侯曉玲，向莉，皇惠杰，姜楠楠，鄭卉爽，關(guān)凱

1.國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院過敏反應(yīng)科 兒科重大疾病教育部重點實驗室 國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100045；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科 過敏性疾病精準(zhǔn)診療研究北京市重點實驗室 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730

近年來，過敏性疾病發(fā)病率逐年升高[1-3]。血清過敏原特異性IgE（specific IgE，sIgE）測定有助于了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助過敏性疾病的診斷，為過敏性疾病的環(huán)境防控、免疫治療及生物治療提供臨床指導(dǎo)[4]。2022年《過敏原特異性IgE檢測結(jié)果臨床解讀專家共識》[5]的發(fā)布，為臨床醫(yī)生對過敏性疾病的診治提供了切實可行的理論指導(dǎo)。本文通過對3例臨床案例的實踐解讀，進(jìn)一步促進(jìn)過敏原特異性IgE在臨床的合理應(yīng)用。

1 過敏原sIgE動態(tài)變化臨床案例解讀

1.1 臨床資料

患兒，男，初診年齡：2歲4個月。以“反復(fù)咳嗽喘息1年4個月”就診?；純壕驮\前1年4個月起（1歲）每月發(fā)作2次以上的喘息，多由感染、劇烈活動、冷空氣接觸誘發(fā)，每次均予霧化治療后緩解。就診前2個月（2歲2個月）進(jìn)食含芝士食物15min后出現(xiàn)呼吸困難，急診給予甲強(qiáng)龍、霧化、吸氧后好轉(zhuǎn)。查體：口周、耳廓、腋下散在濕疹。既往史：患兒1月齡始發(fā)濕疹并進(jìn)行性加重，7月齡因濕疹加重行過敏原篩查示牛奶、堅果sIgE 2級，給予外用藥物對癥治療。8月齡首次進(jìn)食少量面條后10min出現(xiàn)嘔吐、軀體抽動、顏面部腫脹，呼吸困難，急診予撲爾敏口服，2～3d后腫脹緩解，1歲進(jìn)食旺仔小饅頭20粒后30min出現(xiàn)噴嚏、流涕、嘔吐，呼吸困難，急診給予霧化吸入，靜脈滴注藥物治療后緩解。個人史家族史：第2胎第2產(chǎn)（gravida 2 pregnancies 2，G2P2），母乳喂養(yǎng)至1歲10個月，哥哥、母親均患過敏性鼻炎。輔助檢查：患兒首次進(jìn)行IgE檢測，T-IgE為1756KUA/L，sIgE檢測結(jié)果詳見表1及表2。診斷：支氣管哮喘、過敏性鼻炎、嚴(yán)重過敏反應(yīng)恢復(fù)期、特應(yīng)性皮炎。治療及隨訪記錄：哮喘治療：吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德霧化治療9個月并規(guī)律減量，3歲后改為丙酸氟替卡松吸入序貫治療）；食物過敏及嚴(yán)重過敏反應(yīng)預(yù)防及治療：嚴(yán)格避免含有小麥、牛奶、雞蛋的食物，備用腎上腺素筆，視食物sIgE變化趨勢（圖1，圖2）酌情引入致敏食物?；純?歲時可耐受約15g發(fā)酵過的小麥制品。6歲時電話隨訪：患兒仍避食奶制品，進(jìn)食面食、豆類、花生、雞蛋可耐受。

表1 吸入組sIgE定量檢測結(jié)果報告

表2 食物組sIgE定量檢測結(jié)果報告

圖1 吸入組過敏原sIgE/T-IgE變化趨勢

圖2 食物組過敏原sIgE/T-IgE變化趨勢

1.2 討論

這是1例按過敏進(jìn)程進(jìn)展的典型病例，患兒從食物過敏相關(guān)特應(yīng)性皮炎（并發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)）進(jìn)展至氣道過敏性疾?。ㄗ儜?yīng)性鼻炎，支氣管哮喘），致敏譜呈現(xiàn)食物和吸入過敏原多重致敏模式。2歲前曾因進(jìn)食含牛奶制品的食物出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，未予腎上腺素肌內(nèi)注射，存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象。這之后的3年隨訪過程中，患兒通過嚴(yán)格的食物規(guī)避，未再發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。sIgE定量監(jiān)測結(jié)果顯示，吸入性過敏原中貓毛及狗毛sIgE/T-IgE呈上升趨勢，其余相對穩(wěn)定，而食物sIgE/T-IgE呈現(xiàn)下降趨勢。在隨診監(jiān)測過程中，患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可逐步耐受小麥及雞蛋白。這與既往文獻(xiàn)報道的觀點相一致[6-7]。食物sIgE水平下降速度可以預(yù)測某種食物過敏產(chǎn)生耐受的可能性。以牛奶蛋白過敏為例，在牛奶sIgE水平下降50%的情況下，對牛奶耐受的概率為31%，下降90%時的概率為66%，下降95%時的概率為94%[8-9]。因此應(yīng)定期評估過敏狀態(tài)，避免過度避食。此外，嬰幼兒喘息合并多重吸入sIgE陽性，需按照支氣管哮喘進(jìn)行長程管理[10]。

2 某氣道過敏兒童血清特異性IgE假陰性案例解讀

2.1 臨床資料

患兒，男，初診年齡：4歲4個月。以“反復(fù)鼻塞、流涕1.5個月”門診就診?；純?.5個月前無明顯誘因反復(fù)發(fā)作鼻塞，流涕，伴夜間睡眠打鼾及張口呼吸。查體：雙側(cè)鼻黏膜蒼白水腫，咽紅，雙扁桃體Ⅱ度，咽后壁可見分泌物倒流。既往史：1年前曾有反復(fù)喘息史，運動、食用甜食、室內(nèi)活動時易出現(xiàn)喘息。予丙酸氟替卡松吸入治療后癥狀控制。嬰兒期有反復(fù)濕疹史，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)。居室環(huán)境：屋內(nèi)多塵，居所在水廠附近2.5年。個人史及家族史：G1P1，祖父有支氣管哮喘。輔助檢查：患兒首次過敏原檢查sIgE未檢出，T-IgE<100IU/ml。在隨診期間因患兒癥狀反復(fù)，仍懷疑與過敏原高度相關(guān)，因此再次進(jìn)行了更換體系的過敏原檢測，包括過敏原皮膚點刺試驗（表3）及過敏原sIgE定量檢測（表4），均檢出鏈格孢霉致敏。診斷：過敏性鼻炎、支氣管哮喘。治療及隨訪記錄：過敏性鼻炎方面：在霉菌過敏原環(huán)境控制基礎(chǔ)上間斷予糠酸莫米松噴鼻治療緩解癥狀；予孟魯司特鈉及氯雷他定間斷抗炎治療。支氣管哮喘方面：予丙酸氟替卡松吸入治療，過敏反應(yīng)?？崎T診定期隨診?；颊唠S訪1年期間哮喘持續(xù)控制，間斷有鼻塞、噴嚏、鼻癢癥狀；予鼻炎用藥可緩解。

表3 過敏原皮膚點刺（吸入組）試驗結(jié)果

表4 sIgE定量檢測結(jié)果報告

2.2 討論

本例患兒表現(xiàn)為典型過敏性鼻炎癥狀且存在特應(yīng)性疾病家族史，臨床高度懷疑過敏性疾病，但sIgE結(jié)果陰性。應(yīng)考慮與患者年齡、過敏原檢測試劑、局部器官sIgE作用、sIgE/T-IgE等影響因素相關(guān)[5]。本案例更換檢測體系后檢出與病史一致的吸入過敏原致敏，考慮可能為半定量檢測方法的靈敏度較低所致[11]。因此患者體內(nèi)sIgE和T-IgE水平較低，可考慮更換定量檢測系統(tǒng)或其他檢測方法。

3 嚴(yán)重過敏sIgE假陽性案例解讀

3.1 臨床資料

患者，男，就診年齡：64歲。以“發(fā)作性皮疹、乏力、血壓下降2次”就診?；颊哂?020年8月25日凌晨起夜時出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮膚米粒樣隆起，伴出現(xiàn)大汗、乏力無法站立，意識存在，急診就診血壓測不出，予對癥治療后好轉(zhuǎn)，具體不詳。就醫(yī)前日8時進(jìn)食饅頭、淡水魚、葵花籽等，睡前曾有體育鍛煉。1個月后晚餐進(jìn)食花生、咖啡蛋糕后4h再次出現(xiàn)相同表現(xiàn)。急診予腎上腺素、抗組胺藥治療后緩解。查體：無特殊。既往史：既往曾診斷過敏性鼻炎。個人史及家族史：無特殊。輔助檢查：患者首次完善過敏原sIgE檢測報告見表5及表6，T-IgE為160KUA/L，因檢測結(jié)果顯示多種食物及吸入過敏原同時高度致敏，而患者無吸入過敏原致敏相關(guān)臨床癥狀。予更換檢測系統(tǒng)檢出反應(yīng)交叉反應(yīng)性糖類決定簇（cross-reacting carbohydrate determinants，CCD）強(qiáng)陽性，具體報告見表7。診斷：食物相關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。治療及隨訪記錄：予腎上腺素肌注、抗組胺藥西替利嗪口服治療后緩解。之后避食堅果及海鮮后無類似發(fā)作。

表5 sIgE半定量29項檢測結(jié)果報告

表6 sIgE定量檢測結(jié)果報告

表7 sIgE半定量20項檢測結(jié)果報告

3.2 討論

本例患者表現(xiàn)出食物相關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，檢測結(jié)果顯示多種食物及吸入過敏原較高級別致敏；結(jié)合患者2次發(fā)作前有進(jìn)食及運動，需要考慮食物相關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)；但檢測結(jié)果顯示多項花粉特異性IgE強(qiáng)陽性，而總IgE僅輕度升高且患者并無呼吸系統(tǒng)過敏癥狀。復(fù)測CCD-sIgE強(qiáng)陽性。研究顯示CCD-sIgE會造成超過20%的體外sIgE檢測結(jié)果假陽性，青少年陽性率更高[12]。因此對于患者難以解釋的sIgE結(jié)果，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)多個植物來源的過敏原sIgE結(jié)果陽性時，考慮更換含有CCD-sIgE的檢測系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)測，若CCD陽性，可按照WAO意見書，在樣本稀釋液中引入CCD抑制劑來減少CCD引起的交叉反應(yīng)[13]。

綜上所述，過敏原sIgE檢測為過敏性疾病的病因診斷及預(yù)防提供了基本依據(jù)，但在臨床實踐中，需仔細(xì)結(jié)合患者病史，明確過敏原與相應(yīng)臨床癥狀的相關(guān)性，方能更好的應(yīng)用過敏原檢測報告解讀流程進(jìn)行實踐指導(dǎo)。