吳東明，王 衡，潘慶山，薛 琴，呂艷雪

（ 1. 北京恒愛動物醫(yī)院，北京 100192 ； 2. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院，北京 100192 ； 3. 北京恒愛動物醫(yī)院世紀城分院，北京 100192 ）

氣管塌陷是指因氣管軟骨環(huán)扁平或背側(cè)氣管過多造成的氣管管道狹窄，是一種進行性且不可恢復(fù)的上呼吸道疾病，早期原因是氣管肌松弛與軟骨環(huán)弱化。氣管塌陷犬的環(huán)狀軟骨細胞出現(xiàn)低增生，糖蛋白與葡萄糖胺含量降低，導(dǎo)致氣管含水量減少，從而增加氣管軟骨的順應(yīng)性，降低硬度[1]。軟骨失去韌性，無法在呼吸過程中保持氣管正常形態(tài)，塌陷降低了氣管內(nèi)腔的大小，影響肺部有效通氣量，從而導(dǎo)致患犬血氧飽和度下降[2]。臨床上，大多數(shù)病例會出現(xiàn)咳嗽、喘鳴（鵝鳴音）、氣管炎癥及不同程度的呼吸道阻塞等。軟骨基礎(chǔ)的崩壞導(dǎo)致氣管管腔閉塞，常發(fā)生在背腹側(cè)，少數(shù)病例發(fā)生于外側(cè)邊，且發(fā)病部位可能在頸部氣管，也可能涉及胸部氣管[3]。氣管塌陷常見于玩具犬和小型犬的成年期，尤其是約克夏犬、博美犬和玩具貴婦犬。本文介紹一例犬頸部氣管塌陷病例植入氣管外支架的治療經(jīng)過，以期為相關(guān)疾病的臨床診療提供參考。

1 病例資料

患犬8歲，雄性（未去勢），體重3.2 kg，免疫驅(qū)蟲齊全。主訴幾天前呼吸困難、咳嗽，運動后加重，且出現(xiàn)明顯的鵝鳴音，遂到寵物醫(yī)院就診；入院前進行血常規(guī)、血液全項生化、心臟超聲等檢查結(jié)果均無異常，X 射線診斷為氣管塌陷；保守治療（抗生素、糖皮質(zhì)激素等）幾日后無明顯好轉(zhuǎn)，雖轉(zhuǎn)診至我院。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查

患犬體溫38.5 ℃，呼吸44 次/min，呼吸128 次/min，體況評分（BCS）：6/9。精神輕度緊張，口色發(fā)紺，呼吸快伴鵝鳴音，聽診心節(jié)律齊、無明顯心雜音，肺音粗糲。

2.2 患犬實驗室檢查結(jié)果

2.2.1 患犬血常規(guī)和凝血檢測結(jié)果（見表1、表2）

表1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood routine examination results of sick dog

表2 患犬凝血檢測結(jié)果Tab.2 Blood coagulation test results of sick dog 單位：s

由表1、表2 可知，患犬血常規(guī)各指標未見明顯異常，活化部分促凝血酶原激酶時間延長。

2.2.2 患犬血液生化檢查結(jié)果（見表3）

表3 患犬血液生化檢查結(jié)果Tab.3 Blood biochemical examination results of sick dog

由表3可知，肝細胞酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，其他未見異常。

2.3 患犬影像學(xué)檢查結(jié)果

2.3.1 患犬X射線檢查結(jié)果（見圖1）

圖1 患犬X射線檢查結(jié)果Fig.1 X-ray results of sick dog

由圖1可知，C5后緣到T2后緣段氣管出現(xiàn)狹窄，其中以C6～T1段最嚴重，氣管失去75%以上的直徑。

2.3.2 患犬超聲檢查結(jié)果（見圖2、圖3）

圖2 患犬心臟超聲檢查結(jié)果Fig.2 Echocardiography results of sick dog

圖3 患犬腹部超聲檢查結(jié)果Fig.3 Abdominal ultrasound results of sick dog

由圖2 可知，舒張末期左室內(nèi)徑（LVDd）：16.1 mm，收縮末期左室內(nèi)徑（LVDs）：10.1 mm，舒張末期室間隔厚度（IVSd）：6.2 mm，收縮末期室間隔厚度（IVSs）：8.5 mm，舒張末期左心室游離壁厚度（LVPWd）：5.2 mm，收縮末期左心室游離壁厚度（LVPWs）：8.3 mm，射血分數(shù)（EF）：71%，縮短分數(shù)（FS）：37%，舒張末期容積（EDV）：7.2 mL，收縮末期容積（ESV）：37 mL，二尖瓣第一次打開的E峰到室間隔的距離（EPSS）：1 mm，左心房直徑/主動脈直徑（LA/AO）=l.4。各房室內(nèi)徑正常，室壁厚度正常，未見節(jié)段性室壁運動異常，AO、MPA內(nèi)徑正常，兩者無交通；各瓣膜形態(tài)運動正常；二尖瓣E/A＞1，心節(jié)律不齊。心包腔正常；CDFl：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常血流。綜上所述，心臟超聲檢查未見明顯異常。

由圖3可知，肝臟輪廓規(guī)則，被膜平滑，實質(zhì)回聲均勻，脈管紋路清楚；膽囊充盈，壁連續(xù)平滑，腔內(nèi)透聲性不良；未見肝內(nèi)外膽管擴張及肝門淋巴結(jié)腫大。綜上所述，腹部超聲見少量膽泥淤積，其他未見異常。

2.4 患犬診斷結(jié)果

根據(jù)實驗室檢查、臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合確診為Ⅲ級氣管塌陷。

3 治療

根據(jù)診斷結(jié)果，決定實施氣管外支架手術(shù)治療。

3.1 術(shù)前準備

自確診之日起，限制患犬運動、避免過度興奮，呼吸困難時給予吸氧治療。因患犬檢查結(jié)果中肝細胞酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，超聲結(jié)果提示肝臟未見明顯異常，考慮使用糖皮質(zhì)激素所致，修改治療方案，采取保守治療。用藥方案為：酒石酸布托啡諾0.055 mg/kg，皮下注射，一日兩次；阿莫西林克拉維酸鉀注射液0.1 mL/kg，皮下注射，一日一次；氨茶堿10 mg/kg，皮下注射，一日兩次；地塞米松磷酸鈉0.2 mg/kg，皮下注射，一日兩次。

通過頸胸部左側(cè)位X射線圖像，測得所需的支架長度與直徑，訂制支架，根據(jù)測得氣管直徑定制3種不同型號的氣管外支架。準備3-0 與4-0 聚丙烯縫線、牽開器及外科手術(shù)器械包等。

3.2 麻醉方案

麻醉前預(yù)吸氧5 min 并靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，之后靜脈注射依托咪酯1.0 mg/kg快速誘導(dǎo)麻醉并進行氣管插管。術(shù)中2%異氟烷維持麻醉，根據(jù)動物體征恒速輸注右美托咪定[劑量范圍：0.1～3 μg/（kg·h）]作為疼痛管理。

3.3 手術(shù)過程

沿頸部中線切開皮膚，從喉頭切至胸骨柄處，之后分離皮下組織。沿中線分離胸骨舌骨肌和胸頭肌，暴露腹側(cè)氣管，發(fā)現(xiàn)氣管塌陷處。術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸段氣管肌松弛、軟骨環(huán)弱化。塌陷部位氣管腔外徑明顯變小，觸診塌陷部位氣管軟骨失去彈性，尤其是背腹側(cè)，胸腔入口處外側(cè)邊也有部分塌陷，見圖4（a）、圖4（b）。在需要放置修復(fù)環(huán)的地方分離一個剛好能夠包圍氣管的通道，注意保護好血管和神經(jīng)，見圖4（c）。在喉頭遠側(cè)1～2個軟骨處放置第一個氣管修復(fù)環(huán)。用長柄的彎止血鉗沿該通道引導(dǎo)一個修復(fù)環(huán)通過，并沿氣管一周進行固定。通過切開氣管的腹側(cè)面固定氣管修復(fù)環(huán)，在氣管的腹側(cè)、側(cè)面和背側(cè)使用4-0 聚丙烯縫線固定修復(fù)物。應(yīng)環(huán)繞氣管軟骨而不是穿過軟骨，并且至少用線固定氣管肌，見圖4（d）。保留環(huán)與環(huán)之間的血管和神經(jīng)。在氣管上放置修復(fù)物時，注意氣管插管套囊不要被縫線縫住。滅菌生理鹽水沖洗傷口。采用簡單連續(xù)縫合法縫合胸骨舌骨?。?-0 或4-0 縫線），常規(guī)閉合皮下組織和皮膚。

3.4 術(shù)后管理

術(shù)后監(jiān)護血氧、血壓、心率、呼吸頻率等。術(shù)后恢復(fù)期，患犬進入ICU 進行24 h 監(jiān)護，術(shù)后靜脈注射咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg 用于鎮(zhèn)定、抗焦慮，同時使用非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后每日服用0.1 mL/kg 抗生素阿莫西林克拉維酸鉀，連續(xù)使用10 d。

3.5 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

患犬術(shù)后表現(xiàn)良好，興奮時偶見氣喘，護理期間控制患犬生活環(huán)境，避免興奮、應(yīng)激等情況。術(shù)后患犬癥狀減輕，5 d 后咳嗽氣喘現(xiàn)象消失。術(shù)后1、7、21 d 拍攝氣管X 射線片（見圖5），氣管形態(tài)正常，未發(fā)現(xiàn)氣管塌陷處異常，預(yù)后良好。

圖5 患犬X射線檢查結(jié)果（術(shù)后）Fig.5 X-ray examination results of sick dog (after surgery)

4 討論

氣管由多個C型氣管軟骨環(huán)與其背側(cè)韌帶組成，出現(xiàn)氣管塌陷時，會伴隨軟骨細胞持續(xù)性減少及軟骨基質(zhì)退化，大量的糖蛋白和黏多糖丟失，軟骨失去韌性，以致無法維持氣管正常的腔徑。塌陷多發(fā)生于頸胸接合部及其前后延伸部位。本病例中，患犬氣管塌陷發(fā)生于C5～T2段氣管，其中以C6～T1段最嚴重，氣管喪失75%以上的直徑，判定為Ⅲ級氣管塌陷。除遺傳性、營養(yǎng)性因素外，氣管創(chuàng)傷、嚴重氣管炎、腫瘤機械性壓迫以及老年犬的氣管軟骨、肌肉的退化均可導(dǎo)致氣管塌陷發(fā)生。同時，氣管塌陷呈現(xiàn)出一定的品種特異性，如約克夏、博美、吉娃娃、貴賓等小型成年犬較為常見[4-5]。本病例中，患犬呼吸急促、咳嗽且運動后癥狀加重，還出現(xiàn)了典型的鵝鳴音癥狀。因呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的病因復(fù)雜，臨床癥狀相似，且對癥治療多可緩解，臨床治療中易忽視其根本病因，往往會延誤治療[6]。因此，需要選擇適宜的診斷方法明確發(fā)病原因。氣管塌陷的診斷相對簡單，普通的X 射線檢查即可確診，拍攝時需要使頸部呈自然狀態(tài)，避免人為因素造成氣管塌陷或過度伸直而影響后續(xù)治療。由于氣管塌陷發(fā)病早期無典型癥狀，犬精神、食欲多不受影響且對癥治療后有所改觀，故易漏診[7-8]。本病例前期雖確診為氣管塌陷，但采用保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂采取手術(shù)植入氣管外固定支架進行治療。

雖然氣管內(nèi)支架也可對氣管塌陷起到良好的治療效果，但常引發(fā)并發(fā)癥，造成二次疾病發(fā)生。常見的并發(fā)癥有氣管炎、支架位移、支架骨折、支架外塌陷、肉芽組織阻塞支架管徑，甚至出現(xiàn)氣管破裂等[9]。此外，難以治療的陣發(fā)性咳嗽還可能引起直腸脫垂與會陰疝等并發(fā)癥（較為少見）[10-11]。因此，本病例采用氣管外固定支架治療。所有具有中度或重度臨床癥狀，包括氣管管腔減小50%或更多（即氣管塌陷二級及二級以上）、對藥物治療不敏感的犬，均適合使用外科手術(shù)治療[12]。手術(shù)目的是通過放置一個單獨的環(huán)或改良的螺旋環(huán)支撐氣管軟骨和氣管肌，維持氣管正常生理形態(tài)，同時保留一部分供應(yīng)氣管的血管和神經(jīng)。該技術(shù)不僅適用于頸部和胸部的部分氣管塌陷，兩部位同時塌陷時尤甚。手術(shù)治療能夠快速緩解因氣管塌陷帶來的臨床癥狀，有些動物在術(shù)后臨床癥狀可完全消失，而有些還會有一段時間的咳嗽或呼吸鼻音。術(shù)后大多數(shù)動物的生活質(zhì)量得到明顯改善，但也有個別病例通過手術(shù)不能完全治愈氣管塌陷。

此外，術(shù)后護理十分重要，7 d內(nèi)應(yīng)嚴格限制動物運動（氧籠），之后逐漸增加運動量；運動時應(yīng)使用套具牽引患犬散步而不是用項圈，肥胖犬應(yīng)適當減重。一般術(shù)后可能會繼發(fā)炎癥、水腫、喉麻痹，因此應(yīng)合理使用抗生素7～10 d控制繼發(fā)感染。此外，使用抗感染劑量的皮質(zhì)類固醇對控制水腫和炎癥也具有一定作用。為控制咳嗽和興奮可使用鎮(zhèn)咳藥、支氣管擴張藥、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥[13]，一般術(shù)后2～3 周內(nèi)，部分癥狀可得到改善（如呼吸雜音減少，增強運動耐受和較少的氣管、支氣管感染）[14-15]。

5 結(jié)論

綜上所述，本病例通過X射線確診頸段與胸腔入口處氣管塌陷，植入氣管外支架固定治療，5 d 后臨床癥狀消失；復(fù)診氣管形態(tài)正常，未發(fā)現(xiàn)氣管塌陷處異常，預(yù)后良好。結(jié)果表明，治療效果良好，手術(shù)方案切實可行，可廣泛推廣應(yīng)用于寵物臨床。但胸段氣管狹窄病例仍建議使用氣管內(nèi)支架，避免外支架加重氣管狹窄。