《脊柱外科圍手術(shù)期血糖管理專家共識》專家組

通信作者：劉志禮1，溫世鋒2，艾福志3，劉暉4

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西南昌 330006；2.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州 510180；3.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州 510120；4.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院，福建漳州 363000）

隨著糖尿病患病率的上升，接受脊柱外科手術(shù)的糖尿病患者也逐年增多，其占比已超過了10%［1］，針對血糖異?；颊邍中g(shù)期血糖管理標(biāo)準(zhǔn)的制定亟待解決。血糖異常狀態(tài)包括高血糖、低血糖以及血糖波動不穩(wěn)［2，3］。血糖異常以高血糖為主，然而當(dāng)血糖控制不規(guī)范時，低血糖事件發(fā)生率會增高，血糖波動范圍也會越大［4］。圍手術(shù)期血糖控制不良將增加脊柱外科術(shù)后傷口感染、腦血管事件、急性腎損傷、肺栓塞、肺炎和尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［5～10］。脊柱外科血糖管理存在其特殊性：（1）脊柱手術(shù)常毗鄰重要神經(jīng)、血管，同時脊柱手術(shù)常需要置入內(nèi)固定裝置，一旦發(fā)生感染往往難以控制［11］。減少因血糖控制不良引起的傷口感染意義重大；（2）部分脊柱手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、麻醉藥物用量多，可應(yīng)激增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性，導(dǎo)致兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素等應(yīng)激激素的釋放，引起血糖的波動［12］；（3）脊柱手術(shù)后早期常需要臥床休息，吞咽困難和腹脹發(fā)生率較高［13］，患者不能正常飲食和運(yùn)動導(dǎo)致血糖波動較大。因此，血糖管理是脊柱外科圍手術(shù)期管理非常重要的一部分。為了提高手術(shù)效果，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，針對脊柱外科圍手術(shù)期血糖管理共識的制定十分必要。本文參考已發(fā)表的圍手術(shù)期血糖管理的指南和共識，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析，組織專家組進(jìn)行深入討論，提出脊柱外科圍手術(shù)期血糖管理的共識。

1 診斷與監(jiān)測

1.1 血糖異常的診斷

圍手術(shù)期血糖異常的診斷通常依據(jù)手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的血糖檢測結(jié)果來確定。目前尚沒有統(tǒng)一的圍手術(shù)期高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)推薦圍手術(shù)期任意時點的血糖＞7.8 mmol/L 可診斷為圍手術(shù)期高血糖，當(dāng)既往未診斷糖尿病的患者糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）＜6.5%，且圍手術(shù)期任意時點的血糖＞7.8 mmol/L 可診斷為應(yīng)激性高血糖［14,15］。2009年美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會關(guān)于住院患者血糖控制的共識聲明推薦：任意時間血糖＞7.8 mmol/L 可診斷為高血糖，任意時間血糖＜3.9 mmol/L 可診斷為低血糖［16］。目前，血糖＞7.8 mmol/L 用于診斷圍手術(shù)期高血糖已得到了較多文獻(xiàn)的支持［17，18］。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［19］：非糖尿病患者血糖水平低于2.8 mmol/L；而正在接受藥物治療的糖尿病患者，只要血糖水平低于3.9 mmol/L 就被認(rèn)為是低血糖。

推薦意見：圍手術(shù)期高血糖是指圍手術(shù)期任意時間點的血糖＞7.8 mmol/L。正在接受藥物治療的糖尿病患者出現(xiàn)血糖＜3.9 mmol/L，或者非糖尿病患者出現(xiàn)血糖＜2.8 mmol/L 為圍手術(shù)期低血糖。

1.2 血糖檢測方法

圍手術(shù)期血糖檢測方法主要包括血糖測定及HbA1c 測定。目前，用于檢測血糖的方法包括靜脈采血血糖檢測、指尖毛細(xì)血管血樣采血快速血糖儀血糖檢測和動脈血氣分析血糖檢測等。靜脈采血行實驗室葡萄糖氧化酶測定血糖準(zhǔn)確性較高，常用于糖尿病的診斷［20］。指尖毛細(xì)血管采血指進(jìn)行床旁即時檢測（point-of-care testing,POCT）血糖，逐漸向便攜化和智能化發(fā)展，是臨床最常用的血糖檢測方法。但是，因采集的是末梢血，該方法容易受外界因素干擾。且不同的血糖儀檢測原理存在差異，血糖檢測結(jié)果容易受到影響［21，22］。POCT 血糖檢測結(jié)果不如實驗室葡萄糖分析儀準(zhǔn)確，并且由于灌注、水腫、貧血、紅細(xì)胞增多和藥物的影響，POCT 血糖讀數(shù)容易產(chǎn)生誤差［23］。研究表明，空腹患者毛細(xì)血管血中的葡萄糖濃度比靜脈血高2～5 mg/dl，餐后毛細(xì)血管血中的血糖水平可能比靜脈血高20～70 mg/dl（相當(dāng)于20%～25%）［24，25］。

HbA1c 被認(rèn)為是評估血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)［26］，用于反映近2～3 個月的血糖水平，且受抽血時間、飲食、藥物等因素的干擾較小。但HbA1c 的檢測結(jié)果易受細(xì)胞功能障礙的影響，特別是那些可能影響紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)和壽命的疾病。貧血性疾病，如缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血，可導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命延長。而溶血性貧血以及使用促紅細(xì)胞生成素的情況下，則可能加快紅細(xì)胞的生成。此外，血紅蛋白病會導(dǎo)致血紅蛋白結(jié)構(gòu)的改變。上述因素都可能影響HbA1c 檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。美國糖尿病協(xié)會認(rèn)為HbA1c＞6.5%可診斷糖尿?。?7］。術(shù)前HbA1c 的控制目標(biāo)尚缺乏共識，目前建議擇期手術(shù)HbA1c 應(yīng)控制在＜8%［28，29］。但是，HbA1c 存在滯后效應(yīng)，可能導(dǎo)致?lián)衿谕饪剖中g(shù)不必要的延誤。

推薦意見：對于病情平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦使用指尖毛細(xì)血管采血快速血糖儀進(jìn)行血糖檢測。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、低血容量以及休克等）的情況下，以及存在代謝異常時（如高血脂、高膽紅素、高尿酸、貧血等），建議優(yōu)先選擇靜脈采血或動脈血氣分析進(jìn)行血糖檢測，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。術(shù)前血糖評估應(yīng)包括HbA1c 檢測，結(jié)合血糖水平?jīng)Q定手術(shù)時機(jī)。

1.3 血糖監(jiān)測頻率

血糖檢測結(jié)果對于血糖狀態(tài)評估、最佳治療方案的制定以及及時調(diào)整治療方案至關(guān)重要。入院時的血液檢查應(yīng)包括靜脈采血空腹血糖檢測或指尖毛細(xì)血管血糖檢測。正常飲食患者合并高血糖建議每天至少進(jìn)行4 次血糖檢測（空腹+三餐后2 h 血糖），必要時睡眠前進(jìn)行血糖檢測［30］；對確診為糖尿病并進(jìn)行藥物或胰島素治療的患者，建議每天進(jìn)行7 次血糖檢測（空腹+三餐前+三餐后2 h 血糖）；禁食患者建議每4～6 h 進(jìn)行血糖檢測［31］；對于那些存在較高血糖波動風(fēng)險或者低血糖難以發(fā)現(xiàn)的患者，每1～2 h 應(yīng)進(jìn)行1次血糖檢測；針對危重患者、進(jìn)行脊柱大手術(shù)的患者或者正在持續(xù)使用胰島素的患者，由于他們處于血糖波動高風(fēng)險狀態(tài)，建議每0.5～1 h 進(jìn)行血糖檢測，以確保及時采取必要的措施來管理血糖。華盛頓大學(xué)圍手術(shù)期血糖管理方案建議，圍手術(shù)期對糖尿病患者以及血糖水平升高的非糖尿病患者均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的血糖監(jiān)測，每隔1 h 測量1 次血糖［32］。如出現(xiàn)低血糖（＜3.9 mmol/L）時每5～15 min 檢測1 次血糖，直至低血糖得到糾正［31］。

推薦意見：正常飲食的脊柱外科血糖異?；颊?，推薦每天4 次血糖檢測（空腹+三餐后2 h 血糖）；禁食患者每4～6 h 檢測1 次血糖；危重癥、重大手術(shù)以及持續(xù)使用胰島素患者，推薦每0.5～1 h 檢測1 次血糖。出現(xiàn)低血糖的患者，每5～15 min 檢測1 次血糖，直至低血糖得到糾正。

2 血糖控制方案

目前，胰島素是圍手術(shù)期控制血糖最有效的藥物。與口服降糖藥相比，它可以更好、更快地控制不斷變化的血糖。研究表明［16］，非胰島素藥物在住院患者中的應(yīng)用有限，因為它們的使用范圍和安全性存在一定的限制?？诜堤撬幬锿ǔ＿m用于那些血糖穩(wěn)定、能夠?qū)嵤┒匡嬍车幕颊撸?6］。皮下注射胰島素是非重癥患者或應(yīng)激性高血糖患者控制血糖的首選方法［33］。目前認(rèn)為預(yù)先確定量的普通胰島素控制血糖是不合適的，因為它是一種反應(yīng)性的血糖管理方法，沒有考慮之前的胰島素用量、進(jìn)食時間和患者的胰島素敏感性［34］。目前，皮下注射胰島素推薦方案為基礎(chǔ)推注加校正劑量，這是一種模擬內(nèi)源性胰島素分泌的正常生理模式的方法［35］。基礎(chǔ)推注加校正胰島素療法通常包括：睡前單劑量甘精胰島素以防止糖異生和酮生成；餐前或餐后短時間推注速效胰島素以滿足膳食需求；校正推注速效胰島素為餐前或餐間血糖升高所需的胰島素。如果組織灌注發(fā)生變化，靜脈輸注胰島素比皮下注射胰島素能夠更精準(zhǔn)的控制血糖。對于病情嚴(yán)重、復(fù)雜手術(shù)、手術(shù)時間超過4 h 的患者，以及采取了保守措施但血糖持續(xù)升高的患者，靜脈輸注胰島素是首選方案［36］。

推薦意見：血糖穩(wěn)定、定量飲食的患者通過口服降糖藥物控制血糖；患者存在血糖波動、病情嚴(yán)重、手術(shù)時間長等情況，采用皮下注射胰島素進(jìn)行術(shù)前血糖控制，根據(jù)血糖水平校正胰島素劑量；靜脈輸注胰島素適合重癥患者以及復(fù)雜手術(shù)患者。

3 術(shù)前血糖管理

圍手術(shù)期血糖異常主要表現(xiàn)為高血糖，包括已經(jīng)確診糖尿病后發(fā)生的高血糖和手術(shù)、應(yīng)激等引起的暫時性高血糖。研究表明，未經(jīng)診斷和治療的糖尿病患者更容易出現(xiàn)高血糖和血糖波動［30，37］。創(chuàng)傷應(yīng)激引起的應(yīng)激性激素、炎性因子的釋放會影響糖代謝，導(dǎo)致血糖升高［38］。圍手術(shù)期血糖控制不良已被證實與圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后不良密切相關(guān)。早期識別脊柱外科血糖異常的高危人群具有重要意義。

3.1 血糖異常高危人群評估

脊柱外科患者入院時應(yīng)仔細(xì)詢問病史，初步篩查血糖異常高危人群。（1）既往史：是否有糖尿病病史。對于已經(jīng)確診糖尿病的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)詢問和評估，包括糖尿病病程、血糖控制情況以及治療方案。此外，還需要了解患者曾經(jīng)是否出現(xiàn)過低血糖事件以及各種急性和慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況。急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)；慢性并發(fā)癥如心血管疾病、神經(jīng)病變和腎臟疾病等。注意是否存在其他慢性疾病可能導(dǎo)致血糖異常的情況，如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血等，因貧血會影響機(jī)體的氧供應(yīng)和代謝功能，進(jìn)而對血糖水平產(chǎn)生影響；（2）用藥史：是否長期服用可能影響血糖的藥物，如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、抗HIV 藥物以及抗精神疾病藥物等［39］。糖皮質(zhì)激素因其強(qiáng)大的抗炎作用在脊柱手術(shù)患者中廣泛使用［40］。然而，糖皮質(zhì)激素具有顯著的糖代謝影響，導(dǎo)致血糖水平升高，進(jìn)一步引發(fā)一系列不良反應(yīng)［41］；（3）家族史：是否有糖尿病家族史；（4）一般情況評估：年齡＞45 歲、高血壓、高脂血、心血管疾病、體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2或者中心性肥胖的患者，應(yīng)警惕血糖異常的發(fā)生［42，43］。

推薦意見：脊柱外科住院患者建議常規(guī)行靜脈采血進(jìn)行空腹血糖篩查，血糖異常高危人群推薦篩查HbA1c。對于血糖＞7.8 mmol/L 的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的血糖監(jiān)測。

3.2 手術(shù)方式評估

根據(jù)手術(shù)危急程度，脊柱手術(shù)分為急診手術(shù)、擇期手術(shù)以及限期手術(shù)。

急診手術(shù)：對于累及脊柱的開放性損傷、外傷或腫瘤等病變導(dǎo)致的脊髓壓迫合并神經(jīng)功能損害，以及退行性疾病急性加重伴神經(jīng)損傷的患者，需行急診手術(shù)。急診手術(shù)缺乏足夠的時間篩查和控制血糖異常。

擇期手術(shù)：絕大多數(shù)脊柱外科手術(shù)屬于擇期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估患者的血糖異常情況，待血糖及相關(guān)并發(fā)癥得到良好的控制之后再行手術(shù)治療。

限期手術(shù)：以避免進(jìn)一步惡化病情或減輕癥狀，部分脊柱疾病需進(jìn)行限期手術(shù)。如惡性脊柱腫瘤、嚴(yán)重的脊柱感染、嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎并且可能會繼續(xù)惡化等。

根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度不同，脊柱手術(shù)可分為1～4級。級別越高，手術(shù)難度越大，時間越長，創(chuàng)傷應(yīng)激也更大。

推薦意見：脊柱外科擇期手術(shù)合并高血糖患者應(yīng)盡量安排在首臺手術(shù)，以減少空腹時間過長所引起的血糖變化。

3.3 術(shù)前血糖控制目標(biāo)

急診手術(shù)：術(shù)前無嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，術(shù)前血糖、HbA1c 篩查和術(shù)前準(zhǔn)備同時進(jìn)行。如果在篩查時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒或高滲高血糖綜合征，則在實施手術(shù)之前應(yīng)及時糾正代謝紊亂，確?；颊呤中g(shù)過程安全，并最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。單純血糖異?？梢詫⒀强刂婆c手術(shù)同時進(jìn)行，術(shù)前向家屬告知血糖異常病情及可能引起的并發(fā)癥。

擇期/限期手術(shù)：對于接受脊柱外科手術(shù)同時合并血糖異常的患者，有效的血糖管理可以提高手術(shù)效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。然而，不同的指南和共識對于血糖控制的目標(biāo)存在爭議。2009年美國醫(yī)師學(xué)會建議住院患者的血糖控制目標(biāo)為6.0～10.0 mmol/L，但對于年齡較大、有嚴(yán)重并發(fā)癥或頻繁發(fā)生低血糖者，則可耐受12.0 mmol/L 的上限［44］。美國糖尿病協(xié)會針對圍手術(shù)期血糖異常的患者，推薦血糖控制目標(biāo)為4.4～10.0 mmol/L［45］。糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理中國專家共識推薦血糖控制上限為13.9 mmol/L［30］。目前，多數(shù)指南和共識推薦術(shù)前血糖控制在7.8～10.0 mmol/L［19，46］，更嚴(yán)格的血糖控制（6.1～7.8 mmol/L）可能會增加患者的死亡率，并且可能導(dǎo)致更高的低血糖發(fā)生率［47，48］。寬松的血糖控制（10.0～13.9 mmol/L）對于有嚴(yán)重合并癥的患者和無法進(jìn)行頻繁血糖監(jiān)測或密切護(hù)理監(jiān)督的住院患者是可以接受的［45］。但是，血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)臨床狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，對于能夠?qū)崿F(xiàn)和維持血糖控制而沒有出現(xiàn)低血糖的患者，血糖值低于正常范圍是可以接受的。對于病情嚴(yán)重或者存在低血糖風(fēng)險的患者，更寬松的血糖控制目標(biāo)（血糖＜11.1 mmol/L）可能更合理［49］。HbA1c 值是國際公認(rèn)的長期血糖控制的反應(yīng)指標(biāo)，但是關(guān)于HbA1c 是否是外科術(shù)后并發(fā)癥的可靠預(yù)測因子，或者是急性圍手術(shù)期代謝狀態(tài)更好的標(biāo)志物，仍存在爭議［50～52］。目前尚沒有足夠的證據(jù)建議在擇期手術(shù)前設(shè)定HbA1c 的上限。2015年英國和愛爾蘭的相關(guān)指南建議，如果術(shù)前3 個月HbA1c≥8.5%，則應(yīng)推遲擇期手術(shù)［53］。對于接受擇期/限期手術(shù)的成年糖尿病患者，有指南［54］建議將術(shù)前HbA1c水平控制在＜8%；當(dāng)術(shù)前HbA1c 無法控制到＜8%，建議將術(shù)前血糖控制在5.6～10.0 mmol/L。

推薦意見：脊柱外科急診手術(shù)前應(yīng)完善血糖和HbA1c 檢測，無需設(shè)置嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)先糾正代謝紊亂再實施手術(shù)。推薦擇期/限期手術(shù)前執(zhí)行血糖控制一般標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血糖控制在7.8～10.0 mmol/L；對于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的危重癥患者，術(shù)前血糖控制執(zhí)行寬松標(biāo)準(zhǔn)：10.0～13.9 mmol/L。建議術(shù)前HbA1c 水平控制在＜8%，當(dāng)術(shù)前HbA1c 無法控制到＜8%，建議將術(shù)前血糖控制在5.6～10.0 mmol/L。

4 術(shù)中血糖管理

術(shù)中失血會導(dǎo)致機(jī)體對缺氧的應(yīng)激反應(yīng)，促使腎上腺素等應(yīng)激激素的釋放。這些激素會刺激肝臟釋放更多的葡萄糖進(jìn)入血液，同時抑制組織對葡萄糖的利用，從而使血糖水平升高。某些麻醉藥物可能會對胰島素的分泌產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致血糖升高。此外，麻醉還可能干擾機(jī)體對葡萄糖的正常利用，進(jìn)一步影響體內(nèi)糖代謝。這些因素均會增加糖尿病患者術(shù)中的血糖水平［55］。

術(shù)中血糖的管理應(yīng)根據(jù)患者的糖尿病狀態(tài)、手術(shù)類型和持續(xù)時間、麻醉技術(shù)和預(yù)期的術(shù)后禁食時間而有所不同。如果手術(shù)可以迅速緩解或改善危急的病情，那么術(shù)前不需要設(shè)定嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)過程中，需要進(jìn)行密切的血糖監(jiān)測，同時監(jiān)測代謝紊亂的情況。通過靜脈輸注胰島素治療，將血糖恢復(fù)到目標(biāo)范圍內(nèi)，一般為7.8～10 mmol/L，不建議將血糖控制在低于3.0 mmol/L 或高于14.0 mmol/L 的范圍。對于擇期手術(shù)患者，雖然對理想的血糖控制目標(biāo)仍存在爭議，但大多數(shù)建議維持血糖水平＜10.0 mmol/L［16，56，57］。

術(shù)中高血糖的治療，應(yīng)采用皮下注射速效胰島素或持續(xù)靜脈輸注常規(guī)胰島素。但術(shù)中血糖可能受到血流動力學(xué)、靜脈輸液、創(chuàng)面失血、肌松藥物和血管升壓藥物使用的影響。因此，推薦使用靜脈輸注胰島素來控制血糖［58］。根據(jù)一項隨機(jī)對照實驗的研究結(jié)果，在接受強(qiáng)化胰島素治療（血糖控制目標(biāo)為4.4～6.1 mmol/L）的患者中，總體院內(nèi)死亡率、感染率、急性腎功能衰竭發(fā)生率、輸血量、呼吸機(jī)使用時間和ICU停留時間比接受常規(guī)治療（血糖控制目標(biāo)10.0～11.1 mmol/L）的患者均顯著下降［59］。然而，也有文獻(xiàn)報道，強(qiáng)化胰島素治療容易誘發(fā)低血糖［60，61］，增加死亡率和腦卒中發(fā)生率［62］。由于證據(jù)不足和低血糖風(fēng)險，目前不推薦術(shù)中強(qiáng)化胰島素治療［63］。

低血糖的危害往往比高血糖更嚴(yán)重，早期識別低血糖十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，低血糖與心衰、死亡獨立相關(guān)［64，65］。全身狀況差、合并嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的患者，出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險較高。脊柱外科手術(shù)通常采用全身麻醉，患者術(shù)中出現(xiàn)低血糖的癥狀可能會被麻醉所掩蓋。1、2 級手術(shù)操作時間短、創(chuàng)傷小，可以采用術(shù)前血糖管理方案，術(shù)中可以不用監(jiān)測血糖和追加胰島素；對于3、4 級手術(shù)，由于術(shù)中失血量往往較大、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、麻醉用藥復(fù)雜，術(shù)中需要采用血氣分析動態(tài)監(jiān)測血糖和電解質(zhì)。預(yù)計手術(shù)時間超過2 h 的患者，推薦每小時監(jiān)測1 次血糖。對于手術(shù)時間較長或接受術(shù)中皮下注射胰島素的患者，建議每小時監(jiān)測1 次血糖；對于危重癥患者、手術(shù)創(chuàng)傷大、藥物敏感性高或接受胰島素輸注的患者，建議每30 min 監(jiān)測1 次血糖［66］。

推薦意見：脊柱外科術(shù)中血糖應(yīng)控制在7.8～10.0 mmol/L。術(shù)中可選擇使用皮下注射或靜脈輸注胰島素進(jìn)行血糖控制。對于復(fù)雜手術(shù)，建議靜脈輸注胰島素；對于病情嚴(yán)重、復(fù)雜手術(shù)及術(shù)中使用胰島素的患者，建議每隔0.5～1 h 監(jiān)測1 次血糖。

5 術(shù)后血糖管理

5.1 術(shù)后早期血糖管理

脊柱外科手術(shù)完成后，高血糖的管理對于糖尿病患者和應(yīng)激性高血糖患者仍然十分重要。英國糖尿病協(xié)會建議術(shù)后血糖應(yīng)維持在6.0～10.0 mmol/L；如果血糖維持困難時，更寬松的血糖范圍（4.0～12.0 mmol/L）也是可以接受的，不建議更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)［56］?；颊咝g(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)正常的飲食，恢復(fù)術(shù)前糖尿病治療方案。對于術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定、接受中、大型脊柱手術(shù)或手術(shù)時間較長，甚至術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的患者，首選靜脈注射胰島素快速有效的控制血糖［67］。術(shù)中使用了靜脈輸注胰島素的患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)維持靜脈輸注胰島素至少24 h，待病情穩(wěn)定后逐步過渡到皮下注射胰島素。術(shù)后血糖異?；颊?，應(yīng)每日監(jiān)測血糖；靜脈輸注胰島素患者建議每小時監(jiān)測1 次血糖。

脊柱手術(shù)患者經(jīng)常需要禁食，術(shù)后早期需要進(jìn)行補(bǔ)液過渡治療，補(bǔ)液類型和補(bǔ)液方案對血糖會產(chǎn)生影響。每日補(bǔ)液量包括生理需要量2 000 ml+（術(shù)中出血、滲血、引流量等），應(yīng)該在前12 h 內(nèi)補(bǔ)充大約50%的補(bǔ)液量，并在接下來的12 h 內(nèi)補(bǔ)充剩余的液體。其中需包括氯化鈉：4～5 g；氯化鉀：3～4 g。補(bǔ)液的方案一般為晶體液：膠體液=2～4∶1。術(shù)中準(zhǔn)確計算輸液量，包括出血量、尿量、輸液量及輸液成分等，術(shù)中補(bǔ)的不足術(shù)后要補(bǔ)上，術(shù)中已補(bǔ)足的術(shù)后要減去，術(shù)中補(bǔ)得不當(dāng)?shù)男g(shù)后要糾正。補(bǔ)液通常首先選用0.9%生理鹽水，不會對糖尿病患者造成糖耐量和糖負(fù)荷增加。對于禁食時間少于24～48 h 的糖尿病患者，不建議使用含葡萄糖溶液進(jìn)行營養(yǎng)支持［28］。禁食時間長、術(shù)后低血糖換做需要進(jìn)行含糖溶液的補(bǔ)充，葡萄糖溶液中加入胰島素目前沒有有力的證據(jù)支持，有可能給患者帶來潛在的風(fēng)險。靜脈輸注葡萄糖溶液+皮下胰島素注射可能是更好的選擇，根據(jù)血糖水平動態(tài)調(diào)整胰島素用量。

5.2 出院前準(zhǔn)備

出院前應(yīng)穩(wěn)定患者血糖水平，并盡可能簡化高血糖的治療方案。入院前通過口服降糖藥控制血糖的患者，術(shù)后如恢復(fù)正常飲食、病情穩(wěn)定后，可恢復(fù)口服藥物降糖治療。長期使用胰島素治療的患者，在出院前應(yīng)盡量恢復(fù)原來的治療方案。糖尿病前期患者或出院前緩解的院內(nèi)高血糖患者，以及糖尿病患者，出院后應(yīng)監(jiān)測血糖水平，并定期內(nèi)分泌科門診隨診。對于糖尿病患者，如果前幾個月未檢測HbA1c，則應(yīng)在出院前進(jìn)行檢測。出院后飲食、運(yùn)動和生理應(yīng)激的改變，可能會影響血糖水平和用藥需求。因此，需要持續(xù)的自我監(jiān)測血糖。

推薦意見：術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)正常飲食，血糖應(yīng)維持在6.0～10.0 mmol/L。出院前盡可能簡化高血糖的治療方案。

6 小結(jié)

血糖管理應(yīng)貫穿于脊柱外科圍手術(shù)期的各個階段。安全有效的血糖管理，有助于降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善手術(shù)預(yù)后。通過對血糖進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測、分階段管理，既要控制血糖達(dá)標(biāo)，又要防止低血糖的發(fā)生。對于不同病情嚴(yán)重程度、不同圍手術(shù)期階段的脊柱外科手術(shù)患者，應(yīng)采取個性化的血糖管理方案，保障患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。

牽頭專家

劉志禮 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

執(zhí)筆專家

劉家明 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

熊 緒 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

專家組成員（以姓名漢語拼音為序）

艾福志 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

陳自強(qiáng) 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳向榮 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳前芬 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

郭繼東 中國人民解放軍總醫(yī)院

黃敏軍 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

梁錦前 北京協(xié)和醫(yī)院

劉 暉 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院

劉 正 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院

勞立峰 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

原所茂 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

劉欣春 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李星辰 河南省直第三人民醫(yī)院

馬向陽 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

孟祥龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

馬 泓 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

寧尚龍 天津醫(yī)院

彭新生 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

孫 旭 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

王華鋒 福州市第二總醫(yī)院

溫世鋒 廣州市第一人民醫(yī)院

吳永超 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

王 亮 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

王 輝 河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

韋 超 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

薛旭紅 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

楊進(jìn)城 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

楊 軍 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）

楊 明 西安市紅會醫(yī)院

張智海 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

周志強(qiáng) 蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

張 璨 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

張 穎 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

趙鳳東 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

張銀順 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

周榮平 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院