馬 天，何才永，李曉娟，梁鎮(zhèn)根，蔣詩皓

（玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

結(jié)核分枝桿菌可破壞氣管及支氣管黏膜下層、軟骨與肌層，從而導(dǎo)致氣管、支氣管狹窄、閉塞，甚至引發(fā)肺不張、阻塞性肺炎、肺損毀等。氣管、支氣管結(jié)核隨結(jié)核病發(fā)病率的變化而變化，肺結(jié)核患者中有10% ～40% 的患者合并氣管、支氣管結(jié)核[1]。氣管、支氣管狹窄、閉塞是肺結(jié)核患者常見的并發(fā)癥，即結(jié)核分枝桿菌侵襲支氣管黏膜后導(dǎo)致支氣管組織增生、粘連及瘢痕形成，最終導(dǎo)致支氣管狹窄甚至閉塞。早期氣管、支氣管結(jié)核患者經(jīng)敏感的抗結(jié)核藥物治療后療效大多較好，若患者存在肉芽腫樣增生和纖維瘢痕，則臨床療效一般，往往需要通過外科手段治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高[2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與完善，支氣管鏡介入治療氣管、支氣管結(jié)核被廣泛應(yīng)用于臨床中。支氣管鏡介入治療能夠在支氣管鏡的引導(dǎo)下清楚地觀察氣管狹窄部位、程度以及長度等情況，具有操作簡便、創(chuàng)傷較小、可反復(fù)操作等優(yōu)勢。目前，對于肺結(jié)核所導(dǎo)致的氣管、支氣管狹窄，經(jīng)支氣管鏡支架置入術(shù)是一種療效好且微創(chuàng)的治療方法，其是指在支氣管鏡的引導(dǎo)下，根據(jù)氣道形態(tài)特點將適合大小的支架置入，以重建氣道壁結(jié)構(gòu)，緩解氣管、支氣管狹窄的一種治療方法。常用的支架類型包括金屬支架和硅酮支架兩大類，其中金屬支架的置入相對簡單，硅酮支架置入技術(shù)則相對復(fù)雜，難度系數(shù)高。金屬支架在惡性氣道病變中可以快速重建氣道，緩解呼吸困難等癥狀，但對局部組織刺激較大，容易增生肉芽[3-4]。美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了禁止良性病變患者金屬祼支架長時間置入的通告。相對于金屬支架，硅酮支架的組織相容性較好，不容易刺激氣道肉芽生長，無穿孔危險，容易取出，具有諸多優(yōu)點[5]。但硅酮支架置入需要在全麻硬質(zhì)支氣管鏡下操作，目前硬質(zhì)支氣管鏡下硅酮支架置入術(shù)在國內(nèi)呼吸內(nèi)科介入技術(shù)中屬于高難度技術(shù)。近年來，支氣管置入技術(shù)逐漸成熟，多種支架被用于治療結(jié)核性氣道狹窄，帶來了巨大的優(yōu)越性。本研究就結(jié)核后中央型氣道狹窄經(jīng)支氣管鏡支架置入術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療及相關(guān)研究提供參考。

1 結(jié)核后支氣管狹窄概述

氣管及支氣管狹窄是肺結(jié)核患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病原因主要是氣管、支氣管結(jié)核廣泛侵犯支氣管內(nèi)膜，早期局部黏膜出現(xiàn)紅斑、充血、水腫，水腫破潰后形成潰瘍，潰瘍逐步深入破壞氣道及軟骨，隨著炎癥分泌物的增多，引起氣道管腔出現(xiàn)不同程度的狹窄或阻塞[6-7]。早期氣管、支氣管結(jié)核可采用抗結(jié)核藥物治療，但對于出現(xiàn)肉芽腫樣增生和纖維瘢痕病灶的療效欠佳。同時，對于因延誤診斷、治療不當(dāng)或臨床重癥支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉鎖，造成肺毀損等，在經(jīng)全身抗結(jié)核治療和局部治療后仍不能取得滿意療效時，往往需要通過外科手段治療。近年來，支架置入等介入技術(shù)用于治療氣管、支氣管結(jié)核導(dǎo)致的管腔狹窄取得了顯著療效。

2 結(jié)核后支氣管狹窄支架置入新進(jìn)展

2.1 金屬支架

氣道金屬支架的特點是支撐力強，放置簡便，排痰性能佳，能夠迅速重建氣道，緩解呼吸困難等癥狀，是治療氣管、支氣管狹窄的重要手段。但金屬支架放置后患者會出現(xiàn)一定程度的異物感，咳嗽咳痰增多，遠(yuǎn)期會因肉芽組織增生或腫瘤生長而導(dǎo)致支架再狹窄。因此，對于良性氣道狹窄患者，一般不建議放置金屬支架。對于惡性腫瘤引起氣道狹窄的患者，只有在不宜手術(shù)或行其他腔內(nèi)介入治療未取得明顯療效時，才考慮在氣道內(nèi)置入金屬支架。金屬支架可在支氣管鏡的直視下置入，相較于硅酮支架具有操作方便、不易移位及適形性好等特點[8-9]。Mittal 等[10]學(xué)者連續(xù)對3 例保守治療難治性嚴(yán)重嬰兒支氣管軟化癥患者進(jìn)行支架置入術(shù)，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈裸金屬支架支氣管置入術(shù)可有效緩解支氣管狹窄，初始保守治療策略失敗的患者可考慮進(jìn)行搶救性支氣管金屬支架置入術(shù)。Bi等[11]學(xué)者對22 例惡性支氣管疾病患者進(jìn)行了小分叉金屬支架置入治療，其中20 例患者治療成功，成功率為90.9%，9 例（40.9%）患者出現(xiàn)了13 種并發(fā)癥，5 例患者因瘺口封閉失?。╪=2）或隨訪期間有效治愈（n=3）而成功取出支架，由此得出結(jié)論：小分叉自膨式金屬支架是惡性支氣管瘺管或左上隆突周圍嚴(yán)重狹窄的安全有效的治療選擇，但并發(fā)癥相對較多。綜上所述，金屬支架較適用于惡性中央氣道狹窄、氣道軟化癥、復(fù)發(fā)性多軟骨炎以及由其他原因引起的氣道塌陷等，并可出現(xiàn)排異反應(yīng)、肉芽組織增生、排痰困難及胸痛等并發(fā)癥，因此支氣管金屬支架置入術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生權(quán)衡利弊后決定是否采用。

2.2 硅酮支架

硅酮支架現(xiàn)多被稱為Dumon 支架，此類支架不容易刺激氣道肉芽組織增生，具有組織相容性好、容易取出或更換、支撐力強、可抵抗外源性壓迫等優(yōu)點，已在臨床上廣泛應(yīng)用。硅酮支架可有效避免氣道內(nèi)二次狹窄的發(fā)生，缺點是需要依賴硬質(zhì)支氣管鏡置入，對醫(yī)生的技術(shù)水平提出了更高的要求。硅酮支架對氣道黏膜的刺激相對較小，性能穩(wěn)定，可以在氣道內(nèi)長期放置，對于頑固性良性氣道狹窄，可首選硅酮支架治療[12]。Verma 等[13]學(xué)者調(diào)查了硅酮支架在結(jié)核后氣管支氣管狹窄患者中的療效和長期耐受性，結(jié)果顯示沒有出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的死亡事件，支架相關(guān)的晚期并發(fā)癥包括肉芽組織形成（76%）、遷移（70%）和黏液淤滯（17%），硅酮支架在很長一段時間內(nèi)都具有良好的耐受性，發(fā)生的與支架相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均有所改善。此外，國內(nèi)學(xué)者針對氣管狹窄患者置入沙漏型硅酮支架進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者術(shù)后1周氣道狹窄程度、呼吸困難評分均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率均較低[14]。也有學(xué)者認(rèn)為對于支氣管狹窄患者金屬支架和硅酮支架均具有顯著的臨床療效，但對于需要長期放置支架的患者來說首選硅酮支架，原因是硅酮支架所導(dǎo)致的肉芽增生較少，反之無需長期放置支架的患者應(yīng)首先金屬支架。

2.3 藥物涂層支架

藥物涂層支架的原理是利用裸金屬支架平臺攜帶藥物和載體，將藥物和載體配置成溶液涂覆于支架上，將支架置入氣道狹窄部位后，藥物自聚合物涂層在狹窄部位洗脫釋放，通過干擾平滑肌增殖的分子生物學(xué)過程，有效治療氣道狹窄。其中常用藥物包括西羅莫司等。國外學(xué)者Duvvuri 等[15]將西羅莫司與支架結(jié)合制備藥物輸送系統(tǒng)，置于喉氣管狹窄小鼠氣管內(nèi)，結(jié)果顯示，該支架具有極佳的生物力學(xué)強度，在生理條件下具有機械穩(wěn)定性，并且具有生物相容性，幾乎不會在氣管中引起炎癥反應(yīng)。此外，西羅莫司洗脫支架減少了氣管中的瘢痕形成。國內(nèi)學(xué)者以實驗兔為研究對象，采用西羅莫司藥物洗脫支架進(jìn)行置入，并于置入后2 周、4 周進(jìn)行肉芽組織增生觀察，結(jié)果顯示西羅莫司藥物洗脫支架置入組的肉芽組織厚度明顯小于單純金屬支架置入組，由此可見西羅莫司可有效減輕支架置入引起的肉芽組織增生[16]。盡管藥物涂層支架的研究報道了更多的動物實驗結(jié)果，但臨床試驗研究較少，且抗增殖藥物和載體聚合物在體內(nèi)的釋放規(guī)律仍需進(jìn)一步探索。

2.4 生物可降解支架

生物可降解支架是完全由可降解材料（如聚乳酸）構(gòu)成的，具有機械強度高、生物相容性好和可生物降解等優(yōu)點，放置短期即可產(chǎn)生較好的臨床療效，而當(dāng)氣道重塑后，便“功成身退”，直接在體內(nèi)降解為水和二氧化碳。國外學(xué)者以實驗兔為研究對象，評價可生物降解聚二氧雜環(huán)己酮支架在兔氣管內(nèi)連續(xù)放置的潛在生物學(xué)效應(yīng)，組織學(xué)研究顯示，與未放置支架的兔相比，置入1 個或更多個可生物降解聚二氧雜環(huán)己酮支架的兔氣管壁膠原面積和軟骨結(jié)構(gòu)沒有明顯的改變，此外，與正常氣管組織相比，支架氣管節(jié)段中CD45+細(xì)胞的數(shù)量沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著變化，由此得出結(jié)論：可生物降解聚二氧雜環(huán)己酮支架可能是安全的，并顯示出良好的生物相容性[17]。

2.5 3D 打印支架

普通的支架通常由鎳鈦合金或有機硅等材料制成，容易產(chǎn)生疤痕組織并引起感染，帶來一些副作用，而新的3D 打印材料能盡量避免這些副作用。此外，3D 打印支架可根據(jù)患者的氣道解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定制，有效彌補了傳統(tǒng)支架的不足，目前已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)。3D 打印支架可以改善氣道狹窄患者的癥狀，保持呼吸道通暢，同時還能攜帶一些有針對性的藥物治療疾病，從而減少支架的更換和修補，其平均使用時間長達(dá)一年。有研究認(rèn)為，在3D 打印支架上涂抹一些抑制性藥物，可以預(yù)防或抑制惡性腫瘤的生長[18]。也就是說，接受這種治療的患者可以減少其他藥物的內(nèi)服或注射。

2.6 支架置入時機

現(xiàn)階段，在結(jié)核后中央型氣道狹窄經(jīng)支氣管鏡行支架置入治療方面尚無更多基于循證醫(yī)學(xué)的指南，目前從事呼吸介入治療的醫(yī)師參考的仍然是2012 年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會、《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會邀請的結(jié)核病學(xué)及呼吸病學(xué)專家共同編寫的《氣管、支氣管結(jié)核診斷及治療指南（試行）》[19]，其中提出全身抗結(jié)核治療是支氣管鏡介入治療的前提。在支架置入時機的選擇方面，亦是如此。大部分專家認(rèn)為：（1）對于活動期氣管、支氣管結(jié)核，肉芽組織明顯增生造成氣道狹窄者，應(yīng)先行抗結(jié)核治療，給予鏡下直接滴藥、局部注藥、冷凍等治療，然后給予激光治療，清除肉芽，沒有條件者可給予高頻電切術(shù)。在全身抗結(jié)核治療且結(jié)核病好轉(zhuǎn)后，再進(jìn)行支架置入術(shù)，否則容易產(chǎn)生大量肉芽組織，造成氣道再狹窄，而在危及生命的緊急狀態(tài)下，可先行支架置入術(shù)，之后再進(jìn)行抗結(jié)核治療[20]。（2）非活動期結(jié)核：①瘢痕狹窄型：對于氣管、支氣管結(jié)核導(dǎo)致中心氣道閉塞，所屬肺不張形成時間較短，且末梢側(cè)肺呈致密改變無毀損者，可嘗試打通閉鎖，聯(lián)合應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)，暫時性置入氣道支架；若合并呼吸困難、反復(fù)感染，無手術(shù)指征，經(jīng)評估生存期短，可考慮進(jìn)行永久性支架置入；若合并呼吸困難、反復(fù)感染，無手術(shù)指征，經(jīng)評估生存期長，可考慮進(jìn)行暫時性支架置入，待氣道重塑、管腔重新成形后再取出支架。②對于中央氣道管壁軟化型，可考慮置入硅酮支架（有專家提出先在軟化的管壁上進(jìn)行激光刻蝕術(shù)，再進(jìn)行硅酮支架置入術(shù)，以促進(jìn)管壁重塑）。對于缺乏硬質(zhì)支氣管鏡的單位，在審慎評估后可置入全覆膜金屬支架，在危及生命的緊急狀況下亦可臨時性置入金屬祼支架。

3 小結(jié)

總之，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入技術(shù)為結(jié)核后支氣管狹窄提供了新的治療方法，而不同支架的置入有其獨特優(yōu)點及局限性，臨床應(yīng)針對患者的病因、發(fā)病部位、耐受性、病勢預(yù)判、經(jīng)濟(jì)條件等選擇合適的支架（包括支架的種類、形狀、規(guī)格、張力等）及置入時機，以最大程度地緩解患者的臨床癥狀，改善其預(yù)后。