郝 芳,張 芯 ,張曉寧,陳少伯

目前,腎動脈狹窄行支架治療的指征仍存爭議,臨床對于支架治療后選擇哪種方式評價腎功能更準確, 尚沒有取得一致意見[1-3],已成為臨床研究的一個重點問題。本研究探討單側腎動脈狹窄支架治療后核素腎動態(tài)顯像測定的總腎小球濾過率(total glomerular filtration rate,GFR)的改變,評價幾種不同計算公式計算GFR的準確性,旨在為核素腎動態(tài)顯像對單側腎動脈狹窄支架治療策略提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018-01至2023年-01在我中心接受經皮單側腎動脈支架置入的40例患者為研究對象,其中男27例,女13例,平均(62.3±15.7)歲。納入標準:(1)單側腎動脈主干直徑狹窄率>70%;(2)高血壓>Ⅱ級;(3)患者簽署知情同意書。排除標準:(1)患腎長徑≤7 cm;(2)尿液分析發(fā)現大量蛋白(≥2+);(3)血肌酐(serum creatinine,SCr)≥265 mmol/L;(4)患腎GFR≤10 ml/(min·1.73 m2);(5)腎內動脈阻力指數≥0.8;(6)超聲、CTA 或MRA 顯示腎實質有大片無灌注區(qū);(7)腎動脈纖維肌發(fā)育不良、多發(fā)性大動脈炎等非動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄;(8)造影劑過敏。

1.2 方法

1.2.1 腎動脈支架置入 患者于術前3 d,口服氯吡格雷75 mg,阿司匹林100 mg。腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后,按Seldinger 方法行股動脈穿刺,置導管鞘。5F多功能造影導管選擇性雙腎動脈造影,目測腎動脈直徑狹窄率。更換6 F RDC腎動脈指引導管(cordis,U.S.A),推送Runthrough N.S(TERUMO,Japan)導絲通過病變血管,導入直徑4～5 mm/長度10～20 mm球囊擴張狹窄處2～3次,至狹窄壓跡消失,而后置入直徑5～7 mm/長度15～25 mm裸金屬支架,必要時行支架后擴張,保證支架充分貼壁。術畢,注射造影劑,腎動脈顯影良好,狹窄段擴張滿意,殘余狹窄<10%,視為手術成功。術后繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg,1次/d。術后3個月停用氯吡格雷,長期服用阿司匹林100 mg,1次/d。

1.2.2 核素腎動態(tài)顯像 所有患者在腎動脈支架治療之前行核素腎動態(tài)顯像檢查,支架置入后6 個月復查核素腎動態(tài)顯像。動態(tài)顯像儀器: Millennium MG型SPECT診斷儀(GE,U.S.A),采用低能通用準直器,能峰140 keV,窗寬20%,矩陣64×64。顯像劑:99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA) (森科,成都)。檢查方法:患者檢查前30 min飲水300～500 ml并排尿,取仰臥位,探頭盡量貼近患者腰背部,使雙腎及部分膀胱在探頭視野內,肘靜脈“彈丸”式注射活度為185 MBq的99mTc-DTPA,即刻進行腎動態(tài)顯像。包括血流灌注相(幀/2s) 采集30幀,功能相(幀/30s) 采集40幀。腎實質功能圖像按計算機專用程序對左右腎及本底區(qū)勾畫感興趣區(qū)(ROI) 產生腎圖,繪出雙腎血流灌注及顯像劑攝取、清除、排泄曲線。并以Gates法自動計算出雙腎總GFR和分腎GFR。

1.3 生化指標測定 40例患者均在核素腎動態(tài)顯像當天同步檢測SCr和胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)的水平。晨起抽取空腹靜脈血3 ml, SCr測定采用酶標法,Cys-C測定采用顆粒增強透射免疫比濁法。

1.4 監(jiān)測指標及標準 所有患者均在術后進行6個月的隨訪。觀察指標:(1)高血壓控制情況。應用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)儀,檢測支架治療前和支架治療后6個月時的ABPM參數,同時觀察使用的降壓藥種類。(2)生化指標SCr和Cys-C水平變化。(3)GFR的變化。以核素腎動態(tài)顯像測定的GFR作為參考標準,同步用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式計算GFR,觀察治療前后GFR的變化及幾個公式計算的GFR與核素腎動態(tài)顯像測定的GFR的差別。(4)有效性觀察。以核素腎動態(tài)顯像測定的GFR作標準,評價腎動脈支架治療后GFR改善的有效性。術后6個月GFR提高≥20%,且絕對值提高≥5 ml/min,為GFR改善;GFR 減低≥20%,且絕對值降低≥5 ml/min,為GFR下降;其他情況視為GFR無變化[1]。

2 結 果

2.1 治療前后血壓和降壓藥的變化 40例患者在腎動脈支架治療前和治療后6個月,24 h 的ABPM平均收縮壓和平均舒張壓都明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。與治療前比較,置入支架治療后患者服用降壓藥種類減少,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 腎動脈支架置入治療前后血壓和降壓藥用藥的變化

2.2 治療前后血漿SCr、Cys C水平變化 40例患者腎動脈支架治療前,血漿SCr和Cys C分別是(89.43±9.05)μmol/L和(1.47±0.21)mg/L;支架治療后6個月,血漿SCr和Cys C分別是(72.51±8.36)μmol/L和(0.73±0.18)mg/L,與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 不同計算公式測定的GFR的變化 腎動脈支架治療前和治療后6個月比較,右腎動脈狹窄支架治療前后腎動脈造影見圖1。核素腎動態(tài)顯像GFR在支架治療后明顯提高,差異有統計學意義(P<0.05,圖2)。分別用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式計算治療前后GFR的變化,都顯示治療后GFR提高,差異有統計學意義(P<0.05)。治療前后,核素腎動態(tài)顯像測定的GFR與MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式計算的GFR有差別,差異有統計學意義(P<0.05,表2),CKD-EPICys C公式計算的GFR與核素腎動態(tài)顯像測定的GFR差值最小。

圖1 右腎動脈狹窄支架治療前后腎動脈造影

圖2 腎動脈支架治療前和術后6個月核素腎動態(tài)顯像

表2 40例腎動脈支架患者治療前后核素腎動態(tài)顯像和幾種計算公式計算結果比較GFR的變化

2.4 GFR改善情況 40例患者在置入腎動脈支架后6個月,復查核素腎動態(tài)顯像,GFR提高>5 ml/min有30例,改善率為75%;GFR降低>5 ml/min有3例,無變化的有7例。

3 討 論

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS)是腎動脈狹窄(renal artery stenosis,RAS)最常見的原因,占RAS的70%～80%。在普通高血壓人群中RAS患病率為1%～3%,國外研究,年齡在65歲以上老年高血壓人群中,有6.8%的高血壓患者合并RAS[2]。

經皮腎動脈支架治療是ARAS血管重建治療的主要方式, ARAS血管重建治療的標準尚不完全統一。目前,學術界比較認可的血管重建治療標準,包含以下幾條:(1)腎動脈直徑狹窄>70%,對于腎動脈直徑狹窄50%～70%的患者,要求跨病變收縮壓差>20 mmHg;(2)高血壓持續(xù)Ⅱ～Ⅲ級(未服降壓藥);(3)惡性高血壓、難治性高血壓、高血壓藥物治療不耐受;(4)單功能腎或雙側RAS合并腎功能不全;(5)合并一過性肺水腫[3-5]。

3.1 血壓和降壓藥的變化 有研究發(fā)現,腎動脈狹窄成功完成支架治療后患者的收縮壓和舒張壓顯著下降[6,7]。Caielli 等[8]通過對2133例患者的分析發(fā)現,腎動脈支架治療后能減少降壓藥的使用。但有一些前瞻性研究結果顯示:在目前藥物治療的基礎上,ARAS常規(guī)行血管重建術,并沒有明顯改善遠期預后[9,10]。本研究結果顯示,單側ARAS行腎動脈支架治療后6個月,24 h動態(tài)血壓收縮壓平均下降15 mmHg,舒張壓平均下降10 mmHg,降壓藥種類減少1種以上,證明單側腎動脈狹窄行腎動脈支架治療能有效降低血壓,減少藥物使用量。但本研究隨訪時間只有6個月,對于能否改善遠期預后,尚需長期隨訪進一步觀察。

3.2 血漿SCr、Cys C水平變化 ARAS支架治療對腎功能的影響,存在一些爭議。有些學者研究表明,嚴重腎動脈狹窄支架治療后GFR提高,腎功能改善[11-13]。但也有研究得出相反的結論,認為腎動脈支架治療不能改善腎功能[14]。本研究發(fā)現,40例ARAS患者行腎動脈支架治療后,血漿SCr和Cys C水平比治療前明顯降低,在此基礎上,采用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式間接計算GFR,并采用核素腎動態(tài)顯像直接檢測GFR,數值均顯著提高,按界定的GFR改善的有效性評價標準,腎動脈支架治療后GFR改善有效率達到75%,說明單側ARAS行腎動脈支架治療能改善腎功能。本研究結論與上述結果有偏差的原因,應與樣本量大小、病例選擇和隨訪時間長短等因素有關。

3.3 GFR的改善 傳統評價GFR最可靠的方法是菊粉清除試驗,但菊粉清除試驗操作復雜,費時費力,臨床沒有普及,臨床實際操作過程中多采用公式計算GFR,常用的計算公式有MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式,但每種計算公式的準確性尚有不足,判斷腎功能受損的敏感性和特異性偏低,特別是對腎動脈狹窄行血管重建的指導價值非常有限[15-18]。

腎動態(tài)顯像劑99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA) 屬于腎小球濾過型顯像劑,它幾乎完全經腎小球濾過而清除,通過99mTc-DTPA 的最大清除率可以準確地計算出GFR[19]。核素腎動態(tài)顯像測定GFR,靈敏度高,特異性好,其準確性超越菊粉清除試驗,用99mTc- DTPA核素腎動態(tài)顯像測定GFR是美國放射學會推薦的的“金標準”[20]。對于有條件的醫(yī)院,可以考慮把核素腎動態(tài)顯像測定GFR作為評價腎功能的首選[21-23]。腎臟代償能力較強,單側ARAS,一側腎功能輕度下降,由于對側腎的代償,疾病早期不顯示SCr和Cys C水平升高,如果此時判斷腎功能正常,放棄血管重建治療,會錯過介入治療最佳時機而影響預后。99mTc-DAPA 腎動態(tài)顯像較好地解決了上述問題,能分別測定兩腎的GFR,了解分腎腎功能。另外核素腎動態(tài)顯像,可同時觀察腎血流灌注、腎血池、腎實質及腎排泄情況,對全面判斷腎功能、腎形態(tài)有幫助。由于以上優(yōu)點,核素腎動態(tài)顯像測定GFR,可以精準指導ARAS的介入治療[24]。

總之,本研究采用核素腎動態(tài)顯像指導腎動脈狹窄支架治療,獲得較滿意的臨床效果。但核素腎動態(tài)顯像檢查設備昂貴,目前較難普及,核素也因有一定的放射性,限制了孕產婦、青少年等人群的應用。所以,對于ARAS患者,應根據臨床實際情況,個體化選擇核素腎動態(tài)顯像檢查。