江海燕,楊 敏,江 雪,鄧 強(qiáng),顏 璐

(1.廣安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川 廣安 638000;2.廣安市人民醫(yī)院急診科,四川 廣安 638000)

世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示,2019年全球有966萬例新發(fā)結(jié)核病患者,121萬例病死,結(jié)核病仍是全球范圍內(nèi)主要健康問題之一[1]。肺結(jié)核又可劃分為結(jié)核性胸膜炎、原發(fā)性肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核等類型,其中結(jié)核性胸膜炎多發(fā)于中青年人群,常表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、干咳、呼吸困難等癥狀,其主要臨床體征為胸腔積液,是引起呼吸困難的重要原因[2-4]。目前絕大部分結(jié)核患者使用抗生素治療,由于廣譜抗生素的長期使用和濫用,導(dǎo)致病原菌耐藥性增加,抗結(jié)核藥物易造成菌群失調(diào),導(dǎo)致大部分結(jié)核患者呼吸系統(tǒng)生理功能和免疫能力下降,加之胸腔積液易導(dǎo)致肺擴(kuò)張不良,損傷肺功能,極易誘發(fā)肺部感染[5-6]。據(jù)統(tǒng)計(jì),結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染的發(fā)病率正不斷攀升,為最大限度地降低該病造成的損傷,提前采取預(yù)防措施尤為重要[7]。故本研究納入103例結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染患者,觀察其病原菌特點(diǎn)、耐藥性及影響因素,旨在為臨床用藥和預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月至2023年5月收治的結(jié)核性胸膜炎疑似肺部感染患者200例為研究對(duì)象,其中男性118例,女性82例;年齡25～71歲,平均(59.89±5.41)歲。以痰液培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),將其分為感染組(132例)和未感染組(68例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新編結(jié)核病學(xué)》(第2版)[8];肺部感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺部感染性疾病的診治進(jìn)展》[9];臨床資料全面;知曉研究目的并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):其他原因?qū)е碌姆尾扛腥净驀?yán)重全身感染性疾病者;合并肝、腎功能不全者;合并其他結(jié)核病者。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集和藥敏試驗(yàn):指導(dǎo)患者于清晨使用0.9%氯化鈉溶液漱口后深咳出新鮮痰液,并留取放置于無菌廣口瓶中立即送檢,針對(duì)無法自主咳痰的患者可使用吸痰器吸取。將合格的痰標(biāo)本使用三線分離法分別接種于血平皿,并按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》(第2版)[10],使用0.9%氯化鈉溶液洗滌2次后加入10 ml進(jìn)行稀釋,加入胰蛋白酶溶液消化,將痰標(biāo)本分別接種于血平皿、麥康凱培養(yǎng)基和沙堡弱培養(yǎng)基,培養(yǎng)24 h,根據(jù)細(xì)菌生長情況和菌落特征進(jìn)行鑒別分群。在鑒定的同時(shí),使用相應(yīng)藥敏卡,放入全自動(dòng)微生物分析儀,依照操作過程進(jìn)行藥敏試驗(yàn),并對(duì)耐藥性高的菌株做紙片擴(kuò)散法,真菌使用酵母菌ATB藥敏板檢測。質(zhì)量控制菌株為標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922。

1.2.2 資料收集:記錄患者臨床資料,包括性別、年齡、生活史、病史、用藥、結(jié)核病治療史和基礎(chǔ)疾病患病情況。

1.2.3 觀察指標(biāo):主要為結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染的病原菌分布情況及耐藥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸;P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染病原菌分布情況 132例患者的痰液中共分離出138株病原菌,其中革蘭陰性菌88株(63.77%),革蘭陽性菌42株(30.43%),真菌8株(5.80%)。88株革蘭陰性菌中,銅綠假單胞菌43株(31.26%),肺炎克雷伯菌26株(18.84%),鮑曼不動(dòng)桿菌14株(10.14%),陰溝腸桿菌5株(3.62%)。42株革蘭陽性菌中,金黃色葡萄球菌26株(18.84%),肺炎鏈球菌12株(8.70%),流感嗜血桿菌2株(1.45%),表皮葡萄球菌2株(1.45%)。8株真菌中,白色假絲酵母菌6株(4.35%),熱帶假絲酵母菌2株(1.45%)。

2.2 結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染病原菌耐藥情況 見表1～3。革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星、磺胺甲惡唑等耐藥率較高,革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素、利福平耐藥率較高,真菌對(duì)酮康唑、氟康唑、伏立康唑耐藥率較高。在革蘭陰性菌的抗生素中,與氨芐西林比較,其他抗生素的耐藥率較低(均P<0.05)。在革蘭陽性菌的抗生素中,與青霉素比較,其他抗生素的耐藥率較低(均P<0.05)。在真菌的抗生素中,與酮康唑比較,僅有兩性霉素B耐藥性較低(P<0.05)。

表1 革蘭陰性菌耐藥情況[例(%)]

表2 革蘭陽性菌耐藥情況[例(%)]

表3 真菌耐藥情況[例(%)]

2.3 結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染單因素分析 見表4。年齡、合并糖尿病、咯血、侵入性操作、長期使用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生菌等因素在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。

表4 結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染單因素分析[例(%)]

2.4 結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染多因素Logistic回歸性分析 見表5。以是否發(fā)生肺部感染為因變量(未發(fā)生肺部感染=0,肺部感染=1),以年齡(≤60歲=0,>60歲=1)、合并糖尿病(無=0,有=1)、咯血(無=0,有=1)、侵入性操作(無=0,有=1)、長期使用糖皮質(zhì)激素(無=0,有=1)、長期使用廣譜抗生素(無=0,有=1)為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡>60歲、合并糖尿病、侵入性操作、長期使用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素為結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

表5 結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染多因素Logistic回歸分析

3 討 論

在我國等發(fā)展中國家,結(jié)核病發(fā)病率較高且呈不斷上升趨勢,發(fā)病后患者機(jī)體免疫受損,營養(yǎng)狀態(tài)低下,加之患者病程長、肺部功能受損和長期使用抗生素,易合并各種病原體的肺部感染[11-15]。采取有效的防治措施是降低結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染患者的重要措施,但目前由于廣譜抗生素的濫用,導(dǎo)致病原菌不斷變遷及耐藥率增加,進(jìn)行病原菌及耐藥性分析,不僅可以指導(dǎo)臨床合理用藥,還可以改善治療效果,促進(jìn)患者病情改善[16-17]。本研究采集了103例結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染患者的痰液標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)其中革蘭陰性菌占比63.77%,明顯高于革蘭陽性菌30.43%和真菌5.80%,分析原因可能為長期使用抗結(jié)核藥物導(dǎo)致機(jī)體微生態(tài)平衡失調(diào),這類藥物對(duì)革蘭陽性菌抑制作用相較于革蘭陰性菌更為明顯[18]。臨床用藥可根據(jù)病原菌分布特征調(diào)整用藥。

對(duì)138株病原菌進(jìn)行耐藥性測試發(fā)現(xiàn),革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星、磺胺甲惡唑耐藥率最高,革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素、利福平耐藥率最高,真菌對(duì)酮康唑、氟康唑、伏立康唑耐藥率最高,可能是因?yàn)榘逼S西林、左氧氟沙星、青霉素、紅霉素和酮康唑等藥物的大量使用使得大部分病原菌對(duì)其產(chǎn)生了耐藥性,表明這類藥物已不適于結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染患者的臨床治療。在革蘭陰性菌的抗生素中,與氨芐西林比較,其他抗生素的耐藥率較低。在革蘭陽性菌的抗生素中,與青霉素比較,其他抗生素的耐藥率較低。在真菌的抗生素中,與酮康唑比較,僅有兩性霉素B耐藥性較低。張培等[19]研究顯示,革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南耐藥率較低,革蘭陽性菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率較低,真菌對(duì)兩性霉素B耐藥率較低,與本研究結(jié)果一致,臨床可結(jié)合藥敏試驗(yàn)選擇合理藥物進(jìn)行治療。

Logistic回歸性分析結(jié)果顯示,影響疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡>60歲、合并糖尿病、侵入性操作、長期使用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素。分析其原因,可能有:①患者年齡越大,機(jī)體免疫能力越差,呼吸系統(tǒng)功能減弱,加之合并各類基礎(chǔ)疾病,使>60歲患者合并肺部感染的可能性增加[20];②糖尿病患者機(jī)體高糖環(huán)境為細(xì)菌定植提供了良好的生存環(huán)境,同時(shí)該類患者白細(xì)胞吞噬能力較弱,細(xì)菌清除能力較弱[21];③侵入性操作容易對(duì)患者造成創(chuàng)傷,增加感染的發(fā)生概率,此外還對(duì)患者呼吸系統(tǒng)功能有一定損傷[22];④長期使用糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng),降低患者機(jī)體免疫能力,從而無法抵擋病原菌侵襲;⑤長期使用廣譜抗生素會(huì)造成機(jī)體正常菌群失調(diào),加快體內(nèi)病原菌繁殖速度[23]。為有效預(yù)防結(jié)核性胸膜炎并發(fā)肺部感染,應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)者無菌操作的理念,落實(shí)醫(yī)院消毒工作的實(shí)施,加強(qiáng)長期住院患者的預(yù)防措施。

綜上所述,結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染的主要病原菌為革蘭陰性菌,對(duì)氨芐西林、青霉素、酮康唑等藥物具有較高的耐藥性。結(jié)核性胸膜炎合并肺部感染的危險(xiǎn)因素較多,可根據(jù)實(shí)際情況采取針對(duì)性預(yù)防措施,以預(yù)防肺部感染。