吳小勝，路建，周紅梅

嘉興市第二醫(yī)院麻醉科，浙江嘉興 314000

Biekel等[1]報(bào)道骨科大手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生率為10%～20%。POCD可導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)延遲，生活質(zhì)量明顯下降，并發(fā)癥增多。目前對(duì)其仍缺乏有效的防治。研究表明，高齡和炎癥反應(yīng)是POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。帕瑞昔布鈉（Parecoxib）和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）均能使患者術(shù)后炎癥反應(yīng)減少，改善認(rèn)知功能[4]。臨床上將兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究通過(guò)在行關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中應(yīng)用帕瑞昔布鈉預(yù)給藥+SGB，以進(jìn)一步分析其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年10月至2022年12月在嘉興市第二醫(yī)院接受關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，年齡65～76歲，性別不限，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）14.8～24.0kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷史，心肺、肝腎功能明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、抗炎藥，手術(shù)時(shí)間>4h，嚴(yán)重視聽(tīng)功能障礙，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分<26分，凝血功能異常，局部麻醉藥過(guò)敏者等。本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：jxey2017034）。

1.2 方法

1.2.1 SGB 患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)肩下稍墊高。使用SonoSite型超聲進(jìn)行引導(dǎo)（探頭頻率8～13MHz），顯露C6神經(jīng)根及C6橫突基底部、頸長(zhǎng)肌、頸靜脈、頸動(dòng)脈，甲狀腺后，以平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ù┐蹋┐提樈?jīng)過(guò)椎前筋膜，至頸長(zhǎng)肌前方星狀神經(jīng)節(jié)部位，回抽無(wú)血和腦脊液后，注射0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠商：Forskargatan 18 Sodertalje S-15185瑞典，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140764，規(guī)格：10ml:75mg）5ml，觀察患者15min，如出現(xiàn)右側(cè)霍納綜合征（眼裂變小，上瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷及面部少汗），提示穿刺成功。

1.2.2 麻醉方式 患者未用術(shù)前藥。入室后開(kāi)放靜脈通路，局麻超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率（heart rate，HR）、SpO2和PETCO2，采用腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度。靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福醫(yī)藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20034296，規(guī)格：1ml:50μg）0.3μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10ml:20mg）0.3mg/kg、順阿曲庫(kù)銨（杭州澳亞生物有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5ml：10mg）0.2mg/kg麻醉誘導(dǎo)，行快速氣管插管并機(jī)械通氣，維持PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術(shù)中采用丙泊酚（四川國(guó)藥藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50ml:500mg）4～8mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福醫(yī)藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mg）0.2～1.0μg/（kg·h）泵注，間斷注射順阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg，維持平均動(dòng)脈壓和HR波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%，術(shù)中維持BIS值40～60。所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室。患者術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛PCA泵，藥物：舒芬太尼150μg加托烷司瓊5mg，用生理鹽水稀釋至150ml，輸注速度2.5ml/h，PCA量2ml，鎖定時(shí)間12min。術(shù)后維持視覺(jué)模擬量表評(píng)分≤3分，鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.01μg/kg。

1.2.3 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前30min靜脈注射帕瑞昔布鈉（批號(hào)：J20130044，美國(guó)Pharmacia and Upjohn公司，規(guī)格：40mg）40mg；觀察組：誘導(dǎo)前30min靜脈注射帕瑞昔布鈉前40mg和誘導(dǎo)前15min于超聲引導(dǎo)下給予右側(cè)SGB。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前30min（T0）、氣管插管后即刻（T1）、切皮即刻（T2）、切皮后1h（T3）、術(shù)后4h（T4）和術(shù)后24h（T5）時(shí)點(diǎn)，抽取頸內(nèi)靜脈血樣3ml，采用ELISA法檢測(cè)血清IL-6、TNF-α水平。由同一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且不知道分組情況的麻醉醫(yī)師采用MoCA評(píng)估認(rèn)知功能（8項(xiàng)中若有兩項(xiàng)及以上分值低于術(shù)前的20%，即認(rèn)為發(fā)生了POCD[5]），統(tǒng)計(jì)術(shù)后7d患者POCD的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、性別比、ASA分級(jí)、手術(shù)類型構(gòu)成、出血量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況及出血量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者一般情況及出血量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（±s）

組別 年齡（歲）BMI（kg/m2）性別（男/女）ASA分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ）手術(shù)類型構(gòu)成 出血量（ml）全髖 全膝手術(shù)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）對(duì)照組 67±7 18±4.3 25/25 39/11 26 24 353±23 131±21 38±11觀察組 66±5 17±3.8 24/26 36/14 25 25 360±19 130±23 37±9 t 0.404 –0.453 3.189 –1.456 0.874 P 0.634 0.146 0.388 0.063 0.149

2.2 患者炎性指標(biāo)水平比較

與T0比較，兩組IL-6、TNF-α濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組T1～5比較，觀察組同時(shí)點(diǎn)IL-6、TNF-α濃度顯著降低（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清IL-6、TNF-α濃度比較（±s，pg/ml）

表2 兩組患者血清IL-6、TNF-α濃度比較（±s，pg/ml）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 IL-6對(duì)照組 33±9 50±10 70±10 65±17 63±14 60±12觀察組 34±9 48±12* 64±8* 61±15* 59±14* 49±9*t –0.126 2.431 3.479 1.943 –1.195 2.430 P 0.691 0.017 0.034 0.047 0.025 0.016 TNF-α對(duì)照組 5.9±2.2 12.8±2.2 17.8±2.0 14.2±2.1 13.8±2.3 10.2±1.3觀察組 5.7±1.9 9.6±1.3* 13.1±1.5* 12.7±1.6* 11.7±1.1* 9.3±1.5*t –0.215 1.332 2.059 1.341 –0.185 1.230 P 0.061 0.028 0.044 0.043 0.014 0.013

2.3 患者認(rèn)知功能比較

兩組患者術(shù)前認(rèn)知功能比較，MoCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MoCA評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后7d內(nèi)，兩組MoCA評(píng)分和POCD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較

3 討論

POCD是指手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。目前臨床上評(píng)判POCD的方法很多，國(guó)內(nèi)常采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估POCD，但MMSE對(duì)認(rèn)知功能損害檢出敏感度較低，容易漏診[6]。國(guó)外研究認(rèn)為，MoCA是一種簡(jiǎn)便、快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，并針對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的篩查工具，對(duì)早期認(rèn)知功能障礙的評(píng)估優(yōu)于MMSE[7]。因此本研究亦采用MoCA評(píng)分表來(lái)評(píng)估術(shù)后早期認(rèn)知功能。

POCD的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜。有研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷能引發(fā)應(yīng)激導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，而大量釋放的炎癥因子在介導(dǎo)POCD發(fā)生中發(fā)揮重要作用的增加[8]。其中IL-6和TNF-α的水平與POCD的發(fā)生具有相關(guān)性[9]。

SGB是將局部麻醉藥注射到含星狀神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織中，從而阻滯頭面頸部、上肢和胸部的交感神經(jīng)的一種微創(chuàng)技術(shù)。Alino等[10]研究顯示，SGB能經(jīng)對(duì)免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，抑制促炎因子IL-6、TNF-α分泌，最終起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。此外，筆者前期研究發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉具有改善老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能[11]。

本研究中應(yīng)用帕瑞昔布鈉預(yù)給藥聯(lián)合SGB對(duì)老年骨科手術(shù)的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后各時(shí)點(diǎn)的炎癥因子IL-6、TNF-α水平明顯高于誘導(dǎo)前（P<0.05），提示患者麻醉手術(shù)后出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)。而觀察組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，這表明帕瑞昔布鈉聯(lián)合SGB能有效抑制患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的水平；研究也發(fā)現(xiàn)隨著炎癥因子IL-6、TNF-α水平的相應(yīng)減低，POCD的發(fā)生則相應(yīng)降低，這從而證實(shí)了IL-6、TNF-α與POCD之間具有相關(guān)性。

本研究中帕瑞昔布鈉聯(lián)合SGB治療可以大大減輕炎癥反應(yīng)，提高認(rèn)知功能評(píng)分，降低POCD的發(fā)生，且較單獨(dú)使用帕瑞昔布鈉相比較，治療效果更好。其可能的機(jī)制為：①帕瑞昔布鈉通過(guò)血液循環(huán)作用于組織損傷部位，抑制COX-2表達(dá)，減少外周前列腺素合成，減輕受損組織的炎癥反應(yīng)，避免炎癥反應(yīng)可以重新激發(fā)中樞的高興奮狀態(tài)；②SGB通過(guò)作用于丘腦-垂體-腎上腺軸，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，從而抑制單核-吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞活性，減少促炎因子的生成。

綜上所述，帕瑞昔布鈉預(yù)給藥+SGB復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于老年骨科患者上，提高患者術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分，降低術(shù)后早期POCD的發(fā)生，臨床中可推薦使用。