張 軍,方 利,鄭小玲,張 玲 綜述,趙洪雯,申兵冰 審校

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科,重慶 400038)

終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)患者在即將進(jìn)入腎臟替代治療時(shí),都需要從血液透析(hemodialysis,HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)中選擇適合自己的治療方式?；颊叩倪x擇大多基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者生活方式及家庭照護(hù)、行業(yè)及醫(yī)保等多方面因素方面進(jìn)行考慮。有研究提出,兩種透析模式的患者的存活率大致相同[1]。WONG等[2]納入加拿大安大略省7個(gè)地區(qū)透析中心的成年ESRD患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究,比較了以門診方式開(kāi)始HD或PD的患者,發(fā)現(xiàn)兩組患者的生存率無(wú)明顯差異,佐證了上述觀點(diǎn)。雖然PD和HD之間的心血管疾病發(fā)病率、生存率大致相似,但是PD和HD心血管發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素不同。基于此,本文旨在參考現(xiàn)有文獻(xiàn),對(duì)ESRD患者在2種不同透析模式下發(fā)生心血管疾病及不良結(jié)局的影響因素進(jìn)行綜述。

1 與HD相關(guān)的因素

影響ESRD透析患者心血管疾病的因素是多方面的。除了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(如高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙、久坐不動(dòng)的生活方式及胰島素抵抗)和非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(如貧血、慢性容量超負(fù)荷、炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、高尿酸血癥、礦物質(zhì)代謝疾病及骨骼疾病),兩種透析模式自身特點(diǎn)也有某些特定危險(xiǎn)因素。

1.1 HD對(duì)心腦血管相關(guān)的影響

1.1.1對(duì)心肌的影響

HD治療期間的超濾量引起血壓變化和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),可能是發(fā)生亞臨床心肌缺血的主要驅(qū)動(dòng)因素。透析誘導(dǎo)的心肌灌注不足可通過(guò)N-氨正電子發(fā)射斷層掃描[3-4]和動(dòng)脈MRI[5]直接可視化,也可通過(guò)超聲心動(dòng)圖間接檢測(cè)由此產(chǎn)生的局部左心室功能障礙。隨著HD的反復(fù)進(jìn)行,這種缺血性損傷隨著時(shí)間的推移逐漸累積,可導(dǎo)致左心室收縮功能降低,最終增加心臟事件和致命風(fēng)險(xiǎn),但一項(xiàng)針對(duì)PD的急性左心室功能變化研究中未觀察到上述變化[6]。因此,與PD相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化更少,PD較少導(dǎo)致亞臨床心肌缺血。

1.1.2對(duì)腦的影響

研究證實(shí),大腦會(huì)因血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)而出現(xiàn)缺血,進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[7]。此時(shí),可通過(guò)改變透析中血流動(dòng)力學(xué)方式來(lái)改善腦灌注的短期血流減少,以及皮質(zhì)和白質(zhì)的長(zhǎng)期缺血性損傷[8]。

1.2 HD殘余腎功能(residual renal function,RRF)下降速率

RRF是患者生存率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo),有助于容量狀態(tài)的維持,較好的RRF與較低的左室肥厚率相關(guān)[9]。開(kāi)始HD的患者比開(kāi)始PD的患者會(huì)更快失去RRF。在NECOSAD-2研究中,研究人員對(duì)522例HD和PD患者進(jìn)行了1年多的前瞻性隨訪,并通過(guò)尿素/肌酐清除率開(kāi)展了一系列RRF評(píng)估,結(jié)果表明PD治療的患者RRF更高,這種差異隨著時(shí)間的推移表現(xiàn)得更明顯[10]。TERUEL-BRIONES等[11]研究透析次數(shù)與RRF的關(guān)系,比較PD和每周2/3次HD對(duì)RRF的影響,結(jié)果顯示,接受每周2次HD治療的患者RRF減少率與PD患者相同。HTAY等[12]的研究納入161例患者,平均年齡(57.9±14.1)歲,44%為女性,33%為糖尿病患者,平均隨訪(19.5±6.6)個(gè)月。在24個(gè)月時(shí),患者RRF從基線時(shí)的(7.5±2.9)mL·min-1·1.73 m-2下降到(3.3±2.8)mL·min-1·1.73 m-2。通過(guò)男性、較高的基線RRF、較高的收縮壓變異率、生物相容性更好(中性pH、低葡萄糖降解產(chǎn)物)的腹膜透析液、較低的腹膜超濾和較低的透析液葡萄糖暴露能預(yù)測(cè)更好的RRF。生物相容性溶液可使RRF保存效果提高27%。腹膜超濾每增加1 L/d與RRF保存不良的8%相關(guān)(P=0.007),透析液葡萄糖暴露每增加10 g/d與RRF保存不良的4%相關(guān)(P<0.001)。RRF不能通過(guò)BMI、糖尿病、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率或PD模式獨(dú)立預(yù)測(cè),在殘余尿量方面也觀察到了類似的結(jié)果。雖然有許多潛在因素可以解釋HD導(dǎo)致RRF丟失更快,但治療期間快速的容量變化和血壓波動(dòng)可能是關(guān)鍵。

1.3 HD與透析間歇期

HD的透析模式為3次/周,這種間歇性的透析模式可能是誘發(fā)心血管疾病的重要因素[13]。液體、尿毒癥毒素和電解質(zhì)在透析間歇期進(jìn)行性積累是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。前瞻性研究表明,透析間歇期體重增加較多與透析前血壓升高、超濾率較高、有癥狀的透析期低血壓和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)[14]。高超濾率與亞臨床心悸眩暈和微血管缺血有關(guān),這些因素可促進(jìn)不良心臟重塑,這解釋了為何過(guò)度超濾本身也與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[15]。電解質(zhì)和酸堿平衡的波動(dòng)也可能與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),較長(zhǎng)透析間歇期的血鉀水平波動(dòng)與嚴(yán)重心律失常和猝死有關(guān)[16]。同時(shí),HD患者在較長(zhǎng)透析間歇期后血清碳酸氫鹽水平明顯降低,透析前極低和極高的碳酸氫鹽水平與患者較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此外,與透析間隔2 d比較,間隔3 d血清鈣和磷酸鹽水平明顯更高,這可能與HD中血清鈣和磷酸鹽水平的逐期變化有關(guān)。透析間歇期內(nèi)液體過(guò)負(fù)荷可導(dǎo)致左室肥厚、心肌細(xì)胞纖維化,這與更差的臨床結(jié)局相關(guān)[17]。有研究表明這種關(guān)聯(lián)也受到營(yíng)養(yǎng)狀況相互作用的影響[18],透析間歇期血壓的變異程度[19]及較長(zhǎng)的透析間歇期與HD患者心源性猝死率增加有關(guān),表明血壓波動(dòng)和尿毒癥毒素的積累都可導(dǎo)致更高的死亡率[20]。英國(guó)腎臟注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示,長(zhǎng)透析間歇期的HD患者大多數(shù)在透析前發(fā)生死亡,也證實(shí)液體/尿毒癥毒素積累是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[21]。LEE等[22]一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示,接受2次/周或較少頻次的維持性血液透析患者可能需要采用更高的超濾率以維持液體平衡,但這會(huì)導(dǎo)致RRF喪失更快,生存期更短。

2 與PD相關(guān)的因素

2.1 PD與心腦血管相關(guān)的危險(xiǎn)因素

2.1.1葡萄糖降解產(chǎn)物對(duì)心血管疾病的影響

腹膜對(duì)葡萄糖的吸收是引起PD心血管疾病的強(qiáng)有力依據(jù),其可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝改變,使糖尿病患者血糖不易控制,甚至可能產(chǎn)生肥胖。PD液中的葡萄糖降解產(chǎn)物(Glucose degradation products,GDPs)也可能是不良后果的潛在驅(qū)動(dòng)因素。GDPs是在含葡萄糖透析液的熱殺菌過(guò)程中形成,當(dāng)被身體吸收后,會(huì)在體內(nèi)形成糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation end products,AGEs),GDPs和AGEs可引起腹膜的解剖和功能改變,包括間皮細(xì)胞損傷、炎癥、纖維化和通透性增加。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),AGEs在腹膜間皮質(zhì)、血管壁和結(jié)締組織中積聚,最終可能降低PD的長(zhǎng)期生存能力。有研究認(rèn)為,AGEs與細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白(如膠原和彈性蛋白)交聯(lián),改變其結(jié)構(gòu)和功能特性,從而導(dǎo)致血管僵硬度增加和內(nèi)皮功能障礙[23]。AGEs還通過(guò)與誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和全身炎癥的AGEs受體結(jié)合來(lái)加劇血管組織損傷[24]。有研究認(rèn)為,與標(biāo)準(zhǔn)透析液比較,低GDPs的透析液可以保護(hù)RRF[25];也有研究認(rèn)為,低GDPs溶液可能可以減少結(jié)構(gòu)性心血管改變,如左心室肥厚和內(nèi)皮功能障礙[26]。

2.1.2PD對(duì)腦的影響

有學(xué)者研究PD患者中腦血流量(cerebralblood flow,CBF)與認(rèn)知障礙的關(guān)系[27]：PD前ESRD患者的CBF增加與認(rèn)知功能較差有關(guān),主要表現(xiàn)在左海馬體CBF增加;PD后ESRD患者在某些認(rèn)知測(cè)試領(lǐng)域的表現(xiàn)優(yōu)于PD前。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列比較了PD和HD的ESRD患者和非透析ESRD患者的CBF變化情況[28]：與健康對(duì)照組比較,所有ESRD患者組的全腦區(qū)域、灰質(zhì)和白質(zhì)CBF升高(P<0.001);與非透析ESRD患者比較,PD和HD患者雙側(cè)額葉和前扣帶皮質(zhì)中均存在廣泛區(qū)域的CBF下降,而PD和HD患者CBF比較無(wú)明顯差異;在所有ESRD患者中,全腦區(qū)域、灰質(zhì)和白質(zhì)的平均CBF與Hb水平呈負(fù)相關(guān)。

2.2 其他因素對(duì)PD患者心血管疾病的影響

除了從PD液中吸收GDPs之外,AGEs可以在皮膚中沉積。其沉積量可通過(guò)皮膚自發(fā)熒光進(jìn)行測(cè)量,與透析液AGEs水平呈較低正相關(guān),與白人種族呈獨(dú)立正相關(guān)[29]。組織沉積還由多種因素引起,包括飲食攝入、吸煙、高血糖和氧化應(yīng)激[30]。組織沉積與HD和PD較高心血管事件和全因死亡率相關(guān)[31]。在透析患者中,血清白蛋白降低1 g/dL與HD患者47%的死亡風(fēng)險(xiǎn)和PD患者38%的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。有研究顯示,HD和PD患者的液體超負(fù)荷(fluid overload,FO)患病率相似[32-33],這與評(píng)估FO合并多頻生物電阻抗分析的大型回顧性隊(duì)列研究(MONDO Initiative)報(bào)道結(jié)果一致,即HD患者FO相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[34]。此外,HD患者更常見(jiàn)低鉀血癥,患病率超過(guò)PD患者的25%[35],這可能與飲食攝入減少[36]、持續(xù)的鉀清除、結(jié)腸鉀分泌增加和腹腔葡萄糖負(fù)荷增加引起血漿胰島素水平升高有關(guān)。低鉀血癥也與更低的存活率密切相關(guān)[37],可能與低鉀血癥會(huì)誘發(fā)心源性猝死,導(dǎo)致腹膜炎發(fā)病率較高有關(guān)。

2.3 葡萄糖的吸收及對(duì)代謝的影響

PD最不利的因素之一是腹膜對(duì)葡萄糖的吸收。在PD患者中,每天透析液總葡萄糖負(fù)荷為128～168 g/d,每天葡萄糖吸收為55～64 g/d[38],即使患者沒(méi)有糖尿病,也會(huì)導(dǎo)致高血糖和高胰島素血癥。在糖尿病患者中,葡萄糖吸收會(huì)使糖尿病的血糖不易控制。葡萄糖吸收增加可能導(dǎo)致餐后高血糖和血脂異常,較高的糖化血紅蛋白水平與更差的結(jié)局有關(guān)[39]。在某些患者中,葡萄糖吸收可能有助于肥胖發(fā)展[40]。在一項(xiàng)單中心、前瞻性、觀察性隊(duì)列研究中[41],納入PD與代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)心血管疾病、全因和心血管死亡率。結(jié)果顯示,患者全因死亡率和心血管死亡率在所有患者中明顯上升,非糖尿病患者的心血管死亡率明顯上升。調(diào)整混雜因素后,COX回歸分析結(jié)果顯示,代謝綜合征在所有患者(HR=2.21,95%CI：1.12～4.36,P=0.022)和非糖尿病患者(HR=2.60,95%CI：1.07～6.35,P=0.036)中與較高的心血管死亡率明顯相關(guān)。但對(duì)于上述結(jié)論,部分學(xué)者持否定觀點(diǎn)[42]。對(duì)于PD患者的降糖方案,有研究納入兩項(xiàng)RCT共251例糖尿病患者進(jìn)行綜合分析,比較標(biāo)準(zhǔn)血糖和低血糖方案[43],結(jié)果顯示,干預(yù)組的糖化血紅蛋白、甘油三酯、極低密度脂蛋白和載脂蛋白B水平明顯降低,表明有可能減少腹膜葡萄糖吸收,并可改善接受PD的糖尿病患者代謝參數(shù)。

3 小結(jié)與展望

對(duì)于ESRD患者而言,PD和HD提供不同的透析模式。從保護(hù)RRF和血流動(dòng)力學(xué)方面而言,PD較HD更有優(yōu)勢(shì),可作為腎臟替代方式的首選;在清除尿毒癥毒素方面,PD在連續(xù)性清除與治療時(shí)間相關(guān)毒素方面比HD更有優(yōu)勢(shì),PD表現(xiàn)出較好的早期生存率。而隨著時(shí)間的推移,隨著RRF逐漸丟失,容量超負(fù)荷,GDPs和AGEs累積暴露量不斷增加,導(dǎo)致腹膜超濾衰竭,最終影響PD患者的生存期。ESRD患者在面對(duì)腎臟替代治療時(shí),可根據(jù)以上因素和患者個(gè)人偏好進(jìn)行權(quán)衡,選擇適合自身的替代治療方式。