劉添，蓋佳楨，胡宇瑩，楊佩穎

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

盡管免疫和靶向治療的應(yīng)用顯著提高了晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的生存率，但在臨床中仍然首選化療作為一線治療，來減少腫瘤負(fù)荷，延遲疾病進(jìn)展［1］。隨著治療推進(jìn)，耐藥性成為化療的主要限制因素［2］。雖然可采用多藥聯(lián)合及不同劑量強(qiáng)度的方式來對抗耐藥，但藥物劑量-效應(yīng)非線性關(guān)系的變化、腫瘤的異質(zhì)性以及復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境均會驅(qū)動耐藥［3-4］。因此亟需探索逆轉(zhuǎn)耐藥的新途徑及方法。有研究發(fā)現(xiàn)，Yes相關(guān)蛋白1（Yap1）的表達(dá)與阿霉素耐藥乳腺癌患者的預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，其高表達(dá)患者的存活率較低［5］。Yap1 蛋白由Yap 基因調(diào)控編碼，參與基因表達(dá)、腫瘤免疫、上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）等多個耐藥環(huán)節(jié)，在不同腫瘤化療耐藥過程中發(fā)揮作用。Yap1既能夠修復(fù)化療后的DNA損傷，又能抑制DNA 的合成，具有雙向調(diào)節(jié)作用，同時不會影響人體正常細(xì)胞及蛋白的表達(dá)［6-13］。本文對Yap1 與腫瘤化學(xué)治療耐藥之間的通路、機(jī)制及關(guān)系進(jìn)行梳理，考慮將Yap1 作為表征分子生物標(biāo)志物及重要的作用靶點(diǎn)來預(yù)測及調(diào)節(jié)化療耐藥，指導(dǎo)臨床治療和決策。

1 Yap1相關(guān)的化療耐藥機(jī)制

調(diào)控Yap1 的表達(dá)能夠影響腫瘤細(xì)胞對化療的敏感性［14］。食管癌中Yap1 表達(dá)與細(xì)胞對5-氟尿嘧啶（5-FU）和多西他賽的耐藥性呈正相關(guān)，而使用Yap1 抑制劑維替泊芬后Yap1 的表達(dá)下降，細(xì)胞恢復(fù)對化療藥物敏感［15］。因此，Yap1 參與調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的化療藥物敏感性，其具體作用機(jī)制如下。

1.1 調(diào)節(jié)腫瘤干細(xì)胞（CSC）表型 Yap1 不僅在調(diào)節(jié)CSC 表型中起關(guān)鍵作用，還可通過增強(qiáng)干細(xì)胞特征誘導(dǎo)化療耐藥。在食管鱗狀細(xì)胞癌中，Yap1 通過激活性別決定區(qū)Y框蛋白9（SOX9）以賦予腫瘤細(xì)胞CSC 特性［16］。同樣在胃癌患者中發(fā)現(xiàn)，SOX9低表達(dá)者較高表達(dá)者在接受化療后擁有更高的生存率［17-18］，并進(jìn)一步驗證了SOX9 通過上調(diào)有絲分裂增強(qiáng)CSC 活性，導(dǎo)致化療耐藥。因此可通過靶向抑制Yap1-SOX9 途徑來抑制CSC 活性，恢復(fù)耐藥細(xì)胞對化療的敏感性。

在肺癌細(xì)胞系及人肺癌組織中證實(shí)，使用Yap1抑制劑或siRNA 降低其表達(dá)后，CSC 更新受到抑制，且化療療效得到增強(qiáng)［19］。Yap1 還能夠通過上調(diào)白細(xì)胞介素6 激發(fā)炎癥反應(yīng)來促進(jìn)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）磷酸化，促進(jìn)CSC 增殖；而同時靶向抑制Yap1 和STAT3 表達(dá)后，肺癌CSC 受到抑制，化療作用也更持久，減少了耐藥的發(fā)生［20］。雖然Yap1 抑制劑和STAT3 抑制劑的使用僅處于實(shí)驗階段，但抑制劑聯(lián)合系統(tǒng)化療為改善惡性腫瘤的化療耐藥提供了新的可行性［21］。

1.2 促進(jìn)EMT Yap1還可通過促進(jìn)EMT導(dǎo)致化療耐藥。肺癌中轉(zhuǎn)化生長因子β 通過SMAD4 協(xié)調(diào)Yap1 依賴性的受體酪氨酸激酶（AXL）表達(dá)，促進(jìn)EMT［22］。AXL 對靶點(diǎn)和化療藥具有耐藥性，并且在間充質(zhì)腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)。經(jīng)過阿霉素等化療后Yap1 與AXL 呈正相關(guān)，誘導(dǎo)了EMT，進(jìn)而出現(xiàn)獲得性化學(xué)耐藥。

1.3 抑制腫瘤細(xì)胞自噬 Yap1 影響細(xì)胞凋亡及自噬的功能主要由Hippo 通路調(diào)控，通過處在細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)不同部位的激活狀態(tài)，影響腫瘤細(xì)胞周期，調(diào)節(jié)化療耐藥。Yap1 與α-Catenin 蛋白、14-3-3 蛋白、蛋白磷酸酶2A等結(jié)合后，其磷酸化受到抑制，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞自噬［23］。在5-FU 或阿霉素耐藥的肝癌細(xì)胞中Yap1 表達(dá)上調(diào)，抑制活性氧（ROS）的產(chǎn)生并維持雷帕霉素蛋白的激活，從而阻斷自噬相關(guān)細(xì)胞死亡過程，并促進(jìn)化學(xué)耐藥性［24］。使用Yap1抑制劑維替泊芬或ROS 清除劑N-乙酰半胱氨酸 （NAC）后ROS 均下降，耐藥細(xì)胞比例也隨之降低。而在耐阿霉素的胃癌細(xì)胞中，Yap1 激活后上調(diào)核蛋白1（Nupr1）的表達(dá)，激活A(yù)kt 信號通路，并調(diào)控SNAP25促進(jìn)自噬溶酶體降解，降低腫瘤細(xì)胞對藥物的敏感性［25-27］。Nupr1在腫瘤細(xì)胞中過表達(dá)，使腫瘤細(xì)胞對多種化療藥物耐藥。但目前僅停留在細(xì)胞實(shí)驗階段，還需進(jìn)一步驗證自噬激活劑與抗氧化劑聯(lián)合應(yīng)用的安全性及療效性，為恢復(fù)化療敏感性開啟新的治療模式。

1.4 影響腫瘤微環(huán)境 Yap1 還可通過調(diào)控腫瘤微環(huán)境的部分環(huán)節(jié)，如糖酵解及腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）表型等來影響腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性。在接受新輔助化療的結(jié)腸癌患者的TAMs 中，O-糖基轉(zhuǎn)移酶的表達(dá)與腫瘤微環(huán)境中組織蛋白酶B（CTSB）的表達(dá)呈顯著正相關(guān)，與化療療效和化療后的生存期呈顯著負(fù)相關(guān)［28］。主要是因為TAMs-M2表型攝入大量葡萄糖，促進(jìn)了CTSB 的O-糖基化及分泌，從而促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移和對化療的耐藥性。研究發(fā)現(xiàn)，使用防風(fēng)草內(nèi)酯能夠抑制結(jié)腸癌中Yap1 表達(dá)，減少TAMs-M2 表型轉(zhuǎn)化［29］。在胃癌細(xì)胞中，Yap1 高表達(dá)上調(diào)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞膜中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白3，驅(qū)動其向M2 表型轉(zhuǎn)化，M2 型細(xì)胞通過激活JAK1/STAT3信號通路來增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對5-FU的耐藥性［30］。綜上，抑制Yap1表達(dá)可通過影響腫瘤微環(huán)境而減少耐藥的發(fā)生，提高化療療效。

1.5 調(diào)控基因表達(dá) Yap1 在調(diào)控抑癌基因表達(dá)中也發(fā)揮一定作用。WEN 等［31］發(fā)現(xiàn)，Yap1 在Hippo 通路中與鋅指E 盒結(jié)合的同源盒蛋白1 和（或）Runt 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2 等轉(zhuǎn)錄抑制因子抑制抑癌基因TP73的表達(dá)，從而導(dǎo)致耐藥。在使用多柔比星治療的結(jié)腸癌細(xì)胞中，Yap1 過表達(dá)狀態(tài)下細(xì)胞凋亡減少，且呈耐藥狀態(tài)，通過抑制Yap1 促進(jìn)TP73 表達(dá)后細(xì)胞藥物敏感性增加［32］。抑癌基因TP73 編碼的p73 蛋白擁有兩個分子亞型，分別是TAp73和DNp73，其中TAp73 亞型可以激活p53 的下游通路，通過抑制TAp73 來誘導(dǎo)耐藥性產(chǎn)生。TAp73 低表達(dá)會降低膀胱癌順鉑化療敏感性及生存率，可考慮將其作為化療敏感性的潛在標(biāo)志物［33］。另有研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素可作用于p73蛋白誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，減少化療耐藥［34］。

2 Yap1與化療

近年來，隨著對于Yap1的功能和作用機(jī)制研究的深入，逐漸認(rèn)識到Y(jié)ap1是一個在惡性腫瘤治療耐藥過程中關(guān)鍵且復(fù)雜的靶點(diǎn)，不但可以預(yù)測化療效果，而且還很有可能成為治療靶標(biāo)。通過不斷探索相關(guān)通路及分子可以發(fā)現(xiàn)，Yap1 及其上下游分子均可直接或間接作為預(yù)測或治療的靶點(diǎn)。如在肺癌中，使用阿霉素治療后，SMAD4 作為上游分子促進(jìn)Yap1誘導(dǎo)的AXL表達(dá)［22］。經(jīng)過基因富集分析發(fā)現(xiàn)，SMAD4 是非小細(xì)胞肺癌鉑耐藥的獨(dú)立風(fēng)險因素，主要通過調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞增殖、黏附和免疫反應(yīng)來影響化療敏感性，可以作為肺癌的生存預(yù)測標(biāo)志物或治療靶點(diǎn)［35］。而在乳腺癌中，絲甘蛋白聚糖重組蛋白（SRGN）與Yap1 之間存在正反饋調(diào)節(jié)環(huán)路，且在多藥耐藥細(xì)胞中的過度表達(dá)。Yap1 通過與TEA 轉(zhuǎn)錄因子1 結(jié)合促進(jìn)SRGN 轉(zhuǎn)錄，而SRGN 則會激活I(lǐng)TGA5/FAK/CREB 信號通路以促進(jìn)Yap1 轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，下調(diào)整合素α5（ITGA5）的表達(dá)，F(xiàn)AK/Src 信號傳導(dǎo)受到抑制，誘導(dǎo)凋亡和對化療藥物的再次敏感［36］。同時SRGN 激活Yap1 后，Yap1 與Runt 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子1的復(fù)合物促進(jìn)組蛋白去乙?；?轉(zhuǎn)錄，從而誘導(dǎo)乳腺癌細(xì)胞的化療耐藥［37］。由此可見，Yap1 和SRGN 均可作為化療反應(yīng)的潛在生物標(biāo)志物，還能夠設(shè)計靶向兩者之間的串?dāng)_信號提高化療敏感性，減少耐藥事件的發(fā)生。

目前多項研究已經(jīng)開發(fā)了多種靶向Yap1 的策略，并應(yīng)用到多種惡性腫瘤實(shí)驗中，且部分研究發(fā)現(xiàn)，化療與Yap1抑制劑聯(lián)用對耐藥惡性腫瘤有更好的療效［38］。細(xì)胞實(shí)驗表明，使用阿貝西利聯(lián)合Yap1抑制劑治療吉西他濱及5-FU 耐藥的胰腺癌細(xì)胞后，腫瘤細(xì)胞的增殖能力較前減弱，有助于克服其對化療藥物的耐藥性［39］。Yap1 抑制劑還可通過誘導(dǎo)免疫原細(xì)胞死亡來增強(qiáng)放射治療和抗PD-1 免疫治療的敏感性［40］。

Yap1 抑制劑維替泊芬可以部分逆轉(zhuǎn)神經(jīng)母細(xì)胞瘤中依托泊苷、順鉑的耐藥作用［41］。當(dāng)與化療藥物聯(lián)合使用時，維替泊芬同時阻斷Yap1和STAT3來抑制CSC 活性和腫瘤生長。維替泊芬不良反應(yīng)較小，因此使得該藥物比具有未知安全性的新型Yap1和STAT3 抑制劑更容易進(jìn)入臨床。而另一種Yap1抑制劑CA3不僅能夠顯著抑制Yap1的轉(zhuǎn)錄活性，還會抑制體內(nèi)外食管腺癌細(xì)胞的生長，聯(lián)合5-FU 使用后，耐藥細(xì)胞比例明顯下降［42］。ED-347、Super-TDU、Mitochonic acid 5 被證實(shí)具有抑制Yap1 的作用，但還無相關(guān)耐藥實(shí)驗來探索之間的關(guān)系或機(jī)制［44-46］。已經(jīng)上市的藥物去甲斑蝥素脂質(zhì)微球注射液能夠通過抑制細(xì)胞周期、增強(qiáng)細(xì)胞凋亡和誘導(dǎo)衰老來特異性抑制非小細(xì)胞肺癌中Yap1，同時增強(qiáng)E-鈣黏蛋白和減少纖維連接素/維門汀，抑制EMT，專門和敏感地針對Yap1信號通路［47］。Peptide17是一種多肽，能夠有效降低神經(jīng)母細(xì)胞瘤中Yap1的表達(dá)，使用該試劑處理順鉑耐藥的神經(jīng)母細(xì)胞瘤后，細(xì)胞的增殖受到顯著抑制［48］。對于化療耐藥及其他癌種中的臨床研究尚未開展，可以繼續(xù)探索Yap1相關(guān)通路的機(jī)制研究，進(jìn)一步挖掘不同靶點(diǎn)與化療耐藥細(xì)胞之間的相互作用，為藥物研究及臨床試驗提供理論指導(dǎo)及研究基礎(chǔ)。

化療作為抗腫瘤治療中應(yīng)用最廣泛的治療方式，通過殺傷腫瘤細(xì)胞、調(diào)節(jié)細(xì)胞周期及相關(guān)物質(zhì)合成來抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。在治療過程中，耐藥限制了臨床療效，因此尋找耐藥靶點(diǎn)成為研究的熱點(diǎn)。Yap1 可以調(diào)控腫瘤細(xì)胞生長、增殖、轉(zhuǎn)移及耐藥等多個環(huán)節(jié)，但是不會影響正常細(xì)胞中的蛋白表達(dá)。Yap1 主要通過促進(jìn)CSC 表型表達(dá)、促進(jìn)EMT、抑制腫瘤細(xì)胞自噬、減少細(xì)胞凋亡、影響腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞表型來促進(jìn)耐藥發(fā)生。而且Yap1 表達(dá)水平與患者化療預(yù)后、耐藥均存在關(guān)聯(lián)，可以進(jìn)一步研究將其作為臨床療效性指標(biāo)，但是Yap1 抑制劑的相關(guān)臨床研究較少，未來需要研發(fā)更多新藥延緩耐藥的發(fā)生。