章希文，高琳，李飛，繆蕾蕾

臺(tái)州市中心醫(yī)院 臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江臺(tái)州 318000

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是我國(guó)目前常見的惡性腫瘤之一，在腫瘤致死病因中占第3位[1]。PHC起病隱匿，在疾病早期并沒有明顯的臨床癥狀，很難發(fā)現(xiàn)。由于PHC發(fā)展速度快，侵襲性強(qiáng)，大部分患者發(fā)現(xiàn)的時(shí)候往往已經(jīng)是中晚期，嚴(yán)重威脅了人民的生命和健康。所以對(duì)原發(fā)性肝癌高危人群的篩查監(jiān)測(cè)，是提高肝癌療效的關(guān)鍵?！对l(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》[2]指出，借助肝臟超聲影像聯(lián)合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）可進(jìn)行肝癌早期篩查，血清AFP是診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)，對(duì)血清AFP陰性人群，可借助異常凝血酶原（aberrant thrombin，PIVKA-Ⅱ）、miRNA檢測(cè)試劑盒、AFP-L3等進(jìn)行早期診斷。PIVKA-Ⅱ在肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)由于維生素K缺乏或利用障礙而大量合成。中性粒細(xì)胞是人體最豐富的炎癥細(xì)胞，也是肝癌免疫抑制性微環(huán)境的重要組成，與肝癌的發(fā)生發(fā)展、免疫逃逸及藥物敏感度密切相關(guān)[3]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）是近年來(lái)新興的一種系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，已被證實(shí)對(duì)于各種疾病具有較高的診斷價(jià)值[4-6]。Takayuki等[7]研究發(fā)現(xiàn)，NLR升高預(yù)示著原發(fā)性肝癌患者的生存率較差，特別是對(duì)于AFP陰性的患者來(lái)說(shuō)，NLR升高更能預(yù)示患者的預(yù)后情況。Lin等[8]研究表明，NLR是原發(fā)性肝癌患者的有效預(yù)后因素，特別是對(duì)于高發(fā)東亞人群。NLR也許可以作為PHC患者的一種早期診斷手段，在PHC治療和預(yù)后過(guò)程中充當(dāng)著比較重要的角色。本研究通過(guò)收集原發(fā)性肝癌患者和慢性肝炎患者的臨床數(shù)據(jù)，探討聯(lián)合檢測(cè)NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP對(duì)PHC的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年6月在臺(tái)州市中心醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者99例（PHC組）和慢性乙型肝炎患者93例（慢性肝炎組）作為研究組，選取同期在臺(tái)州市中心醫(yī)院體檢健康人群99例作為健康對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性肝癌患者排除其他臟器腫瘤，診斷符合《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》[2]，1個(gè)月內(nèi)未服用維生素K等藥物，檢測(cè)前未服用大量抗生素。（2）慢性肝炎患者排除其他基礎(chǔ)疾病，診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）[9]。（3）對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)正常，無(wú)基礎(chǔ)疾病。PHC組男74例，女25例，年齡23～79（58.83±8.94）歲。慢性肝炎組男71例，女22例，年齡31～79（55.14±14.38）歲。健康對(duì)照組男78例，女21例，年齡27～78（53.01±11.30）歲。三組年齡性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)臺(tái)州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022L-12-01）。

1.2 儀器與試劑

NLR檢測(cè)根據(jù)血常規(guī)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的比值結(jié)果計(jì)算得出。血常規(guī)檢測(cè)采用中國(guó)邁瑞公司的BC6800型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀以及配套的原裝試劑。血清AFP和PIVKA-Ⅱ檢測(cè)采用美國(guó)Abbott公司的ARCHITECTi2000型自動(dòng)發(fā)光免疫分析儀以及配套的原裝試劑。

1.3 檢測(cè)方法

所有受試者均在入院前未行任何治療，在清晨安靜放松的狀態(tài)下抽取空腹靜脈血，EDTA抗凝管2ml立即行血常規(guī)檢測(cè)，促凝管3ml室溫靜置30min后以4000r/min（離心半徑19.4cm）高速離心10min，4h內(nèi)完成AFP和PIVKA-Ⅱ的檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSAU在線統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。大樣本先用Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用配對(duì)Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。分別繪制NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP以及3種方法聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP指標(biāo)比較

PHC組、慢性肝炎組和健康對(duì)照組比較，三組之間NLR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PHC組高于慢性肝炎組，慢性肝炎組高于健康對(duì)照組。PHC組PIVKA-Ⅱ和AFP水平均明顯高于另兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而慢性肝炎組和健康對(duì)照組的PIVKA-Ⅱ和AFP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 各組NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較[M（Q1，Q3）]

2.2 NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP 3種檢測(cè)方法對(duì)PHC患者的檢測(cè)效果比較

根據(jù)Forget等[10]的研究，將NLR的參考范圍設(shè)定為0.78～3.58，高于此界限的為陽(yáng)性。選定PHC組為研究組，慢性肝炎組和健康對(duì)照組為對(duì)照組，分別用NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP對(duì)PHC患者的檢測(cè)效果比較，聯(lián)合檢測(cè)（并聯(lián)檢測(cè)）的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)法檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)（串聯(lián)檢測(cè)）的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)檢測(cè)法，見表2。

表2 3種檢測(cè)方法對(duì)PHC患者的檢測(cè)效果比較[n（%）]

2.3 NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP以及3種方法聯(lián)合檢測(cè)分別繪制ROC曲線，比較其對(duì)PHC診斷的效能

單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，PIVKA-Ⅱ和AFP對(duì)應(yīng)的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.859（95%CI:80.40%～91.40%）和0.815（95%CI:75.12%～87.81%），PIVKA-Ⅱ和AFP對(duì)于PHC的診斷價(jià)值都比較高。NLR對(duì)應(yīng)的AUC值為0.667，提示NLR單獨(dú)檢測(cè)對(duì)于PHC的診斷價(jià)值比較低，見表3、圖1。NLR、PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測(cè)（并聯(lián)檢測(cè)）對(duì)應(yīng)的AUC為0.863（95%CI:81.13%～91.38%），意味著并聯(lián)檢測(cè)對(duì)于PHC的診斷價(jià)值更高，見表4、圖2。根據(jù)中國(guó)肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC）將PHC患者分成Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期，比較兩組間NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平。兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表5。

圖1 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP的ROC曲線

圖2 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線

表3 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP診斷效能評(píng)價(jià)

表4 PHC患者NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測(cè)診斷效能評(píng)價(jià)

表5 PHC分期NLR、血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較[M（Q1，Q3）]

3 討論

原發(fā)性肝癌起病隱匿，患者往往無(wú)明顯不適，癥狀出現(xiàn)時(shí)，一般就到了晚期。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期肝癌治療后，5年生存率可達(dá)到60%～80%[11]。所以，原發(fā)性肝癌的早期診斷、早期治療是提高肝癌患者生存率的關(guān)鍵。

AFP是一種糖蛋白，主要由胎兒的肝細(xì)胞和卵黃囊合成。在胚胎期分泌量較高，但是出生后就變得很少，甚至停止分泌。當(dāng)肝臟腫瘤發(fā)生惡變時(shí)，AFP又開始重新分泌，所以短期內(nèi)血清AFP明顯升高，提示肝癌的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，PHC組的AFP水平明顯高于慢性肝炎組和健康對(duì)照組，慢性肝炎組和健康對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，機(jī)體恢復(fù)了產(chǎn)生此類蛋白的功能，AFP就會(huì)上升。本研究也發(fā)現(xiàn)不是所有的慢性肝炎患者AFP都是陰性的，有個(gè)別因肝炎導(dǎo)致的AFP升高，但是數(shù)值都是處于低值，說(shuō)明受損的肝臟發(fā)生再生現(xiàn)象，而不表示發(fā)生了惡變。研究中AFP的特異性較高（96.9%），但是其敏感度較低（61.6%），有一些小型肝癌中約有1/3不會(huì)有AFP的上升，所以AFP正常不代表沒有肝癌的存在。而且從PHC分期來(lái)看，PHC晚期AFP較早期水平升高更加顯著。總體來(lái)說(shuō)，ROC曲線顯示其AUC為0.815，提示對(duì)PHC具有較高的診斷價(jià)值。

PIVKA-Ⅱ是因?yàn)楦渭?xì)胞內(nèi)的維生素K缺乏，肝細(xì)胞不能合成正常的依賴維生素K的凝血因子而形成的。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，PIVKA-Ⅱ就會(huì)大量合成釋放入血。本研究發(fā)現(xiàn)，PHC組的PIVKA-Ⅱ水平明顯高于慢性肝炎組和健康對(duì)照組，且隨著分期的增加PIVKA-Ⅱ水平明顯升高，說(shuō)明PIVKA-Ⅱ能較好地鑒別肝癌的良惡性程度。PIVKA-Ⅱ在診斷PHC的ROC曲線下面積比AFP大，為0.859，可能在診斷鑒別中優(yōu)于AFP。由于PIVKA-Ⅱ是因?yàn)槿狈S生素K引起，所以有時(shí)慢性肝炎或是維生素K缺乏癥都會(huì)引起PIVKA-Ⅱ水平的輕度升高。

NLR是影響宮頸癌、食管癌、結(jié)直腸癌及肺鱗癌等腫瘤OS和PFS的因素[12-15]。很多腫瘤的發(fā)生與進(jìn)展與體內(nèi)的炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。中性粒細(xì)胞作為人體最豐富的炎癥細(xì)胞，和肝癌的發(fā)生、發(fā)展以及免疫逃逸等可能也存在著很大的聯(lián)系。NLR是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比值，反映了中性粒細(xì)胞相關(guān)的促腫瘤的炎癥和淋巴細(xì)胞依賴抗腫瘤功能之間的平衡問題。本研究PHC組、慢性肝炎組和健康對(duì)照組比較，三組之間NLR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PHC組高于慢性肝炎組，慢性肝炎組高于健康對(duì)照組，這也驗(yàn)證了NLR可能與體內(nèi)的炎癥狀態(tài)有關(guān)。NLR在很多腫瘤中已經(jīng)驗(yàn)證其與預(yù)后相關(guān)，NLR越高的患者，其腫瘤發(fā)展越快，預(yù)后也就越差。Rich等[16]研究發(fā)現(xiàn)基線NLR ≥ 5與較高的死亡率獨(dú)立相關(guān)，在西方大型PHC患者隊(duì)列中，高基線NLR和delta NLR是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究也從PHC晚期和早期的數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)晚期患者的NLR明顯高于早期。而NLR是一種比較簡(jiǎn)便廉價(jià)的檢測(cè)方式，有望成為未來(lái)PHC預(yù)后模型的重要組成部分。

綜上所述，本文研究了NLR、AFP、PIVKA-Ⅱ3種檢測(cè)指標(biāo)對(duì)PHC的診斷價(jià)值，從敏感度和特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值以及分別通過(guò)單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線的繪制，得出3種檢測(cè)指標(biāo)對(duì)PHC的診斷具有較高的價(jià)值，特別是三者聯(lián)合檢測(cè)，能大大提高PHC診斷的準(zhǔn)確性。并且證實(shí)了三者對(duì)PHC患者的惡性程度分期和預(yù)后均有明顯的價(jià)值。臨床上可作為診斷以及治療原發(fā)性肝癌的一種高效快捷的手段。