許艷艷, 牛玉林, 丁 蓓

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 器官移植科, 貴州 貴陽(yáng), 550000)

與血液透析和腹膜透析相比,腎移植在終末期腎病患者中具有相當(dāng)大的生存優(yōu)勢(shì)[1]。盡管已故捐贈(zèng)者的供體擴(kuò)大了腎臟捐贈(zèng)的數(shù)量,但供體和受體之間存在相當(dāng)大的差距[2]。與已故患者來(lái)源的供體移植相比,活體腎移植提供了更好的移植物質(zhì)量和存活率,是目前解決供體短缺問(wèn)題的有效方法[3]。然而,免疫屏障常常對(duì)活體腎移植構(gòu)成一定程度的限制。這些屏障主要為預(yù)先形成的抗人白細(xì)胞抗原抗體(HLA)和ABO血型抗體,這些抗體經(jīng)常引起超急性排斥反應(yīng)[4]。長(zhǎng)期以來(lái), ABO血型不相符活體腎移植是困擾移植界的難題,基于異血凝素的存在,天然抗體與非自身ABO抗原反應(yīng)存在免疫學(xué)障礙[5]。為了降低體內(nèi)抗體水平需要予以預(yù)處理,包括血漿置換、移植前給藥(如嗎替麥考酚酯膠囊、利妥昔單抗等),由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),目前沒(méi)有關(guān)于ABO血型不相符移植的統(tǒng)一方案[6]。本研究總結(jié)ABO血型不相符腎移植患者術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理干預(yù)措施,以期為臨床制訂護(hù)理措施提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性, 33歲,因“血肌酐升高伴規(guī)律透析1年多”,擬行親體腎移植術(shù),于 2022年 10月31日就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊呱裰厩逍? 14年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“乙肝”,否認(rèn)傷寒、結(jié)核等傳染病史?；颊咦栽V對(duì)雞蛋、羊肉、牛肉過(guò)敏,可表現(xiàn)為全身皮疹,入院時(shí)體溫 37 ℃,脈搏86次/min, 呼吸頻率18次/min, 收縮壓、舒張壓分別為130、91 mmHg, 身高173 cm, 體質(zhì)量57 kg,血糖4.2 mmol/L, 血清鉀4.71 mmol/L, 血肌酐 967.0 μmol/L。入院診斷: 慢性腎衰竭尿毒癥期、慢性腎小球腎炎、腎性高血壓、血液透析狀態(tài)?；颊哐◆捷^高,血清抗體效價(jià)低?？笰、抗B血型抗體效價(jià)測(cè)定(IgG+IgM)IGMKA18+, IGMKA16+。行血漿置換、常規(guī)血液透析,做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊邽?B型血,其母為腎臟供者(A型血),所供腎為左腎,擬移植在患者右側(cè)髂窩。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者在完善相關(guān)數(shù)前檢查的同時(shí)進(jìn)行3次血漿置換術(shù)后,復(fù)查患者血清(IgG+IgM) IGMKA18+, IGMKA16為弱陽(yáng)性。因此,患者2022年11月12日行同種異體腎移植術(shù),手術(shù)過(guò)程歷時(shí)2 h, 患者出血量?jī)H有50 mL, 沒(méi)有進(jìn)行任何輸血。術(shù)后恢復(fù)轉(zhuǎn)移至器官移植科的監(jiān)護(hù)室,術(shù)后當(dāng)天生命體征平穩(wěn),而血肌酐含量為1 166.7 μmol/L。術(shù)后第3天,血肌酐降至212 μmoL/L, 尿量逐漸增加至1 500 mL, 次日拔出移植腎周引流管。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理: 雖然腎移植有利于大多數(shù)終末期腎病患者,但由于已故供體器官稀缺,其中許多患者必須長(zhǎng)期接受透析治療。ABO血型不相符移植曾經(jīng)被認(rèn)為是腎移植的禁忌證,因?yàn)楫惸貢?huì)導(dǎo)致抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)和早期移植物丟失的風(fēng)險(xiǎn)增加。如今,盡管尚不清楚移植物存活率和患者發(fā)病率是否與ABO血型相容性有關(guān),但移植前脫敏策略,如去除異凝集素和產(chǎn)生抗體的細(xì)胞,已經(jīng)取得了成功的結(jié)果。本例患者接受異型血腎移植面臨著比普通的同血型腎臟移植患者手術(shù)更高的風(fēng)險(xiǎn)。為了幫助其減輕焦慮,護(hù)理組制訂了如下方案: 責(zé)任護(hù)士積極地為其提供手術(shù)信息,并在術(shù)前提供充分的指導(dǎo); 使用心理測(cè)試工具幫助其了解自己的情緒,保持有效的溝通,增強(qiáng)患者和家庭的信任感,增強(qiáng)抗擊疾病的決心,并主動(dòng)參與治療,以實(shí)現(xiàn)最理想的康復(fù)效果。此類(lèi)ABO血型不相符腎移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,為了消除患者的心理顧慮,科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前討論,同時(shí)制訂了周密的手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案,取得了患者及家屬的信任,增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心[7]。

2.1.2 血漿置換護(hù)理: 在腎移植手術(shù)之前ABO血型不相符移植的患者需要進(jìn)行預(yù)處理,以盡量消除體內(nèi)的抗 A、抗 B 抗體,避免出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血和超急性排斥反應(yīng)。為降低患者的抗體效價(jià),本例患者進(jìn)行AB型血漿置換。由于血漿置換的特殊性,科室護(hù)士進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程,包括嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,采取有效的預(yù)防措施和安全控制,嚴(yán)格管理探視時(shí)間,采用空氣消毒機(jī)消毒,檢查患者健康狀況,給予充分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持,以保證患者安全。此外,血漿置換過(guò)程中專(zhuān)人護(hù)理,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者生命體征; 重點(diǎn)觀察并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)并給予相應(yīng)的處理措施,包括過(guò)敏反應(yīng)、低鈣血癥、低血壓、出血、感染等。本研究患者術(shù)前共進(jìn)行3次血漿置換術(shù),其中有2次發(fā)生了并發(fā)癥,分別表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)和低血鈣,經(jīng)過(guò)積極的治療護(hù)理,病情得到控制[8]。

2.1.3 血壓控制: 患者既往有腎性高血壓病史,移植術(shù)前收縮壓、舒張壓高達(dá)180、120 mmHg, 遵醫(yī)囑口服降壓藥及規(guī)律血液透析(3次/周)控制血壓,患者術(shù)后尿量恢復(fù)正常,血壓控制良好。

2.1.4 血型抗體效價(jià)監(jiān)測(cè): 為了及時(shí)觀察該患者體內(nèi)抗體的效價(jià),科室常規(guī)監(jiān)測(cè)抗A IgG+IgM血型抗體。確定手術(shù)后,醫(yī)生對(duì)血型抗體效價(jià)進(jìn)行了2次測(cè)定,結(jié)果顯示患者術(shù)后2周內(nèi)沒(méi)有發(fā)生血型抗體效價(jià)的提升[9]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道管理: 采取霧化吸入、口腔護(hù)理、排痰護(hù)理,術(shù)后每天給予2次,同時(shí)要求患者觀看術(shù)后宣教視頻,做深呼吸、有效咳嗽、咳痰,利于將痰液排出體外; 采用呼吸訓(xùn)練儀來(lái)提高患者的肺功能[10]。

2.2.2 生命體征監(jiān)測(cè): 為了確?；颊叩陌踩?科室對(duì)該患者進(jìn)行血壓、脈搏、體溫、血氧飽和度和尿量的監(jiān)測(cè)。尤其重視患者血壓及尿量情況,持續(xù)監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)和肝腎功能、電解質(zhì)、凝血等結(jié)果[11]。

2.2.3 并發(fā)癥: ① 出血。嚴(yán)格遵照醫(yī)囑監(jiān)測(cè)、記錄引流液的色澤、性質(zhì)以及量,及時(shí)向管床醫(yī)師匯報(bào)。該患者術(shù)后引流液為暗紅色,未見(jiàn)出血征象,傷口甲級(jí)愈合。② 淋巴瘺。腎移植術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生將導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥,易發(fā)生感染增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。本研究患者術(shù)后第15天移植腎周形成淋巴瘺,予留置引流管保持引流通暢,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng), 2周后,患者淋巴瘺情況得到有效控制。③ 排斥反應(yīng)的觀察與處理。術(shù)后1個(gè)月內(nèi),每周定期檢測(cè)2次血藥濃度,并密切關(guān)注患者病情變化,特別關(guān)注是否出現(xiàn)發(fā)熱、尿量下降、體質(zhì)量上升、血肌酐增高等情況。目前,患者采用麥考酚鈉腸溶片+他克莫司+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制方案,復(fù)查患者的血藥濃度保持在正常范圍,未發(fā)生排斥反應(yīng)[12]。

2.2.4 免疫抑制藥物護(hù)理: 在使用生物制劑進(jìn)行免疫抑制治療時(shí),單獨(dú)靜脈通路,輸注時(shí)間需4～6 h, 同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),以監(jiān)測(cè)病情變化。此外,還要囑患者按時(shí)服用免疫抑制劑,保證9: 00—21: 00準(zhǔn)時(shí)服用,避免出現(xiàn)漏服、不按醫(yī)囑服藥的狀況[13]。

2.2.5 飲食護(hù)理: 遵循流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食逐步過(guò)渡的飲食原則。為了緩解腎臟的負(fù)擔(dān),在疾病恢復(fù)階段,最好不要過(guò)度食用豆制品,相反,可以多吃富含高營(yíng)養(yǎng)的食品,比如雞肉、魚(yú)肉、奶制品等,多食新鮮的水果、蔬菜,但應(yīng)避免西柚,避免食用辛辣刺激性強(qiáng)食物,忌煙酒[14]。

2.2.6 預(yù)防感染: 術(shù)后患者轉(zhuǎn)入器官移植科監(jiān)護(hù)室,進(jìn)行保護(hù)性隔離,減少人員流動(dòng)。做好病室內(nèi)物品、床單位、地面的消毒工作,用一次性消毒濕巾每日擦拭2次,保證細(xì)菌菌落總數(shù)在醫(yī)院感染防控要求范圍[15]。嚴(yán)格無(wú)菌操作,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、生活護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理,結(jié)合患者情況合理使用抗生素。

2.2.7 心理護(hù)理: ABO血型不相符腎移植患者一方面擔(dān)憂(yōu)手術(shù)成功與否,另一方面對(duì)經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂(yōu)。此類(lèi)患者除了負(fù)擔(dān)常規(guī)的腎移植術(shù)費(fèi)用外,還要負(fù)擔(dān)血漿置換術(shù)的高昂費(fèi)用。本例患者術(shù)后第5天突發(fā)精神障礙,出現(xiàn)譫妄、煩躁等癥狀,經(jīng)積極處理后癥狀得以緩解,針對(duì)此類(lèi)患者出現(xiàn)的緊急情況,科室制訂了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案[16]。護(hù)士立即配合醫(yī)生給予患者鎮(zhèn)靜對(duì)癥治療,必要時(shí)使用約束帶; 病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入單間病房進(jìn)行保護(hù)性隔離,避免誤傷他人及自傷; 請(qǐng)心理科協(xié)同治療,同時(shí)通知家屬24 h陪護(hù),責(zé)任護(hù)士要?jiǎng)討B(tài)觀察患者的心理變化,注意言談舉止有無(wú)異常,多巡視患者,疏通患者不良情緒,配合心理治療[17]。本研究患者在出現(xiàn)精神異常的前2 d有焦慮、頻繁打電話(huà)、情緒波動(dòng)較大的癥狀,未及時(shí)進(jìn)行干預(yù),導(dǎo)致病情加重,經(jīng)積極治療后,患者心理逐漸好轉(zhuǎn)[18]。

3 小 結(jié)

終末期腎病患者需要透析或腎移植來(lái)延長(zhǎng)壽命。對(duì)于移植腎臟的存活,除了HLA系統(tǒng)外,供體和受體的ABO血型也很重要[19]。當(dāng)供體器官來(lái)自活體供體時(shí),如果器官供體和受體之間出現(xiàn)ABO血型嚴(yán)重不相容,則可以在移植前通過(guò)血漿置換減少受者體內(nèi)的血型抗體。對(duì)于ABO血型不相符親屬活體腎移植,需要加強(qiáng)圍術(shù)期醫(yī)療、護(hù)理監(jiān)測(cè)[20]。