0在手術(shù)分類相應(yīng)亞目下拓展出這些新微創(chuàng)術(shù)式手術(shù)編碼,根據(jù)直腸癌根治術(shù)分類規(guī)則,新術(shù)式ICD編碼分類于亞目48.3-48.6中的各個(gè)細(xì)目,編碼查找過(guò)程:主導(dǎo)詞可用直腸切除術(shù)或切除術(shù)-病損,切除術(shù)-直腸查找,再根據(jù)術(shù)式、入路和層級(jí)提示找到對(duì)應(yīng)編碼,回到編碼所在亞目核對(duì)編碼,注意亞目下的另編碼和不包括的注釋提示,最后在3.0手術(shù)操作代碼庫(kù)輸入選擇對(duì)應(yīng)編碼。

3.1 腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù))

腹腔鏡Dixon術(shù)是目前低位直腸癌保肛手術(shù)最常見(jiàn)術(shù)式,切除范圍包括乙狀結(jié)腸和部分直腸、直腸全系膜切除及吻合方式[9]。傳統(tǒng)Dixon術(shù)主要適于高位直腸癌,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及圓形吻合器的發(fā)明和應(yīng)用,腹腔鏡Dixon術(shù)也被用于治療低位直腸癌,如切緣在齒狀線以下時(shí)往往不能進(jìn)行常規(guī)吻合,此時(shí)可以采用其他吻合技術(shù),如 Parks術(shù)、Bacon術(shù)和ISR術(shù)[10]。編碼查找:切除-直腸—前的,得到編碼48.63,核對(duì)亞目無(wú)誤后,在國(guó)臨版3.0代碼庫(kù)找到對(duì)應(yīng)編碼48.6303腹腔鏡下低位直腸前切除術(shù)。

3.2 腹腔鏡Hartmann術(shù)

Hartmann術(shù)手術(shù)入路及切除范圍與Dxion術(shù)相同,區(qū)別在于Hartmann術(shù)完成直腸前切后不做消化道吻合重建,而是封閉遠(yuǎn)端,近端結(jié)腸造口。編碼查找:切除-直腸—前的—伴腸造口術(shù)(同時(shí)的),得到編碼48.62。

3.3 腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))

腹腔鏡Miles術(shù)適用于無(wú)條件保肛的低位直腸癌,切除范圍包括全部直腸、全直腸系膜、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、全部肛門括約肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛周3～5 cm皮膚、皮下組織,同時(shí)行乙狀結(jié)腸永久性造痿。微創(chuàng)APR常見(jiàn)手術(shù)方式: ①先鏡下完成結(jié)直腸的游離,離斷近端乙狀結(jié)腸,于左下腹行結(jié)腸造口術(shù)。再經(jīng)會(huì)陰切口向腹腔分離,會(huì)師后拖出標(biāo)本。②先經(jīng)會(huì)陰部游離,至腹膜反折水平后,手套包裹遠(yuǎn)端直腸,縫合關(guān)會(huì)陰部切口,再行腹部鏡下操作,會(huì)師后經(jīng)左下腹切口拖出、切除標(biāo)本,行結(jié)腸造口術(shù)。③經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰同時(shí)操作,相互提示,直至?xí)?經(jīng)會(huì)陰拖出切除標(biāo)本,于左下腹行結(jié)腸造口術(shù)[11]。編碼查找:切除-直腸—腹會(huì)陰的—腹腔鏡的,得到編碼48.51。

3.4 腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(taTME)

taTME 是近十年發(fā)展的新術(shù)式,通常指的是腹腔鏡輔助taTME 手術(shù),是目前世界范圍內(nèi)治療直腸癌的主流術(shù)式。taTME定義:利用經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)(TEM)或經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)(TAMIS)平臺(tái),并遵循直腸全系膜切除(TME)原則,“自下而上”實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)[12]?？山?jīng)肛取出標(biāo)本并完成消化道重建,主要針對(duì)低位直腸癌,肥胖癥患者、男性骨盆狹窄患者。taTME 融合了TME、經(jīng)括約肌間切除、經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)與經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)等技術(shù)優(yōu)勢(shì),已逐漸成為一種重要的低位直腸癌保肛術(shù)式[13]。編碼查找:按主導(dǎo)詞腸系膜切除-直腸查找,即可得到編碼54.4。

3.5 經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)

適用于早期高-中分化直腸癌(cT1N0M0期)腫瘤直徑在3 cm內(nèi),術(shù)前MRI和直腸內(nèi)超聲檢查評(píng)估淋巴結(jié)直徑<3 mm,有條件行全層切除術(shù)患者。編碼查找:這兩種術(shù)式是經(jīng)肛門入路的直腸癌局部切除術(shù),主導(dǎo)詞按切除術(shù),病損-直腸查找,可得到編碼48.35。

3.6 直腸經(jīng)腹肛管拉出切除術(shù)(Bacon術(shù))

Bacon術(shù)是腹會(huì)陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌的手術(shù),目前臨床應(yīng)用較多的是改良Bacon術(shù),改良 Bacon術(shù)結(jié)合腹腔鏡技術(shù),形成了經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù),即一期經(jīng)肛拖出直腸切除,肛外留置5 cm腸管,二期行肛門成形,成為經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)中的一種,稱為經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)Ⅰ式E法[14]。適用于極低位直腸癌無(wú)法使用吻合器吻合且保肛愿望強(qiáng)烈的患者。

3.7 腹腔鏡經(jīng)肛門括約肌間直腸癌根治術(shù)(ISR)

ISR術(shù)適用于腫瘤下緣在肛提肌平面或更低位置的低位、超低位直腸癌,在完成腹腔組手術(shù)后,于肛管的預(yù)定切除線垂直肛管切透內(nèi)括約肌,到達(dá)括約肌間溝,再沿此間隙向盆腔游離,與腹腔組會(huì)合,標(biāo)本可經(jīng)肛門或腹部小切口取出,最后經(jīng)肛門行手工結(jié)腸肛管端端吻合。ISR術(shù)既保留了肛門外括約肌及部分內(nèi)括約肌,也可獲得足夠的遠(yuǎn)端切緣,從而達(dá)到既根治腫瘤又保留肛門的目的[15]。

3.8 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)

NOSES術(shù)使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái),在完成常規(guī)腹腔鏡下的淋巴清掃和標(biāo)本游離后,經(jīng)肛門或陰道等自然腔道取出標(biāo)本,再用吻合器完成消化道重建。NOSES術(shù)有3種取標(biāo)本方式:外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式[16-17]。

3.9 腹腔鏡Bacon術(shù)、ISR術(shù)、NOSES術(shù)編碼查找

腹腔鏡Bacon術(shù)、ISR術(shù)、NOSES術(shù)均為經(jīng)腹經(jīng)肛的聯(lián)合手術(shù),在完成經(jīng)腹操作的同時(shí)經(jīng)肛門入路直腸切除后重建消化道,按直腸癌手術(shù)的分類規(guī)則,編碼應(yīng)歸類于直腸腹會(huì)陰的拖出切除術(shù),編碼查找:切除-直腸-腹會(huì)陰的-拖出-腹腔鏡的48.42,但核對(duì)3.0手術(shù)操作代碼庫(kù),48.42的拓展碼只有48.4200腹腔鏡直腸拖出切除術(shù),沒(méi)有ISR術(shù)、NOSES術(shù)對(duì)應(yīng)編碼,而是歸類到直腸前切術(shù)編碼48.63的拓展碼中,編碼48.63是指經(jīng)腹入路的直腸切除伴吻合術(shù),從編碼角度體現(xiàn)不了ISR術(shù)、NOSES術(shù)的腹會(huì)陰聯(lián)合入路及特殊的切除吻合方式。

4 討論

4.1 臨床手術(shù)名稱與ICD編碼的差異

對(duì)于臨床而言,直腸癌根治術(shù)是指手術(shù)切除腫瘤病灶、全直腸系膜、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、保留盆腔自主神經(jīng)的所有術(shù)式?？捎梢粋€(gè)術(shù)式構(gòu)成,如Dixon術(shù),也可由多個(gè)術(shù)式組合而成,如腹腔鏡下經(jīng)肛全直腸系膜切除(taTME)和腹腔鏡下的括約肌間切除(ISR)。實(shí)際工作中,臨床醫(yī)生往往會(huì)把具體術(shù)式籠統(tǒng)填寫為腹腔鏡直腸癌根治術(shù),而未按具體實(shí)施術(shù)式填寫手術(shù)名稱。國(guó)際疾病分類中,手術(shù)編碼的分類軸心主要由部位(切除范圍)、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等組成,如果有多種切除的方式,而臨床醫(yī)生未指出具體實(shí)施的是哪種術(shù)式,則假定分類到病損切除術(shù)[18]。手術(shù)編碼48.4-48.6均指直腸癌根治術(shù),如未指出具體術(shù)式,編碼員只能遵守分類規(guī)則進(jìn)行手術(shù)編碼,導(dǎo)致編碼無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)臨床實(shí)際手術(shù)情況。

4.2 提高直腸癌微創(chuàng)根治術(shù)編碼正確率措施

臨床醫(yī)生準(zhǔn)確、完整填寫病案首頁(yè)的手術(shù)名稱是準(zhǔn)確編碼的基礎(chǔ),編碼員臨床知識(shí)的儲(chǔ)備是準(zhǔn)確編碼的必備條件。編碼的準(zhǔn)確性不僅影響科醫(yī)教研數(shù)據(jù)檢索的準(zhǔn)確性,也是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、各種管理評(píng)價(jià)、DRG入組及DIP付費(fèi)[19]的重要基礎(chǔ)。如臨床醫(yī)生在填寫手術(shù)名稱時(shí)只寫直腸癌根治術(shù),未指出具體入路、術(shù)式、切除范圍,編碼員則需通過(guò)閱讀手術(shù)記錄給出正確編碼。故編碼員通過(guò)學(xué)習(xí)臨床常見(jiàn)的直腸癌微創(chuàng)術(shù)式特點(diǎn),熟悉直腸癌相關(guān)術(shù)式及手術(shù)步驟,知曉臨床書寫習(xí)慣與ICD編碼之間的差異,準(zhǔn)確將臨床手術(shù)翻譯成ICD編碼,對(duì)提高編碼正確率有很大指導(dǎo)意義。在編碼工作中,編碼員應(yīng)與臨床醫(yī)生多溝通交流,互相學(xué)習(xí)彼此專業(yè)知識(shí),分析臨床首頁(yè)填寫存在問(wèn)題,有針對(duì)性的對(duì)臨床進(jìn)行病案首頁(yè)填寫及ICD編碼規(guī)則相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)[20],讓臨床了解手術(shù)名稱與ICD編碼的對(duì)應(yīng)關(guān)系,規(guī)范臨床首頁(yè)填寫,將首頁(yè)填寫缺陷與績(jī)效掛溝,促進(jìn)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量提升,為提高編碼正確率共同努力。