孫付童語,王馨苑,王 楓,何晨皓,譚 曦

(1. 北京中醫(yī)藥大學生命科學學院,北京 100029;2. 北京中醫(yī)藥大學管理學院,北京 100029;3. 北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518100)

閾下抑郁是介于健康與抑郁癥之間的亞健康狀態(tài),其發(fā)病率逐年升高[1],及時對閾下抑郁人群進行干預和治療能有效減少抑郁的患病率,但因閾下抑郁為滿足抑郁癥診斷標準,一般不采用藥物治療,多以精神療法進行干預。中醫(yī)將閾下抑郁歸于“郁證”范疇,屬于情志類疾病,有研究報道中醫(yī)情志相勝理論構(gòu)建的喜情緒誘導方案能有效改善個體情緒[2],并通過事件相關(guān)電位技術(shù)證實喜情緒誘導方案可對閾下抑郁個體存在的情緒認知功能損傷進行有效調(diào)節(jié)[3],可見中醫(yī)情志理論及中醫(yī)情志療法在情志類疾病的認識與治療中具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)情志療法淵源已久,臨床上收效甚佳,但尚無規(guī)范的實驗方案和可重復操作的技術(shù)。目前已有學者對于中醫(yī)情志療法進行診療規(guī)范的探討,但是其構(gòu)建的治療規(guī)范仍不易實現(xiàn),因此本研究旨在完善中醫(yī)情志療法治療體系,基于中醫(yī)情志療法構(gòu)建可重復易操作的閾下抑郁人群心境誘導方案。

1 閾下抑郁

閾下抑郁是指具有抑郁癥核心癥狀表現(xiàn)(如憂郁心境或興趣喪失),但未達到抑郁癥臨床診斷標準的一種介于健康和抑郁癥之間的一種狀態(tài)或一類個體,包括亞臨床抑郁(Subclinical depression)、亞綜合性抑郁(Subsyndromal Depressive Symptom)、復發(fā)性短暫性抑郁(Recurrent depressive disorder)、輕度抑郁(Minor depression)和具有《美國精神障礙診斷手冊(DSM-V)》所列的9項抑郁癥狀的1～2項抑郁癥狀,且病程大于2周者等[4]。根據(jù)國外相關(guān)文獻報道,閾下抑郁的發(fā)病率為7.3%～23.1%[5-6]。Vaccaro等[7]對意大利1 321名70～74歲老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),老年人閾下抑郁發(fā)生率為15.71%。Topuzoglu等[8]對土耳其4 011名成年人的調(diào)查顯示,閾下抑郁發(fā)生率為23.6%。譚曦等[9]對600例北京大學生調(diào)查顯示,閾下抑郁發(fā)生率為36.56%。姚巧靈等[10]對368名老年人調(diào)查顯示, 閾下抑郁發(fā)生率為17.93%。劉琰等[1]通過綜述國外研究和國內(nèi)小樣本研究發(fā)現(xiàn),閾下抑郁的患病率約25%,發(fā)病率約20%,且發(fā)病人數(shù)逐年遞增。蔣麗筠[11]對1 920例廣州大學生調(diào)查發(fā)現(xiàn),閾下抑郁的患病率為31%,男性閾下抑郁患病率為33.9%,女性為29.3%。

在閾下抑郁的干預治療方面,由于閾下抑郁未達到抑郁癥的診斷標準,一般不建議以藥物方式治療,現(xiàn)代醫(yī)學目前尚無閾下抑郁治療的相關(guān)藥物,主要以心理干預為主,借鑒咨詢心理學治療抑郁癥患者的成功經(jīng)驗,對閾下抑郁人群采取各種社會心理行為干預措施可以達到治療效果[12]。目前,心理行為社會干預的主要方法有認知行為療法、人際關(guān)系療法、團體心理療法、家庭治療和傳統(tǒng)中醫(yī)心理療法等。曲淼等[13]指出,通過對亞抑郁患者進行一對一的心理咨詢等心理社會介入治療,可以減少短期抑郁癥狀,對于增進個人健康是可行和有效的。閾下抑郁屬于中醫(yī)“郁證”范疇[14],如明代醫(yī)家張介賓[15]在《景岳全書·郁證》中記載:“凡五氣之郁則諸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也?！遍撓乱钟羧巳罕憩F(xiàn)為心情郁結(jié)、悲觀消極、食欲減退、臥寐不寧、身體疲倦等抑郁的顯著癥狀,可通過中藥、針灸、情志相勝法和五音療法等方式進行治療。

2 情志的產(chǎn)生與變化

2.1情志的本質(zhì)是五臟功能活動所產(chǎn)生的內(nèi)心情緒體驗 中醫(yī)概念中的情志是七情和五志的合稱。其概念在《素問·陰陽應象大論》[16]中提及:“人有五臟化五氣,以生喜、怒、悲、憂、恐?！瘪R蒔注曰:“人有肝心脾肺腎之五藏,以化五藏之氣,而喜怒憂悲恐之五志從茲而生焉?！笨梢娢逯臼俏迮K之氣所化生。南宋陳無擇在《三因極——病證方論》中提出七情的概念,指出情志變化是臟腑功能活動對外界刺激的不同反應,是生命活動的正?，F(xiàn)象,“情”與“志”是臟腑功能活動對外界刺激的不同反應,又受臟腑陰陽變化、氣機運動以及外界刺激的影響,是一種“由內(nèi)而外”產(chǎn)生的反映。

現(xiàn)代心理學認為,情志即情緒,是人對客觀外界事物的主觀體驗和相應的行為反應,是以個體需要為中介的一種心理活動。它反映的是外界事物與主體需要的關(guān)系,包括生理喚醒、主觀體驗和外部表現(xiàn)三種成分。符合主體的需要和愿望,會引起積極的、肯定的情緒,相反就會引起消極的、否定的情緒。關(guān)于其本質(zhì),眾多流派解釋不一,精神分析學派認為情緒是一種心理防御機制,是在個體受到外界刺激時做出的反饋。人本主義學派認為情緒的產(chǎn)生與個體需求是否得到滿足相關(guān),并根據(jù)個體需求被滿足的程度呈現(xiàn)不同的情緒體驗。認知理論則認為,情緒與個體認知相關(guān),是個體認知對外界刺激評價的反映。實驗心理學則認為,情緒是內(nèi)在體驗,很難客觀測量。

顧思夢等[17]構(gòu)建情緒坐標軸,將事物是否滿足個體的需要作為橫軸的定義,包括喜歡-不喜歡兩級,橫軸分為4種漸進狀態(tài):特別討厭-不怎么討厭-不怎么喜歡-非常喜歡;將事物出現(xiàn)的方式作為縱軸的定義,包括確定-不確定,或者預期-不預期,縱軸的兩級為:吃驚-放松,從而凝練出人在需求沒有被滿足的情況下表現(xiàn)出來的五種基本情緒:怒、喜、思、哀、恐,與中醫(yī)情志所描述的怒、喜、思(憂)、悲(哀)、恐一一對應。

無論是心理學還是中醫(yī)學,對于情志的本質(zhì)都認為其核心為內(nèi)在體驗。這種內(nèi)在體驗源自于個體受到外界刺激造成,由于個體不同生理和心理方面的差異,其內(nèi)在體驗的差異也很大。這種內(nèi)心的體驗超過一定的個體承受范圍,就會引起臟腑功能或氣機升降變化,從而造成身體和心理的不適。

2.2情志變化與五臟、氣機、陰陽的關(guān)系 《素問·陰陽應象大論》[16]明確了五志與五臟的生理關(guān)系:“肝在志為怒,心在志為喜,肺在志為悲,脾在志為思,腎在志為恐”,也指出了情志過極會傷及五臟:“喜傷心”“怒傷肝”“思傷脾”“悲傷肺”和“恐傷腎”。但情志變化與五臟之間的關(guān)系具有復雜性,并非完全是一一對應的關(guān)系,如《靈樞·本神》[18]中提及“肝氣虛則恐,實則怒……心氣虛則悲,實則笑不休”,可見根據(jù)五臟虛實會產(chǎn)生不同的情志;又如《靈樞·邪氣臟腑病形》[19]所云“愁憂恐懼則傷心”,說明不同的情志過極可同傷一臟,由此可見五臟與情志之間存在多重復雜對應關(guān)系,情志變化應當與五臟虛實變化相一致?！端貑枴づe痛論》[16]中對于“九氣為病”的論述,認為情志變化能導致氣機的變化,及“思則氣結(jié),喜則氣緩”等?！鹅`樞·形針》[18]中提及“多陽者多喜,多陰者多怒”,賦予情志陰陽屬性的同時也說明了陰陽的偏勝可以導致情志的變化,而《素問·陰陽應象大論》[16]云“暴怒傷陰,暴喜傷陽”,亦指出情志過極可傷及陰陽。故情志與五臟、氣機、陰陽互相影響,情志過極就會引起臟腑功能、氣機升降或陰陽盛衰的變化,從而造成身體和心理的不適,病由內(nèi)生。

3 中醫(yī)情志療法

中醫(yī)情志療法是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的一種特色療法,在古代文獻中早有記載,《素問·陰陽應象大論》[16]記載“悲勝怒”“恐勝喜”“怒勝思”“喜勝憂”“思勝恐”,提出基于五行相生相克理論運用情志刺激主動調(diào)控的原則和方法,為以情勝情療法臨床應用奠定基礎(chǔ)。張介賓在《景岳全書》[15]中就提出“以情病者,非情不解”的治療理念?！夺t(yī)方考·情志門》[19]中也指出:“情志過極,非藥可愈,須以情勝?！睆堊雍驮凇度彘T事親·九氣感疾更相為治衍》[20]中將情志理論變?yōu)榱丝蓪嵺`的方法,他提出“悲可以治怒,以槍惻苦楚之言感之。喜可以治悲,以謔浪裹挾之言娛之……思可以治恐,以慮彼志此之言奪之”。如心氣虛則悲,在藥物治療上須補心氣,而情志治療上須以喜勝悲;心氣實則喜,心屬火,腎屬水,當以水制火,故情志治療上以恐勝喜也。以范進中舉為例,其喜傷心,鼓動熱痰,痰火迷心竅而致笑不休,而被其最為恐懼之人恐嚇后得以治愈。除五行相勝法外,醫(yī)家吳昆認為亦可使用調(diào)整氣機和陰陽相勝的方法對情志類疾病進行治療,其《醫(yī)方考·情志門》[19]云“蓋悲思則氣結(jié),驚怖則氣浮,浮則氣不結(jié)矣。此亦以情勝也”“氣結(jié)者,陰翳之根也,故用暴怒以傷其陰,使之歸于平調(diào)而已”。

近代研究結(jié)合現(xiàn)代心理學技術(shù),對情志療法進行了進一步發(fā)揚,韓成仁[21]認為七情活動中有很大部分應歸于心理活動,古代醫(yī)家所使用的“以心治心”法即現(xiàn)代心理療法。徐蕊等[22]通過對情志治療理論和西方認知行為療法的梳理,提出針對廣泛性焦慮障礙(GAD)的情志治療思路,通過追尋引發(fā)擔憂(恐)的事件本源并采用積極的“思”來重新審視事件,從而使擔憂明確并減輕,改善癥狀,最終達到治療目的。各醫(yī)學者們將心理治療中的傾聽、解釋、支持、共情等技術(shù)運用其中,構(gòu)建了包括認知行為、團體咨詢、情景化沙龍等不同模式,形成了包括情志相勝療法、相反情緒療法、激情刺激療法、疼痛療法、厭惡療法、順情從欲療法、移精易性法等多種技術(shù)。從本質(zhì)來說,情志療法中“情志”的含義是通過外部刺激,引發(fā)患者內(nèi)心產(chǎn)生的情緒體驗。無論采用什么樣的方法,關(guān)鍵在于能否激起患者內(nèi)心的情緒體驗,這是實施情志療法的關(guān)鍵所在。

4 心境與心境一致性

現(xiàn)代情緒心理學認為,情緒體驗按照不同的表現(xiàn)時間和呈現(xiàn)方式,可以分為心境、激情和應激三類。心境是指長期影響人的認知和行為的比較微弱、持久且具有渲染性的情緒,能夠給人帶來持久體驗。激情是指受到外界刺激時表現(xiàn)出來的短促的、強烈的、爆發(fā)性情緒表現(xiàn)狀態(tài)。而應激是指對刺激所做出的適應性反應,包括心理和生理兩個方面。三種情況有時候會單一發(fā)生,在刺激強烈情況下,也可能2個或3個狀態(tài)同時或先后發(fā)生。無論哪種狀態(tài)發(fā)生,均是個體對外界刺激的內(nèi)在體驗和外在反應,當外在反應不足以抵抗內(nèi)心體驗時,就會造成身心傷害。其中心境由于其彌散性和長期性的特點,近年來被廣泛用于情緒方面研究。

心境的研究最早集中在學習領(lǐng)域,研究者認為,心境能夠影響認知,特別是在記憶、注意等方面呈現(xiàn)一定的偏向性。當個體處于一定心境狀態(tài)下,會傾向于更容易回憶起之前在同樣心境狀態(tài)下學習到的東西,即所謂的心境一致性記憶。當個體在一定心境狀態(tài)下,也會更傾向于注意到相應的外部刺激,即所謂的心境一致性效用。Christodoulou等[23]將關(guān)于心境一致性的研究延伸到10歲以下的兒童中,發(fā)現(xiàn)心境誘導前后兒童的情緒評分顯示:微笑條件下的兒童心境變得更加積極,而沒有微笑條件下的兒童情緒沒有變化,此研究結(jié)果明確表示3歲和4歲的兒童也存在心境一致性效用。根據(jù)步一等[24]的研究,心境一致性在抑郁患者中較為明顯。而何振宏等[25]的研究表示抑郁患者存在心境一致性認知偏向,大量行為學、電生理學以及腦成像學的研究顯示該認知偏向主要包括知覺偏向、注意偏向、記憶偏向以及解釋偏向,該認知偏向以加工偏向負性、積極偏向缺失以及認知控制受損為特點。由此可以認為,基于心境一致性的理念,相同的心境下可能更容易激發(fā)起內(nèi)心相應的情緒體驗,即更容易產(chǎn)生特定的情緒喚醒。結(jié)合中醫(yī)情志理論,可以通過使患者處于某種心境狀態(tài)下,更好地激發(fā)內(nèi)心情緒體驗,改變患者的記憶、注意等認知偏向,從而達到情志治療的目的。

5 基于中醫(yī)情志理論的心境誘導方案的構(gòu)建

中醫(yī)情志療法從字面意義理解比較簡單,但在實際操作方面存在外部刺激與內(nèi)心體驗混淆、情志刺激量和度無法掌握等情況,限制了中醫(yī)情志療法的發(fā)展?；趯χ嗅t(yī)情志療法本質(zhì)和現(xiàn)代情緒心理學的探究,筆者認為,可通過一定的技術(shù)操作,使得個體內(nèi)心產(chǎn)生一定的持久且具有渲染性的情緒狀態(tài),即激發(fā)出某種我們認為需要的內(nèi)心情緒體驗,可稱之為心境誘導。結(jié)合中醫(yī)情志相勝理論,通過一定的評價方式,從而構(gòu)建出中醫(yī)情志治療的操作方法。

5.1理論基礎(chǔ) 方案理論基礎(chǔ)源于中醫(yī)情志致病學說、五行理論和現(xiàn)代情緒心理學理論。首先是情志可以導致臟腑功能和氣機升降的變化,從而引發(fā)疾病。通過對應的情志刺激,能夠使得疾病轉(zhuǎn)歸。這種情志刺激是一種內(nèi)心體驗,并不等同于外部刺激。運用現(xiàn)代心理學技術(shù),通過誘導方式能夠讓個體內(nèi)心激發(fā)出相應的情緒體驗。運用現(xiàn)代心理學通用的評價方法,能夠?qū)?nèi)心激發(fā)的情緒體驗進行評級,從而量化情志刺激的程度,形成標準化的中醫(yī)情志療法的方案。心境誘導的原理源自于心境一致性記憶,即通過視頻、圖片、語言等刺激,誘導個體回憶起某些事件,進而激發(fā)出該事件造成的情緒體驗。

5.2誘導庫及學習材料的建立 視頻、圖片、音樂是目前用于認知較多的刺激方式,與之相類似的還有回憶性敘事等。綜合調(diào)動聽覺、視覺兩條感覺通道,以及記憶等認知環(huán)節(jié),被認為是心境誘導最有效的方法之一。目前國內(nèi)建立了中國情緒圖片系統(tǒng)(CAPS)、中國化面孔情緒圖片系統(tǒng)(CFAPS)、中國情緒影像材料庫(CEVS)和中醫(yī)五志情緒圖片庫等圖片、視頻刺激材料,并根據(jù)情緒喚醒度和激活度進行了標準化分級。本方案則采用以上情緒刺激材料為基礎(chǔ),按照中醫(yī)五志(怒、喜、思、悲、恐)進行構(gòu)建的視頻、圖片,和以自傳體回憶訪談記錄(回憶自己最為高興、悲傷等事件)為誘導材料,配以中醫(yī)五音(宮、商、角、徵、羽)為背景音樂,通過效價、熟悉度、喚醒度3個維度進行評價后,按照五行、五志、五音進行對應使用。

5.3心境誘導的步驟 心境誘導主要分為3步:①基線的建立。首先從圖片和視頻庫中分別選取代表怒、喜、思、悲、恐五種情志的材料,請被試對材料進行熟悉度、喚醒度評級,建立基準線。其次對被試進行自傳式訪談,采集個體關(guān)于自己最為高興、最為悲傷、最為憤怒、最為思慮、最為害怕的事件,以親身經(jīng)歷為最佳,結(jié)合被試的生活經(jīng)歷和個體特征建立被試個體化訪談素材庫。②誘導材料的選擇。根據(jù)情志材料喚醒基準線,從材料庫中選擇不同喚醒程度的圖片和視頻刺激材料,基于個體訪談素材庫,提取其訪談中主要情志刺激因素,與相應的背景音樂,共同構(gòu)成刺激材料,形成固定方案,編寫進計算機程序。③心境誘導的操作。按照個體化回憶語言配背景音樂刺激誘導、視頻刺激、圖片刺激配合背景音樂的順序,從記憶、聽覺、視覺等通道給予被試刺激誘導。操作者在實施過程中要嚴密觀察被試身心狀態(tài),在誘導過程中,如果遇到被試出現(xiàn)嚴重不適的情況,應及時中止。

5.4心境誘導效果的評估 由于心境狀態(tài)是一種主觀體驗,很難通過客觀指標進行評估,是否達到誘導效果,即是否成功激發(fā)被試內(nèi)心情志體驗,本方案擬采用情緒效價喚醒評定量表進行主觀評估,按照當時內(nèi)心情緒體驗,進行1～10的分級,評分大于等于6分者被認為誘導成功,分數(shù)越高誘導效果越好。

5.5心境誘導技術(shù)的應用 心境誘導技術(shù)是基于中醫(yī)情志學說和現(xiàn)代情緒心理學的一種操作技術(shù),是在實驗室環(huán)境下模擬中醫(yī)情志療法的一種方法,與臨床實踐相比,具有相對結(jié)構(gòu)化和標準化的操作流程。由于在誘導過程中既有基準線的確立,又有最終誘導效果的評估,能夠?qū)φT導結(jié)果進行量化。從而為中醫(yī)情志療法的實驗室研究提供具有較強操作性的實施方案,也可以用于中醫(yī)情志療法的臨床應用和心理咨詢等領(lǐng)域。

6 小 結(jié)

無論是中醫(yī)學中的情志研究還是心理學中的情緒研究,一直以來都備受關(guān)注,大量醫(yī)家和研究人員均認識到情志在人的健康中既有“致病”的效應,同時也具備“治病”的作用。由于情志很難用客觀、通用、量化的指標進行衡量,受限于研究方法和測量技術(shù),長期以來關(guān)于情志療法很難標準化和規(guī)范化,隨著認知神經(jīng)科學技術(shù)的發(fā)展和心理測量技術(shù)的不斷完善,基于腦電技術(shù)、近紅外腦成像技術(shù)、功能磁共振技術(shù)以及生物反饋技術(shù)等,已經(jīng)初步具備對情緒測量的條件。近年來,隨著基于醫(yī)工結(jié)合理念的多學科交叉,未來可將基于中醫(yī)情志療法的心境誘導技術(shù)與VR技術(shù)、可穿戴腦電采集設(shè)備和大數(shù)據(jù)分析進行整合,為中醫(yī)情志療法提供更為便捷規(guī)范的研究范式,為臨床實踐提供個性化的診療方案。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。