沈潔瓊,韓 聰,戴 垚,鄭一飛,孫 赟

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院,上海 200092)

腹股溝疝是兒童時(shí)期最為常見的腹外疝疾病,其發(fā)病率為0.8%～4.4%[1]。在胚胎發(fā)育早期,腹膜可在腹股溝內(nèi)環(huán)處形成腹膜鞘狀突,正常情況下可完整包裹大部分睪丸,若此期間發(fā)生發(fā)育障礙,則鞘狀突管可能呈現(xiàn)開放狀態(tài),一旦腹腔臟器進(jìn)入則可形成腹股溝疝。雖然女孩鞘狀突閉合不全也可發(fā)生腹股溝疝,但較之男孩明顯減少,發(fā)病性別比約為15∶1[2]。目前對(duì)小兒腹股溝疝的治療以外科手術(shù)為主要手段,可有效糾正腹膜鞘狀突的開放狀態(tài),消除臨床癥狀,患兒預(yù)后較佳。但由于小兒患病后常因腹部不適引起焦慮、哭鬧,造成腹壓增高,甚至?xí)又夭∏?增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率,對(duì)患兒預(yù)后產(chǎn)生不良影響[3]。失效模式-效果分析(FMEA)是通過系統(tǒng)性、前瞻性分析整個(gè)工作流程可能發(fā)生問題的途徑,對(duì)該流程進(jìn)行重新規(guī)劃,提出解決方案,以降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。既往研究顯示,將FMEA運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中,可以提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),圍術(shù)期與患者進(jìn)行情感溝通、語(yǔ)言交流,會(huì)增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度,提高治療依從性[4-5]。本研究旨在探討FMEA護(hù)理模式下情感交互護(hù)理在小兒腹股溝疝診療中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腹股溝疝的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②符合腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)指征[7];③年齡2～12歲;④患兒及家長(zhǎng)對(duì)本研究知情同意,并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴鞘膜積液、睪丸下降不全、睪丸扭轉(zhuǎn);②合并急性腹股溝淋巴結(jié)炎、腸梗阻、睪丸腫瘤及伴感染性疾病者;③年齡<6個(gè)月者;④意識(shí)障礙或精神疾病患兒;⑤聽力障礙患兒;⑥先天性心、肺、腸胃等疾病患兒;⑦有血液系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。

1.3一般資料 選取2018年3月—2020年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的90例腹股溝疝患兒作為研究對(duì)象,按照護(hù)理方式不同分為干預(yù)組與對(duì)照組各45例。干預(yù)組中男42例,女3例;年齡2～9(4.2±1.3)歲;患病位于左側(cè)13例,右側(cè)29例,雙側(cè)3例;體重11.3～36.8(19.6±4.5)kg。對(duì)照組中男44例,女1例;年齡2～10(4.4±1.5)歲;患病位于左側(cè)12例,右側(cè)31例,雙側(cè)2例;體重10.5～38.4(19.4±4.2)kg。2組患兒年齡、性別、患病側(cè)、體重等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理方案,包括圍術(shù)期護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、服藥指導(dǎo)、健康知識(shí)宣教等。

1.4.2干預(yù)組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予FMEA護(hù)理模式下情感交互護(hù)理。具體方法:①組建護(hù)理團(tuán)隊(duì),成立由護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士3名組成的FMEA專業(yè)護(hù)理小組,該小組由院內(nèi)富有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行FMEA相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的問題并提出針對(duì)性解決方案,掌握FMEA護(hù)理方法,提高護(hù)理技能。②評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)流程,對(duì)小兒腹股溝疝圍術(shù)期及術(shù)后康復(fù)期間的流程進(jìn)行回顧性核查,對(duì)可能出現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)流程進(jìn)行記錄,參考相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)流程存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估,依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值從低到高依次記為1～10分。③繪制流程圖并制定針對(duì)性護(hù)理方案,將高風(fēng)險(xiǎn)流程繪制成流程圖,確認(rèn)每個(gè)流程步驟中涉及的風(fēng)險(xiǎn)問題或潛在的風(fēng)險(xiǎn)情況,通過小組成員頭腦風(fēng)暴提出可行性解決方案,依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)流程的高低,確定解決方案的優(yōu)先級(jí)。④重新制定護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)。a.針對(duì)患兒及家屬做好相關(guān)心理護(hù)理,與患兒家屬進(jìn)行溝通,強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療是目前治療該病的首選方法,安全性高,治療效果佳,患兒預(yù)后良好,取得患兒家長(zhǎng)的支持和配合。針對(duì)患兒術(shù)前因腹部不適引起的哭鬧、煩躁不安等,小組成員派專人與患兒進(jìn)行情感交流,護(hù)理人員采用和藹溫柔的語(yǔ)氣與患兒溝通,對(duì)躁動(dòng)哭鬧的患兒及時(shí)給予肢體撫觸,如輕拍患兒背部、觸摸患兒肢體等,增加患兒對(duì)護(hù)理人員的信任感,幫助患兒放松身體。為患兒準(zhǔn)備光線適宜的病室,光線不可過強(qiáng)或暗,保持病室安靜,良好的外界環(huán)境可促使患兒身心放松,減輕患兒緊張焦慮感。用淺顯易懂的語(yǔ)言為患兒講解疾病知識(shí),讓患兒能知曉手術(shù)的重要性,提高患兒治療依從性。b.術(shù)前手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備時(shí),護(hù)理人員可采取語(yǔ)言安慰、肢體撫觸等方式,讓患兒對(duì)術(shù)前清潔更易接受,護(hù)理人員應(yīng)注意手法輕柔,有助于減輕患兒術(shù)前緊張感。c.推患兒進(jìn)入手術(shù)室前,部分患兒由于恐懼、緊張出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng),甚至?xí)蛄R醫(yī)護(hù)人員,此時(shí)護(hù)理人員更應(yīng)耐心細(xì)致地做好情感撫慰工作,盡量使患兒保持安靜,必要時(shí)給予阿托品肌注。d.手術(shù)結(jié)束后,護(hù)理人員重點(diǎn)查看是否存在影響患兒身心不適的問題,如皮膚、體位因素等?；純呵逍押?護(hù)理人員及時(shí)與患兒進(jìn)行語(yǔ)言溝通,用安慰性的語(yǔ)言告知手術(shù)情況。給患兒進(jìn)行合理吸氧,提高身體舒適度,對(duì)不能配合吸氧的患兒,應(yīng)耐心講解吸氧的必要性,并取得家長(zhǎng)的積極配合。e.保持患兒病室內(nèi)適宜的溫度和濕度,定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒生命體征。由于麻醉藥物逐漸失效,患兒可能會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性躁動(dòng)、哭鬧等,此時(shí)護(hù)理人員可利用轉(zhuǎn)移患兒注意力等方式如給患兒觀看動(dòng)畫片、聽兒歌等,安撫患兒情緒。f.由于術(shù)后患兒腸胃功能受損,可能存在食欲不佳、便秘等消化道癥狀,護(hù)理人員可根據(jù)患兒口味調(diào)整食譜,加強(qiáng)富含蛋白質(zhì)、粗纖維的飲食,以利于提高患兒食欲和排便。⑤對(duì)護(hù)理工作效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,在對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理期間,FMEA護(hù)理小組堅(jiān)持每日召開護(hù)理專項(xiàng)工作會(huì)議,對(duì)護(hù)理期間存在的風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理方案進(jìn)行回顧,對(duì)有效的解決方案進(jìn)行總結(jié),對(duì)失效的護(hù)理方案提出問題,并重新制訂新的護(hù)理方案,以達(dá)到根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行持續(xù)調(diào)整和改進(jìn)的目的。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1康復(fù)指標(biāo) 觀察并記錄2組患兒術(shù)后下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5.2身心舒適度 采用Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)[8]對(duì)患兒住院期間的生理、心理舒適度進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容主要包括生理、心理、精神、環(huán)境及社會(huì)4個(gè)測(cè)量維度,每個(gè)維度內(nèi)包含7個(gè)測(cè)量項(xiàng)目,采用4級(jí)評(píng)分法,由患兒及家長(zhǎng)共同完成,得分越高表示患兒身心舒適度越高。

1.5.3術(shù)后并發(fā)癥 觀察并記錄2組患兒術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥情況,主要包括切口感染、出血、尿潴留、皮下氣腫等。

1.5.4護(hù)理滿意度 采用我院自制護(hù)理滿意度量表,由患兒及家屬共同完成,量表內(nèi)容主要包括病室環(huán)境、護(hù)患溝通、身心舒適、護(hù)理態(tài)度4個(gè)方面,每個(gè)方面均由10個(gè)條目組成,采用4級(jí)評(píng)分法,評(píng)分越高表明護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.12組患兒康復(fù)指標(biāo)比較 干預(yù)組患兒術(shù)后下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腹股溝疝患兒術(shù)后下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.22組患兒身心舒適度比較 2組患兒生理評(píng)分、環(huán)境及社會(huì)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)組患兒心理評(píng)分、精神評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腹股溝疝患兒Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)評(píng)分比較分)

2.32組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 干預(yù)組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2/45),對(duì)照組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%(8/45),干預(yù)組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腹股溝疝患兒術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.42組患兒及家長(zhǎng)護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組護(hù)患溝通、身心舒適及護(hù)理態(tài)度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腹股溝疝患兒及家長(zhǎng)護(hù)理滿意度量表評(píng)分比較分)

3 討 論

腹股溝疝是兒科常見外科疾病,手術(shù)是主要治療手段,但由于小兒胃腸功能弱、耐受性差、情緒波動(dòng)大,很容易因病痛產(chǎn)生躁動(dòng)哭鬧,拒絕配合醫(yī)護(hù)工作,對(duì)臨床診療造成一定影響,術(shù)后的躁動(dòng)不安甚至?xí)蛟黾痈箟阂鹣嚓P(guān)并發(fā)癥[9]。因此對(duì)腹股溝疝手術(shù)患兒而言,與患兒進(jìn)行情感交互、穩(wěn)定患兒情緒,提高患兒對(duì)診療工作的耐受性和配合度,對(duì)保證手術(shù)療效、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)十分關(guān)鍵。有效預(yù)防腹股溝疝手術(shù)患兒因情緒問題引起的相關(guān)并發(fā)癥也成為外科護(hù)理工作的重要內(nèi)容。

FMEA是上個(gè)世紀(jì)美國(guó)發(fā)明的一種用于操作系統(tǒng)的設(shè)計(jì)分析方法,其綜合了故障模式分析(FMA)與故障影響分析(FEA)兩部分,主要是利用圖表方式協(xié)助工程師對(duì)機(jī)械故障和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,以便在現(xiàn)有技術(shù)基礎(chǔ)上最大限度地將這些風(fēng)險(xiǎn)減少到最小。近年來將FMEA模式應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)后,人們發(fā)現(xiàn)該體系同樣可以在改善醫(yī)療服務(wù)和診療過程的同時(shí)提升醫(yī)療效果,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[10-13]。本研究對(duì)腹股溝疝手術(shù)患兒進(jìn)行實(shí)際護(hù)理時(shí)將情感交互代入到FMEA模式中,旨在尋找、評(píng)價(jià)患兒手術(shù)圍術(shù)期存在的風(fēng)險(xiǎn)及后果,找到能夠避免或減少這些潛在失效發(fā)生的措施,最后通過總結(jié)以上過程,制定完善的護(hù)理對(duì)策并加以落實(shí)。

首先由護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士3名組成FMEA專業(yè)護(hù)理小組,通過專業(yè)培訓(xùn),旨在掌握?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法,熟悉小兒腹股溝疝手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程,通過對(duì)相關(guān)病例和參照有關(guān)文獻(xiàn)尋找小兒腹股溝疝圍術(shù)期可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和失效模式,主要包括患兒情緒不穩(wěn)定、評(píng)估不全面、患兒依從性和認(rèn)知性差、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)?繪制護(hù)理流程圖,以此作為小組成員溝通的依據(jù)。在流程圖的繪制內(nèi)容方面則主要包括主要護(hù)理流程、護(hù)理細(xì)節(jié)及細(xì)節(jié)說明3個(gè)方面,將護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)一一注明,以供后續(xù)尋找針對(duì)性解決方案。之后組間成員采用頭腦風(fēng)暴法找出出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的潛在原因并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析,對(duì)護(hù)理過程中可能失效或存在風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)進(jìn)行原因分析,并對(duì)失效原因的嚴(yán)重度、發(fā)生率等進(jìn)行系數(shù)分級(jí),根據(jù)失效風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行護(hù)理措施改進(jìn),及時(shí)制訂糾正和預(yù)防措施。通過對(duì)2組患兒采取不同護(hù)理方案,比較相關(guān)指標(biāo)變化,對(duì)護(hù)理期間存在的相關(guān)問題及時(shí)開會(huì)溝通,從而不斷完善護(hù)理方案,預(yù)防護(hù)理缺陷的發(fā)生。臨床實(shí)踐表明,小兒腹股溝疝手術(shù)期間存在的最大風(fēng)險(xiǎn)和失效原因即為患兒不穩(wěn)定的情緒[13-14]。由于兒童基礎(chǔ)疾病較少、病情單一,不存在復(fù)雜的生理性失效因素,而心智不成熟、情緒波動(dòng)大則成為診療失效的首要因素,因此通過FMEA模式尋找圍術(shù)期不同的風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)點(diǎn),護(hù)理人員及時(shí)給予有效的情感互動(dòng),成為規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、提高患兒配合度的重要途徑[15]。

本研究通過對(duì)2組患兒的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、身心舒適評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度情況進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),干預(yù)組患兒術(shù)后下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,干預(yù)組患兒心理、精神評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。提示干預(yù)組患兒采用的護(hù)理方案可有效縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間,提高患兒的身心舒適度,這與FMEA模式下預(yù)防性應(yīng)用情感互動(dòng)護(hù)理干預(yù)措施有關(guān)。干預(yù)組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,提示FMEA模式下應(yīng)用情感互動(dòng)可減少患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,這與預(yù)估并發(fā)癥發(fā)生原因,及時(shí)給予針對(duì)性護(hù)理有關(guān)。干預(yù)組護(hù)患溝通、身心舒適及護(hù)理態(tài)度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,提示干預(yù)組患兒及家長(zhǎng)對(duì)該種護(hù)理方案滿意度較高,有利于改善醫(yī)患關(guān)系,提高患兒及家屬對(duì)診療工作的依從性。

綜上所述,盡管良好的醫(yī)療技術(shù)、高端的儀器設(shè)備及良好的服務(wù)態(tài)度可以給患者提供較好的醫(yī)療體驗(yàn),但如果無法在醫(yī)療工作中做到防范風(fēng)險(xiǎn)、事后加以追蹤,不良事件仍然會(huì)再次發(fā)生,使患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)大打折扣。對(duì)于年齡較小的患兒,安全有效更應(yīng)該作為醫(yī)務(wù)工作者的首要追求目標(biāo),強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、加強(qiáng)情感交互,則可有效的規(guī)避患兒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高醫(yī)療水平和服務(wù)滿意度。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。