張永明,劉興盛,周蔓鈺,賈 雍,馬 玲

重度燒傷患者,最常見嚴重并發(fā)癥是低血容量性休克,主要原因是體液大量丟失,為了及時糾正休克預防多臟器功能衰竭,積極快速補液是一項有效的治療方案。但是燒傷后血管通透性持續(xù)增高,血漿中白蛋白等成分丟失引起毛細血管內(nèi)膠體滲透壓下降[1],伴隨著大量補液導致胸膜腔內(nèi)漏出液增多,回吸收困難,從而引發(fā)胸腔積液,如不及時發(fā)現(xiàn)糾正,出現(xiàn)酸堿平衡紊亂及呼吸衰竭,導致救治失敗,因此重度燒傷搶救過程中胸腔積液的預防也必須作為早期救治的關(guān)注重點。筆者收治重度燒傷患者4例并發(fā)胸腔積液。

1 臨床資料

2021年02至12月,本院收治重度燒傷患者4例,均為男性,年齡36～58歲,既往體健無基礎疾病,燒傷總面積60%～70%,其中深Ⅱ度面積10%～40%,Ⅲ度面積30%～50%,創(chuàng)面位于全身多處,均排除吸入性損傷。入院實驗室檢查提示:白細胞計數(shù)22～28×109/L,血紅蛋白155～165 g/L,紅細胞計數(shù)5.55～5.64×1012/L、血漿D-二聚體含量最高達4.86～1195 U/L,血小板307～442×109/L,肌酸激酶180.7～256 U/L,乳酸脫氫酶317～818 U/L,肌酸激酶同工酶78.0～87 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶24.0～76.8 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶47.30～91 U/L,肌酐77～109.30 μmol/L尿素氮4.4～6.74 μmol/L,尿液均呈醬油色,實驗室檢查結(jié)果提示血液高度濃縮、高凝狀態(tài),肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶顯著增高,腎功能、肝功能異常,此時及時抗休克治療以及肝功腎功的保護措施非常重要。入科后立即行常規(guī)清創(chuàng)、包扎,深靜脈穿刺置管,按補液公式計算后快速補液抗休克治療[2],同時根據(jù)心率和尿量控制輸液速度,當發(fā)現(xiàn)輸液量超過理論值時,予呋塞米注射液脫水,同時補充血漿和白蛋白,增強膠體滲透壓。血管通透性逐漸恢復,有效循環(huán)血容量逐漸恢復,休克復蘇成功,治療過程中4例患者均出現(xiàn)肌紅蛋白尿,均給予5%碳酸氫鈉注射液堿化尿液,防治腎功能衰竭[3,4],同時補充維生素C和胰島素,增加尿量,保護患者的肝腎功能[5],4例患者休克期度過相對平穩(wěn),傷后5～7 d出現(xiàn)胸悶氣短,呼吸淺而快,氧分壓下降78%～90%,雙肺聽診呼吸音減弱,叩診呈濁音,實驗室檢查呈低蛋白血癥,行快速血氣分析檢測提示代謝性堿中毒,肺部CT檢查提示雙肺胸腔積液(表1)。

診斷明確后,限制液體入量并立即行B超引導下胸腔穿刺,放置深靜脈單腔管引流(單腔管徑粗不宜發(fā)生堵塞,雙腔容易堵塞),同時靜脈滴注人血白蛋白注射液,糾正低蛋白血癥,引流時間平均為8 d,引流出液體總量1653～4936 ml,液體引出后,胸悶氣短癥狀立即緩解,氧分壓數(shù)值上升至98%,代謝性堿中毒糾正,患者病情逐漸平穩(wěn)。

表1 4例重度燒傷患者傷情統(tǒng)計

2 討 論

重度燒傷患者,在臨床救治過程中,主要關(guān)注點在救治低血容量性休克,防止急性腎臟功能衰竭,心肺功能衰竭以及休克衰竭期 彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)發(fā)生,治療的關(guān)鍵就是快速補液,重點都放在預防心、腎功能衰竭、肺水腫、腦水腫方面以及腹腔間隙綜合征的發(fā)生[6,7],容易忽視胸腔積液的發(fā)生。若積液量逐漸增大,導致呼吸及循環(huán)功能下降,危及患者生命安全。上述4例患者均出現(xiàn)大量胸腔積液,引起低氧血癥、代謝性堿中毒,此外因患者行動不便,胸腔積液漏出是個持續(xù)的過程,因此引流管必須留置,直到胸腔積液不再產(chǎn)生方可拔出引流管。

燒傷患者早期大量胸腔積液的形成原因主要是重度燒傷患者血管通透性的增加,毛細血管內(nèi)膠體滲透壓下降,組織水腫十分突出,因組織通透性增強的原因同時存在一個“邊輸邊漏”的問題[8-10]。本研究中4例重度燒傷患者胸腔積液產(chǎn)生的重要原因是低蛋白血癥、補液過多,從微觀角度分析認為血管滲漏缺血再灌注損傷,血管活性物質(zhì)的釋放以及氧自由基等綜合作用而導致臟器水腫,同時大量快速補液會加重再灌注損傷,高血容量增加液體的漏出[11],當胸膜腔內(nèi)部液體集聚增多時限制肺部氣體交換,從而導致呼吸功能障礙,酸堿平衡紊亂,因此臨床治療中必須做好輸液量的監(jiān)測和低蛋白血癥的預防,治療早期應該使用新鮮血漿以及人血白蛋白注射液,糾正低蛋白血癥,并且控制補液速度,尿量控制在40 ml/ h,進入第二個24 h后,新鮮血漿和人血白蛋白注射液滴注后,給予速尿脫水,可以防止有效循環(huán)血量超負荷,心肺功能衰竭,預防大量胸腔積液的產(chǎn)生。

胸腔積液的劃分標準為:200～600 ml為中量積液,>600 ml為大量積液,當胸腔積液確診后,達到中量積液,機體不可能自行吸收應立即行胸膜腔穿刺引流,常規(guī)胸穿抽液,存在耗時長,且療效欠佳,帶給患者巨大痛苦;胸腔積液引流手術(shù),創(chuàng)傷小,安全性高,用時短,且操作簡單,便于患者接受,僅需一次性穿刺,規(guī)避組織損傷,減輕患者痛苦,適用性強,有助于預防胸腔積液發(fā)生[12,13],特別適合重度燒傷患者普遍存在全身中、重度水腫的特殊癥狀[14-16]。此外因傷情嚴重無法長時間坐位或側(cè)臥位配合意識差,穿刺困難較大,因此床旁B超輔助引導非常重要[17],同時結(jié)合CT對液體量行精確估算[18,19]。穿刺方法:讓患者仰臥位,高于床平面約30°,穿刺點一般選擇腋后線與第7、8肋間相交點,體位與穿刺定位相同,避免體位改變出現(xiàn)的胸腔積液移動,同時一定要注意體表和液區(qū)間的距離,防止肺部組織損傷導致張力性氣胸的發(fā)生[20-22]。建議用單腔的深靜脈穿刺導管并留置引流袋,囑咐患者勤變換體位,以利于引流,治療過程中注意防止管道打折,受壓或脫出,如果出現(xiàn)堵塞則及時抽吸或用鹽水沖洗,因管腔較細,液體引流速度較慢可以不用夾閉導管,長時間持續(xù)引流有助于促進胸腔積液癥狀盡早消失,此外必須保證管路密閉,防止氣胸的發(fā)生。

重度燒傷并發(fā)胸腔積液在抗休克的階段容易發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)不及時導致電解質(zhì)酸堿平衡紊亂極易加重患者病情,因此重度燒傷患者的救治,必須把預防和監(jiān)測胸腔積液的發(fā)生也列入主要監(jiān)測范圍,建議傷后5～7 d常規(guī)行床旁B超或胸部CT掃描檢查,做到早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。