黃寧生

（南寧市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西 南寧 530031）

目前，隨著我國交通及工業(yè)等行業(yè)的快速發(fā)展，手外傷發(fā)生率有所升高。手指是人體最靈活的器官之一，外傷導(dǎo)致的拇指殘缺會對患者的心理及日常工作、生活造成較大的影響[1]。拇指傷殘后，如何再造拇指以及如何恢復(fù)功能，是手外科的重要課題。我科在2017 年至2022 年期間對無法行再植術(shù)的拇指殘缺患者進(jìn)行拇指再造術(shù)，取得了滿意的效果。本文主要是探討拇指再造術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理模式及要點。

1 臨床資料

我科在2017 年至2022 年期間對23 例因外傷導(dǎo)致的無法進(jìn)行再植術(shù)的拇指殘缺患者實施了拇指再造術(shù)。其中男性19 例，女性4 例；年齡20 ～51 歲，平均年齡（35.55±1.22）歲；左手拇指殘缺11 例，右手拇指殘缺12 例。23 例患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)?。唬?）依從性較好；（3）年齡在20 歲以上；（4）精神狀態(tài)正常；（5）符合臨床外傷導(dǎo)致拇指殘缺診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

23 例患者中再造拇指順利成活者有22 例，1例發(fā)生皮瓣壞死（因血管危象引發(fā)），手術(shù)成功率95.6%。手術(shù)成功患者的手指外形滿意，功能恢復(fù)良好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者拇指缺失后，往往會承受較大的壓力，拇指再造手術(shù)具有較長的治療周期，而患者具有較高的期望值[2]。針對患者的心理狀態(tài)，護(hù)士主動介紹科室在斷指再植和斷指再造方面的技術(shù)水平，提高患者及家屬的配合度。告知患者術(shù)后固定會出現(xiàn)一些不適情況，使患者能夠提前熟悉、全面了解治療情況，從而能以良好的心理狀態(tài)接受治療。護(hù)理人員及時發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)面情緒，并進(jìn)行疏導(dǎo)，使患者保持愉悅的心情，盡可能保障患者的睡眠質(zhì)量。護(hù)理人員與家屬共同使用積極的話語鼓勵患者，提高患者對治療的信心。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功能等，術(shù)前1 周訓(xùn)練在床上大小便，以防術(shù)后床上大小便困難，導(dǎo)致血管痙攣。手術(shù)前1 天對患肢、提供皮瓣的足部進(jìn)行備皮。術(shù)前如需靜脈注射的患者避免選擇穿刺足部靜脈，以免損傷血管內(nèi)膜。因為煙草中含有尼古丁，容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管栓塞和痙攣，因此吸煙患者術(shù)前至少戒煙1周[3]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后盡量安排在環(huán)境舒適且光線明亮的小病房，要注意保持病房安靜、整潔，病房室溫保持在20 ～25℃，濕度50%～60%。因為溫度過高會使患者出汗，給患者帶來一些不良情緒，不利于術(shù)后恢復(fù)；若溫度過低，可能會引起患者血管的收縮，導(dǎo)致血管痙攣發(fā)生，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。告知患者為了保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，需要戒煙。盡量減少病房內(nèi)的探視人員，注意室內(nèi)通風(fēng)，保持空氣清新，每日定時消毒。

3.2.2 體位 患者手術(shù)結(jié)束回到病房后需要采取仰臥位，術(shù)后需要絕對臥床2 周，以免導(dǎo)致手指血管壓力改變，影響血供。1 周后，可將床頭微微抬高，將患者患側(cè)肢體抬高，高度以高于心臟約15 cm 為宜，并在患側(cè)肢體下側(cè)放置軟枕，以促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)。體位盡可能以舒適為主，但需要避免取患側(cè)臥位，以防患側(cè)血管受壓。此外，供皮瓣足部需要抬高，避免受壓，以促進(jìn)靜脈回流，防止腫脹，減輕疼痛感。

3.2.3 防治血管痙攣 患者行拇指再造術(shù)后，首先要注意保暖，可將患手置于特制的有烤燈的烘箱內(nèi)進(jìn)行治療。箱溫維持在25 ～30℃，患手與燈泡的距離保持在30 ～40 cm，并用無菌紗布遮蓋患手，以防燙傷，持續(xù)治療24 h。術(shù)后8 ～14 天注意患手保暖，防止被壓迫。術(shù)后還應(yīng)給予解痙處理，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，予以解痙用藥，一般對動脈痙攣予以罌粟堿，周圍微血管擴張予以硝苯地平。手術(shù)成功與否的關(guān)鍵性影響因素是術(shù)后是否發(fā)生疼痛興奮交感神經(jīng)導(dǎo)致的血管痙攣。此外，術(shù)后還應(yīng)注意防治便秘及尿潴留。

3.2.4 注意觀察再植拇指血運 循環(huán)危象的高發(fā)期為術(shù)后48 小時，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察相關(guān)征象。一般情況下，應(yīng)當(dāng)具有清晰的皮紋，彈性飽滿的指腹，稍高或與健指相同的拇指皮溫，按壓皮瓣或甲床時，毛細(xì)血管反流充盈很快。若和健側(cè)拇指相比，其皮溫處于低水平狀態(tài)，且明顯腫脹或干癟，毛細(xì)血管反流異常，應(yīng)及時告知醫(yī)生，予以手術(shù)探查。

3.2.5 術(shù)后抗感染護(hù)理 護(hù)理人員需要依照醫(yī)囑為患者使用藥物治療，并給予患者抗感染護(hù)理。通常運用低分子右旋糖酐等藥物，治療時需要增加巡視次數(shù)，觀察患者用藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，保證患者靜脈通道的通暢性。同時護(hù)理人員對患者的傷口敷料予以及時更換，保證患者傷口的干燥、清潔，以預(yù)防感染發(fā)生。護(hù)理人員在換藥的過程中需要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免發(fā)生交叉感染。

3.2.6 健康教育 拇指再造術(shù)后要注意防止關(guān)節(jié)僵硬[4-6]。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練，提高患者拇指的靈活性，促進(jìn)拇指功能的恢復(fù)。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時，需要對患者的訓(xùn)練量進(jìn)行控制，避免過量運動導(dǎo)致神經(jīng)血管危象的發(fā)生。此外，在康復(fù)期間還要囑咐患者戒煙。告知患者飲食應(yīng)以清淡易消化的食物為主，多食用水果、蔬菜等。同時，還需要補充足量的水分，盡量少食辛辣、寒涼的食物，預(yù)防便秘發(fā)生。

4 小結(jié)

近年來，隨著世界范圍內(nèi)工業(yè)化進(jìn)程的快速發(fā)展，手外傷發(fā)生率有所升高。外傷導(dǎo)致拇指殘缺后，需要進(jìn)行拇指再造。拇指再造術(shù)是指通過外科手術(shù)，利用金屬假體或者自身的骨頭代替再造手的骨頭，恢復(fù)其外觀以及功能。如果出現(xiàn)拇指缺損的問題，在條件成熟的情況下，可以選擇拇指再造術(shù)來治療，以恢復(fù)殘缺拇指的功能，同時也可以改善外觀，提高患者的生活質(zhì)量[7-8]。拇指再造術(shù)是外科手術(shù)中難度比較大的一種手術(shù)，需要修復(fù)局部的血管、神經(jīng)以及肌腱，否則會影響拇指后期的功能，術(shù)后還需要循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后早期要注意加強護(hù)理，保持傷口的清潔衛(wèi)生，要檢查手指末端的血液循環(huán)，防止出現(xiàn)感染或者壞死等并發(fā)癥。拇指再造的效果，與拇指缺損程度有關(guān)；如果拇指在原來指尖關(guān)節(jié)缺損部位再造，其功能恢復(fù)可能會接近正常；如果在掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)處行拇指再造，其功能恢復(fù)也可接近于正常的90% 左右；如果合并掌骨骨折，再造時不但要恢復(fù)指體長度，同時還要進(jìn)行功能重建。在拇指再造中，再造位置離腕關(guān)節(jié)越遠(yuǎn)功能恢復(fù)越好，離腕關(guān)節(jié)較近就面臨著功能重建、神經(jīng)恢復(fù)等問題，故功能恢復(fù)效果就較差。另外，拇指再造對再造長度有要求，再造后的拇指長度和正常拇指長度不能差別太大，否則會影響到對掌、對指、捏、握等功能[9-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后加強心理護(hù)理及健康宣教，嚴(yán)密觀察再造拇指血運并及時處理異常情況是手術(shù)成功的關(guān)鍵。