穆 靜

（天津市人民醫(yī)院，天津 300100）

《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求醫(yī)院應(yīng)按照每200 ～250 張實(shí)際使用病床，配備1 名專職感控人員。在2019 年新冠肺炎疫情發(fā)生后，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控人員配備管理相關(guān)工作的通知》，要求每150 ～200 張實(shí)際使用病床配備1 名專職感控人員，人員結(jié)構(gòu)比例應(yīng)為護(hù)理: 醫(yī)生: 其他人員為3:4:3。占比30% 的感染控制?？谱o(hù)士（infection control nurse，ICN），要求具備相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能，專職負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制[1]。英國托貝醫(yī)院，在20 世紀(jì)50 年代末，任命了世界上第一位“感染控制護(hù)士”（ICN）[2]。目前，國外ICN 已成為負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制的核心工作人員，專業(yè)角色得到充分發(fā)揮[3]；在我國，由于起步較晚，工作職責(zé)有待明確、工作權(quán)責(zé)有待強(qiáng)化。本研究對(duì)國內(nèi)外ICN 目前工作現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為我國ICN 的未來工作方向提供依據(jù)。

1 ICN 工作現(xiàn)狀分析

在國外，ICN 是管理者角色，其主要工作職責(zé)為醫(yī)院感染管理、相關(guān)疫情調(diào)查、向公眾和管理機(jī)構(gòu)報(bào)告感染數(shù)據(jù)，工作人員培訓(xùn)、參與政策制定和完成科學(xué)研究等[3]。國內(nèi)職責(zé)也基本相似，但2019 末到2023 年初，主要以新冠肺炎疫情防控作為重點(diǎn)。目前，ICN 的工作職責(zé)在逐步系統(tǒng)規(guī)范化。

1.1 感染監(jiān)測與預(yù)防

前文所述世界上第一位“感染控制護(hù)士”，其工作任務(wù)為識(shí)別隔離傳染病患者，完成感染數(shù)據(jù)的監(jiān)測，評(píng)估病區(qū)環(huán)境并完成環(huán)境采樣[4]。1970 年至1976 年間，在美國綜合醫(yī)院開展的一項(xiàng)研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，每250 張床位配備1 名ICN，負(fù)責(zé)制訂感染監(jiān)測和控制計(jì)劃，可有效降低醫(yī)院內(nèi)尿路感染、手術(shù)傷口感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。研究顯示，開展有組織的監(jiān)測和控制活動(dòng)，分析并報(bào)告感染發(fā)生率等措施后,試驗(yàn)組醫(yī)院的感染率降低了32%，而對(duì)照組醫(yī)院總體感染率增加了18%[5]。

（1）在我國，ICN 的主要工作職責(zé)為確定感染過程、監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查以及預(yù)防或控制傳染源的傳播[6]。在江蘇省開展的一項(xiàng)針對(duì)ICN 日常工作職責(zé)調(diào)研中顯示，ICN 的工作職責(zé)中，感染監(jiān)督與管理占比最高，占全部ICN 工作的91.59%，二三級(jí)醫(yī)院無明顯差異[7]。據(jù)美國媒體報(bào)道，在重點(diǎn)科室的院感監(jiān)測方面，ICN 每周花費(fèi)14 小時(shí)在ICU 積極監(jiān)測醫(yī)院感染，主要的監(jiān)測內(nèi)容為中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制，其次是手術(shù)部位感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染[8]。在我國，普遍將重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、口腔科、內(nèi)鏡中心等設(shè)立為重點(diǎn)科室，作為ICN 監(jiān)測的重點(diǎn)。按照本專業(yè)院感相關(guān)要求，結(jié)合具體感染監(jiān)測指標(biāo)以查檢表格的形式，由ICN 定期完成督導(dǎo)。并對(duì)重點(diǎn)科室的環(huán)境物表面清潔與消毒、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性、使用中的消毒劑等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測與控制，必要時(shí)完成相關(guān)采樣。ICN 通過評(píng)估重點(diǎn)科室及重點(diǎn)部門存在的院感風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行科學(xué)地分析，制定出高效防范措施，在組織實(shí)施后完成效果評(píng)價(jià), 可有效地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，是切斷院感傳播途徑的關(guān)鍵。

（2）手衛(wèi)生專項(xiàng)工作：手衛(wèi)生是最經(jīng)濟(jì)且有效的預(yù)防醫(yī)院感染的措施之一[9]。在國外，ICN 通過洗手液和速干手消毒劑等的使用量，間接評(píng)估手衛(wèi)生依從性，相對(duì)更加客觀和簡便[10]。而電子監(jiān)測系統(tǒng)的使用，使工作人員意識(shí)到整個(gè)研究中都要洗手，手衛(wèi)生依從性改善至97%[11]。在我國，目前ICN 大多采取世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的手衛(wèi)生監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)——直接觀察法，監(jiān)測手衛(wèi)生時(shí)機(jī)的正確性和依從率。對(duì)第三方物業(yè)保潔人員，因其工作中與患者及其周圍環(huán)境接觸密切，監(jiān)測其手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制意義重大[12]。ICN 的調(diào)查選取操作集中時(shí)間段，每次調(diào)查對(duì)象不能超過3 名，調(diào)查時(shí)間設(shè)定15 ～20min。

（3）環(huán)境清潔/ 消毒督導(dǎo)工作：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，清潔與消毒是防控醫(yī)院感染的基礎(chǔ)，特別是在重點(diǎn)部門或普通病區(qū)發(fā)生耐藥菌感染時(shí)[13]。墨西哥報(bào)道，其ICN 在2017 年開始使用生物熒光檢測法檢驗(yàn)消毒效果。其操作簡便，可快速、便捷地判定清潔消毒質(zhì)量，適用于高頻接觸物表面消毒質(zhì)量檢查。在我國，ICN還是更多采取微生物法對(duì)環(huán)境物表面抽查采樣。對(duì)洗消后的內(nèi)鏡采用濾膜法檢測，對(duì)血液透析監(jiān)測透析用水的生物及化學(xué)污染物監(jiān)測等[14]。ICN 通過監(jiān)督護(hù)士和保潔人員正確執(zhí)行消毒隔離技術(shù)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（4）對(duì)醫(yī)療廢物及污水處置：ICN 負(fù)責(zé)制訂及定期更新，醫(yī)療廢物的管理制度、工作流程及醫(yī)療廢物泄漏時(shí)的應(yīng)急處理預(yù)案。對(duì)其執(zhí)行情況全過程進(jìn)行監(jiān)督檢查[15]。污水處置工作應(yīng)有ICN 共同參與管理，不定時(shí)抽查醫(yī)院污水的總余氯等指標(biāo)，便于和疾控中心每月的污水監(jiān)測做對(duì)比[16]。

（5）對(duì)職業(yè)暴露的管理：國外研究表明，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，ICN 對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，實(shí)施并運(yùn)用科學(xué)的管理工具，對(duì)職業(yè)暴露進(jìn)行客觀、公正的分析。外國醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推崇“不責(zé)備”文化，ICN 認(rèn)可所有事故均可發(fā)生，激勵(lì)上報(bào)并提倡以預(yù)防的愿景來思考和行動(dòng)，使工作人員對(duì)職業(yè)暴露形成自我完善與管理機(jī)制[17]。在我國，一般由ICN 負(fù)責(zé)各部門職業(yè)暴露的管理工作。ICN 需要通過發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員提交的“職業(yè)暴露上報(bào)表格”，對(duì)暴露者防護(hù)情況、職業(yè)暴露等級(jí)、暴露后應(yīng)急處理進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析職業(yè)暴露發(fā)生環(huán)境因素，評(píng)估暴露者免疫水平和暴露源的傳播風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生人員處理的全過程進(jìn)行追蹤，并對(duì)本次職業(yè)暴露完成結(jié)論。

（6）抗菌藥物的使用及多重耐藥菌管理：研究表明，在美國，ICN 需及時(shí)分析和上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)。重點(diǎn)監(jiān)測新出現(xiàn)的病原體及其引起的感染，例如凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌；關(guān)注血流和手術(shù)傷口感染及抗生素的合理使用[18]?？咕幬锏闹委熐八蜋z率作為醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)之一，需要ICN 完成大量工作。住院患者現(xiàn)患率調(diào)查，抗菌藥物分級(jí)管理、合理使用抗菌藥物等相關(guān)工作都需要ICN 參與完成。國內(nèi)大部分三級(jí)醫(yī)院使用醫(yī)院院感實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)，通過系統(tǒng)的監(jiān)測識(shí)別，ICN 對(duì)監(jiān)測到的多重耐藥菌，多以個(gè)案追蹤法完成督導(dǎo)[19]。

通過國內(nèi)外研究分析，國外ICN 作為責(zé)任主體開展工作，是管理者。我國ICN 由于缺乏完整的資質(zhì)認(rèn)證體系及后期培訓(xùn)，加之護(hù)理專業(yè)學(xué)科設(shè)置的局限性，ICN 主要工作是按要求完成各項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測及數(shù)據(jù)匯總上報(bào)，主體參與度不高。

1.2 院感培訓(xùn)

在國外，為患者提供院感知識(shí)也屬于ICN 的職責(zé)范圍，與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員一起為感染患者制定護(hù)理計(jì)劃[20]。在我國，ICN 在新冠肺炎疫情期間的防護(hù)用品穿脫培訓(xùn)中起到了關(guān)鍵作用?，F(xiàn)今ICN 完成的主要培訓(xùn)內(nèi)容包括：手衛(wèi)生依從性、環(huán)境清潔消毒及安全注射等。對(duì)護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)能提升護(hù)士對(duì)感染知識(shí)的掌握程度及感染控制效果[21]。

通過國內(nèi)外研究分析，ICN 培訓(xùn)對(duì)象不僅要針對(duì)醫(yī)護(hù)人員，對(duì)非醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)對(duì)預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)感染同樣重要[22]，培訓(xùn)要有計(jì)劃性，體現(xiàn)分層級(jí)培訓(xùn)并注重效果的落實(shí)。對(duì)比國外，國內(nèi)ICN 對(duì)感染患者的臨床護(hù)理參與度不夠。

1.3 協(xié)作性工作

ICN 作為全職管理人員，不直接參加臨床護(hù)理工作，其職責(zé)在日常工作上，需要與醫(yī)務(wù)、護(hù)理、檢驗(yàn)、設(shè)備、后勤、藥學(xué)等部門的合作。一方面，包含與醫(yī)院內(nèi)各專業(yè)的協(xié)作任務(wù)，ICN 與各病區(qū)的感控醫(yī)師和護(hù)士建立管理小組，及時(shí)溝通各類信息，感染源早期發(fā)現(xiàn)，提高感染控制水平[23]；另一方面，ICN 與感染管理各部門其他成員，包括感控醫(yī)師、藥學(xué)及檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生技術(shù)人員共同協(xié)作，擴(kuò)大了醫(yī)院感染預(yù)防與管理的多樣性以及教育咨詢的范圍[24]。

通過國內(nèi)外研究分析，我國ICN 需完成更多的協(xié)調(diào)性工作，主體不突出，這也對(duì)其職業(yè)能力的提升提出了更高的要求。

2 對(duì)我國ICN 發(fā)展未來的啟示和建議

在我國ICN 是感染管理部門的重要組成部分，目前我國ICN，大多由臨床護(hù)理崗位轉(zhuǎn)崗工作，年齡較大。有研究顯示，護(hù)士較少畢業(yè)后直接招聘專職院感崗位[25]。調(diào)查結(jié)果顯示，目前工作年限在0 ～3 年內(nèi)的ICN 占40% 以上。這與疫情期間ICN 需求量較大，護(hù)理人員轉(zhuǎn)崗有關(guān)[26]。這樣的人員構(gòu)成比例，需要我們在未來投入大量工作，使ICN 在專職院感崗位發(fā)揮作用。

2.1 加強(qiáng)人員資質(zhì)認(rèn)定

在美國、英國等都已建立權(quán)威的感控護(hù)士資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)。美國最早提出并實(shí)施ICN 資格認(rèn)證[27]，目前美國感控護(hù)士資格認(rèn)證由CBIC 組織實(shí)施。首次認(rèn)證需滿足以下要求：學(xué)士及以上學(xué)位，注冊護(hù)士，至少兩年的感染防控工作，并參加認(rèn)證考試?？荚囍饕ǎ毫餍胁W(xué)的監(jiān)測調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)、感控教育與科研等8 個(gè)方面內(nèi)容組成?？荚囃ㄟ^后給予資格認(rèn)證，每5 年需完成延續(xù)認(rèn)證[28]。在英國，感控護(hù)士資格認(rèn)證由ECDC 提供，經(jīng)課程培訓(xùn)后考核合格即可獲取。各高校也可通過學(xué)位培養(yǎng)提供感控護(hù)理?？普J(rèn)證[29-30]。

對(duì)比國外較為完善的ICN 資質(zhì)認(rèn)證體系，國內(nèi)開展較晚。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心于1985 年首次開設(shè)感控學(xué)習(xí)研修班[31]。而后廣東、山東等地才陸續(xù)開設(shè)。目前，仍有部分醫(yī)院未開展認(rèn)證工作。這就使得國內(nèi)ICN 工作能力及執(zhí)行力普遍存在欠缺。對(duì)ICN 持證上崗及加強(qiáng)資格認(rèn)證，要規(guī)范化管理。

2.2 加強(qiáng)繼續(xù)教育提高專業(yè)技能

我國香港地區(qū)ICN 由臨床護(hù)理專家（clinicalnursi ngspecialist，CNS）和高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advancedpracticen urse，APN）組成。需要擁有碩士及以上學(xué)歷，在任職期間需要經(jīng)過嚴(yán)格的系統(tǒng)化培訓(xùn)[32]。研究表明，內(nèi)地ICN 的學(xué)歷以本科為主，職稱以中級(jí)職稱為主，學(xué)術(shù)水平發(fā)展不均，整體專業(yè)素質(zhì)有待提高[33-34]。ICN不但是感控知識(shí)理論的接受者，同時(shí)也擔(dān)負(fù)著培訓(xùn)及具體實(shí)施任務(wù)。而我國ICN 多存在科室高年資同事帶教，沒有受過感染知識(shí)和技能的專業(yè)化培訓(xùn)的現(xiàn)象[26]。在工作中，加強(qiáng)對(duì)ICN 的培訓(xùn)對(duì)提高其能力十分重要[35]。2016 年，我國頒布《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》，明確將醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)分為基礎(chǔ)培訓(xùn)、實(shí)踐培訓(xùn)和提高培訓(xùn)3 個(gè)階段，為我國醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的培養(yǎng)指明了方向，提升了感染控制專業(yè)水平。工作2 ～5 年的ICN，需完成第二階段實(shí)踐培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要涵蓋醫(yī)院感染暴發(fā)的識(shí)別、調(diào)查及防控，醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，以及重點(diǎn)部門及環(huán)節(jié)的院感防控等內(nèi)容為主。工作5 年以上的ICN，完成第三階段培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要以醫(yī)院感染新理論、新知識(shí)、新技術(shù)為主，使ICN 擁有開展科研工作及教育的能力[36]。對(duì)ICN 的層級(jí)培訓(xùn)及管理水平提升，要適應(yīng)臨床各學(xué)科的發(fā)展，主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)、護(hù)、藥、微生物、檢驗(yàn)等各專業(yè)知識(shí)。組織及督查參與臨床查房，豐富自己的專業(yè)素養(yǎng)。

2.3 升職空間體現(xiàn)職業(yè)能力

我國現(xiàn)行的醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定體系中，缺少院感護(hù)理專業(yè)職稱序列。而我國ICN 由高年資臨床護(hù)理人員組成，這部分人員的職稱仍按其原有崗位聘任，在與臨床護(hù)理崗位同等要求下，晉升競爭力不強(qiáng)，最終不能完成晉升。這是目前ICN 隊(duì)伍不夠穩(wěn)定的主要原因之一。晉升方面的困難，工作壓力大及薪資水平均在很大程度上影響ICN 的工作積極性[37]。針對(duì)院感管理專業(yè)所面臨的特殊問題，醫(yī)院管理者要關(guān)心ICN工作的成效，對(duì)其職業(yè)能力加以肯定，使其勞有所得，安于本職工作。在現(xiàn)有職稱評(píng)定體系中，對(duì)ICN 工作有所側(cè)重。盡快設(shè)立院感管理專業(yè)技術(shù)職稱，解除其后顧之憂，提升專業(yè)獲得感，利于院感管理事業(yè)的發(fā)展。

3 小結(jié)

綜上所述，ICN 完成工作職責(zé)能夠減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。但我國ICN 發(fā)展起步較晚，缺乏統(tǒng)一的較高標(biāo)準(zhǔn)的資質(zhì)認(rèn)證體系及分層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，升職空間有限，職業(yè)能力不能得到完全體現(xiàn)。如何根據(jù)我國ICN 現(xiàn)狀，制定符合我國國情的ICN 認(rèn)證體系及培訓(xùn)機(jī)制，確定適用于我國的ICN 崗位工作職責(zé)及考核體系，優(yōu)化晉升流程，這都需要開展多項(xiàng)研究，以期ICN 在醫(yī)院感染控制與預(yù)防中發(fā)揮更大作用。