曹春暉,魯紅娥,王小芳,朱 鈺

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 西安 710000)

冠心病是常見慢性、進(jìn)展性、終身性心血管疾病,多發(fā)于老年群體,由冠狀動(dòng)脈狹窄促使心肌供血不足所致,對(duì)于冠脈嚴(yán)重狹窄者,經(jīng)皮冠脈介入(PCI)是最佳治療方式之一。由于PCI自身造成的創(chuàng)傷和患者對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)缺乏正確認(rèn)知,如果缺乏科學(xué)護(hù)理措施和合理健康指導(dǎo)以構(gòu)筑良好生活習(xí)慣,不僅不利于提升患者康復(fù)依從性以保障PCI治療效果,而且也不利于患者改善生活質(zhì)量及長期康復(fù)效果[1-3]。不同于常規(guī)護(hù)理策略,目標(biāo)化路徑護(hù)理以清單模式全面列出預(yù)期目標(biāo),整個(gè)護(hù)理策略實(shí)施圍繞目標(biāo)進(jìn)行,以保障臨床治療效果及預(yù)后[4]。相比于傳統(tǒng)健康宣教,格林健康指導(dǎo)模式強(qiáng)調(diào)患者個(gè)性化的健康問題及影響因素,通過系統(tǒng)化評(píng)估,基于知信行原則制定與個(gè)體相匹配的健康指導(dǎo)計(jì)劃并督促實(shí)施,以促成患者認(rèn)知、信念及行為改變,服務(wù)于患者PCI術(shù)后康復(fù)[5-7]。目前,臨床尚少見將二者結(jié)合應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后康復(fù)的研究。為此,筆者對(duì)120例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行分組觀察,探討了目標(biāo)化路徑護(hù)理結(jié)合格林健康指導(dǎo)的護(hù)理效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》[8]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診;②符合PCI適應(yīng)證;③患者意識(shí)清楚,無溝通障礙。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎功能不全者;②行血運(yùn)重建術(shù)≥2次者;③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;④先期康復(fù)依從性差者;⑤合并認(rèn)知障礙、精神疾病者。

1.3一般資料 選取西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020年1月—2021年6月收治的120例冠心病行PCI術(shù)患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組60例和觀察組60例,2組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2023484),所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組冠心病行PCI術(shù)患者一般資料比較

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理及健康指導(dǎo),具體包括完善術(shù)前檢查,實(shí)施二級(jí)預(yù)防管理措施,監(jiān)測(cè)生命體征,飲食、排便、功能鍛煉等指導(dǎo),心理護(hù)理,口頭健康宣教,發(fā)放健康教育手冊(cè)或宣傳頁,用藥指導(dǎo),出院指導(dǎo),以及定期電話或微信隨訪等。

1.4.2觀察組 采用目標(biāo)化路徑護(hù)理結(jié)合格林健康指導(dǎo)。

1.4.2.1目標(biāo)化路徑護(hù)理 ①組織成立目標(biāo)化路徑護(hù)理小組并進(jìn)行相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)和考核。按護(hù)理措施實(shí)施階段,將整個(gè)護(hù)理過程分為入院至術(shù)前1 d、手術(shù)日、術(shù)后1 d和術(shù)后2 d至出院4個(gè)階段,制定每個(gè)階段的護(hù)理目標(biāo)、內(nèi)容及實(shí)施細(xì)則。②第一階段:目標(biāo)為全面掌握患者基本情況,使患者對(duì)疾病及治療方法有較充分了解。收集并核實(shí)患者基本臨床資料,綜合評(píng)估患者疾病情況、心理情緒等情況,做好健康宣教、環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備。③第二階段:目標(biāo)為并發(fā)癥監(jiān)測(cè)及宣教。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,評(píng)估穿刺部位皮膚情況及相應(yīng)并發(fā)癥,記錄穿刺部位及手術(shù)各步驟實(shí)施時(shí)間,同時(shí)做好介入護(hù)理和心電監(jiān)護(hù)。④第三階段:目標(biāo)為科學(xué)用藥指導(dǎo)及自我護(hù)理指導(dǎo)。密切觀察穿刺部位出血狀況、尿量、心電圖、腫脹、皮膚變化及并發(fā)癥,指導(dǎo)患者及家屬準(zhǔn)確掌握藥物作用及不良反應(yīng),同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬充分學(xué)習(xí)嘗試自我護(hù)理。⑤第四階段:目標(biāo)為評(píng)估術(shù)側(cè)肢體情況,使患者及家屬掌握疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素及對(duì)策、功能鍛煉要點(diǎn)、生活方式的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)。評(píng)估患者病情進(jìn)展情況,觀察有無胸悶、胸痛及出血等發(fā)生,講解冠心病相關(guān)高危因素以及相關(guān)突發(fā)意外的處理對(duì)策,強(qiáng)化生活方式優(yōu)化的重要作用,做好出院相關(guān)指導(dǎo)及說明家庭護(hù)理相關(guān)要點(diǎn)。

1.4.2.2格林健康指導(dǎo) 進(jìn)行格林健康指導(dǎo)的相關(guān)要點(diǎn)環(huán)節(jié)培訓(xùn),以案例講解方式使護(hù)理人員熟練掌握格林健康指導(dǎo)模式的要點(diǎn)和難點(diǎn)。根據(jù)所收集的患者臨床資料分析影響患者康復(fù)依從性的相關(guān)因素,并給予針對(duì)性健康指導(dǎo)干預(yù)。①傾向因素:主要包括患者疾病認(rèn)知程度和心理情緒。患者的康復(fù)依從性受制于對(duì)自身認(rèn)知水平、對(duì)康復(fù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平低的患者對(duì)心臟康復(fù)的信心不足。負(fù)性心理情緒則影響遵醫(yī)行為,在生理和心理雙重作用下,使得患者康復(fù)依從性大大降低。從第三階段開始,在充分評(píng)估患者認(rèn)知能力基礎(chǔ)上一對(duì)一發(fā)放疾病相關(guān)科普手冊(cè),并從病因、臨床癥狀表現(xiàn)、介入療法、并發(fā)癥、用藥方案、臨床療效、飲食方案、運(yùn)動(dòng)方案及康復(fù)方案等方面一一解答患者疑惑;積極開展個(gè)性化心理護(hù)理,疏導(dǎo)患者不良情緒,使其建立對(duì)抗疾病的信心。②促成因素:主要包括護(hù)理人員健康教育方法單一、宣教內(nèi)容枯燥和宣教重點(diǎn)不突出等。采用視頻、圖片、講座、PPT講解、微信知識(shí)競(jìng)賽等多種方式,使用案例宣教,突出重點(diǎn),保存宣教文檔打印以備患者用于復(fù)習(xí),建立患者與護(hù)理人員參與的微信群,于線上解答患者疑問,實(shí)現(xiàn)患者與患者、護(hù)患之間的暢通交流。③強(qiáng)化因素:包括家屬支持力度、患者依從性、護(hù)理人員監(jiān)督力度及功能鍛煉缺乏專業(yè)性等。密切監(jiān)測(cè)穿刺部位,注意提醒或利用微信、多媒體等方式實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者康復(fù)并進(jìn)行追蹤提醒,將家屬編入患者康復(fù)支持序列中,督促患者參與患者康復(fù)活動(dòng)。功能康復(fù)鍛煉要有專業(yè)性,從早期床上活動(dòng)逐漸過渡到床邊活動(dòng)、站立活動(dòng)、行走活動(dòng),康復(fù)方式從初期伸展等輕度鍛煉逐漸過渡到有氧鍛煉、阻抗鍛煉,遵循循序漸進(jìn)原則。

1.5觀察指標(biāo) ①疾病知識(shí)掌握程度:出院前采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估,包括病因、臨床癥狀、療法、科學(xué)用藥、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、飲食方案及康復(fù)鍛煉等方面內(nèi)容,共100道選擇題,答對(duì)1分,答錯(cuò)0分,總分100分。②生活質(zhì)量:護(hù)理前及出院前(干預(yù)后)采用西雅圖心絞痛問卷(SAQ)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括軀體受限、心絞痛穩(wěn)定、發(fā)作程度、治療滿意度及疾病認(rèn)知5個(gè)維度,共11個(gè)條目,每個(gè)維度采用百分制,得分越高說明生活質(zhì)量越好。③心理情緒:護(hù)理前及出院前(干預(yù)后)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)價(jià),得分越高說明負(fù)性心理情緒越嚴(yán)重。④康復(fù)依從性:術(shù)后2個(gè)月,采用通用依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià),分完全依從、部分依從和不依從,康復(fù)依從度=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤并發(fā)癥:住院期間統(tǒng)計(jì)血腫/出血、心律失常、橈動(dòng)脈痙攣、迷走神經(jīng)反射、心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生情況,計(jì)算總發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用2檢驗(yàn),計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者疾病知識(shí)掌握程度比較 觀察組疾病知識(shí)總得分為(86.45±5.68)分,對(duì)照組疾病知識(shí)總得分為(68.74±5.85)分,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.824,P<0.05)。

2.22組患者生活質(zhì)量比較 2組干預(yù)后SAQ評(píng)分均明顯提高(P均<0.05),觀察組干預(yù)后SAQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組冠心病PCI術(shù)后患者干預(yù)前后生活質(zhì)量SAQ評(píng)分比較分)

2.32組患者心理情緒比較 2組干預(yù)后SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均明顯下降(P均<0.05),觀察組干預(yù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組冠心病PCI術(shù)后患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較分)

2.42組患者康復(fù)依從度比較 術(shù)后2個(gè)月,觀察組康復(fù)依從度顯著高于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組冠心病PCI術(shù)后患者康復(fù)依從度比較 例(%)

2.52組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組血腫/出血、心律失常、橈動(dòng)脈痙攣、迷走神經(jīng)反射、心源性休克發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組冠心病PCI術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

PCI是治療冠心病的常用手段之一,其作為一種有創(chuàng)療法,治療過程中不可避免出現(xiàn)血腫、出血、心律失常、橈動(dòng)脈痙攣、迷走神經(jīng)反射、心源性休克等并發(fā)癥,因此臨床護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處置是保證PCI順利實(shí)施及療效的前提[9-11]。李彩華[12]認(rèn)為,PCI的侵襲性會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)不同程度焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,誘發(fā)失眠、肌肉緊張等不適癥狀,影響治療效果和康復(fù)預(yù)后。Schultz等[13]報(bào)道,PCI術(shù)后1年,冠狀動(dòng)脈再狹窄率高達(dá)20%～60%。因此,在臨床冠心病二級(jí)預(yù)防策略中,科學(xué)合理的護(hù)理措施對(duì)患者PCI術(shù)后康復(fù)尤為重要。

常規(guī)護(hù)理及健康指導(dǎo)模式并不十分規(guī)范,加之臨床護(hù)理人員意識(shí)方面的原因,護(hù)理目標(biāo)帶有一定隨機(jī)性,致使患者得不到科學(xué)、合理、全面的護(hù)理和健康指導(dǎo)。目標(biāo)化路徑護(hù)理則將患者從入院到出院分為四個(gè)階段,制定每個(gè)階段的重點(diǎn)護(hù)理目標(biāo),基于目標(biāo)實(shí)施護(hù)理措施,從而提高康復(fù)依從度、降低并發(fā)癥發(fā)生率及負(fù)性效應(yīng)。心臟康復(fù)涉及生理、心理及社會(huì)等方面因素,均對(duì)患者康復(fù)有不同程度影響[14-15]。格林健康指導(dǎo)基于行為干預(yù)理論,綜合心理認(rèn)知、社會(huì)支持等因素多維度發(fā)現(xiàn)并解決阻礙康復(fù)的相關(guān)因素,從而提高患者認(rèn)知水平和治療依從性?？祻?fù)依從性的影響因素包括傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素。總體來講,這些因素包含患者疾病認(rèn)知程度、心理情緒、護(hù)理人員健康教育方法、宣教內(nèi)容、宣教重點(diǎn)、家屬支持力度、患者依從性、護(hù)理人員監(jiān)督力度及功能鍛煉專業(yè)性等。目標(biāo)化路徑護(hù)理結(jié)合患者自身特點(diǎn),針對(duì)性地從傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素出發(fā),制定并督促實(shí)施相應(yīng)的健康指導(dǎo)方案。目標(biāo)化路徑護(hù)理與格林健康指導(dǎo)相結(jié)合,既可強(qiáng)化護(hù)理流程的目的性、個(gè)體性和規(guī)范性,又可融合健康宣教的科學(xué)性、針對(duì)性和易理解性。

本研究結(jié)果顯示,相較于常規(guī)護(hù)理及健康指導(dǎo)模式,目標(biāo)化路徑護(hù)理結(jié)合格林健康指導(dǎo)可顯著提高患者疾病知識(shí)總得分和生活質(zhì)量SAQ評(píng)分,顯著降低心理情緒SAS評(píng)分,SDS評(píng)分及血腫/出血、心律失常、橈動(dòng)脈痙攣、迷走神經(jīng)反射、心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生率,同時(shí)顯著提高患者康復(fù)依從度。結(jié)果提示目標(biāo)化路徑護(hù)理結(jié)合格林健康指導(dǎo)能夠促進(jìn)冠心病PCI術(shù)后患者相關(guān)疾病知識(shí)的掌握,減輕負(fù)性心理情緒,提高康復(fù)依從性和降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高生活質(zhì)量,是一種針對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者有效的護(hù)理方式。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。