王蘭，陳婉瑩，劉家駿，豐子儀，黃潔明

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)期前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛昏厥者[1]。研究表明全球多達(dá)50%～90%的青春期和育齡期女性會(huì)出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀[2]，痛經(jīng)使婦女生活質(zhì)量下降，并增加了婦女罹患焦慮及抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)用以治療痛經(jīng)的藥物主要為非甾體抗炎藥、復(fù)方口服避孕藥等，具有較為明顯的不良反應(yīng)，且停藥之后復(fù)發(fā)率極高。歐陽(yáng)惠卿教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，1993 年被評(píng)為廣東省婦科名中醫(yī)，為廣州醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院第二代婦科學(xué)術(shù)帶頭人、博士研究生導(dǎo)師。歐陽(yáng)惠卿教授臨證近60 載，運(yùn)用中醫(yī)藥治療痛經(jīng)具有顯著療效，在痛經(jīng)的辨證與用藥上頗具個(gè)人特色。本研究對(duì)歐陽(yáng)惠卿教授既往治療痛經(jīng)的有效病例進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，探索其臨床治療痛經(jīng)的用藥規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源收集2015 年2 月1 日—2017 年12 月31 日期間于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院歐陽(yáng)惠卿教授門(mén)診就診的痛經(jīng)患者病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《中醫(yī)婦科學(xué)》（第三版）[1]中“痛經(jīng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷參考SOGC[6]提出的痛經(jīng)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)以痛經(jīng)為主訴求醫(yī)，符合痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；同一病人至少有一次復(fù)診，復(fù)診病歷記載痛經(jīng)癥狀較前改善者；患者病歷資料完整，一般信息、癥狀、診斷信息、方藥等記錄完整；服用中藥湯劑治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)服用非甾體抗炎藥、激素藥或中成藥止痛，或聯(lián)合針灸、穴位貼敷、耳穴等中醫(yī)外治法治療的患者；同一病人的最后一次復(fù)診病歷，無(wú)法得知療效者。

1.5 數(shù)據(jù)處理藥物名稱(chēng)規(guī)范首先參考《中華人民共和國(guó)藥典（2020 年版）》[7]，藥典未收錄的藥物則參考《中藥學(xué)》[8]。如將延胡規(guī)范為延胡索，生苡仁、苡仁規(guī)范為薏苡仁，山枝子、枝子規(guī)范為梔子，生地規(guī)范為地黃等。

1.6 數(shù)據(jù)錄入與核對(duì)根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選痛經(jīng)病例，最終錄入痛經(jīng)病例51 首，將收集病歷資料采用雙人錄入的方法錄入Excel 數(shù)據(jù)采集表，建立歐陽(yáng)惠卿-痛經(jīng)病例數(shù)據(jù)庫(kù)，相互審核，防止重復(fù)、錯(cuò)漏，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

1.7 數(shù)據(jù)分析利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V3.0 的統(tǒng)計(jì)分析模塊對(duì)其進(jìn)行證型、藥物四氣、五味、歸經(jīng)、藥效等分布情況的分析，利用方劑分析模塊進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類(lèi)分析（K-means 算法與回歸模型相結(jié)合），將統(tǒng)計(jì)所得結(jié)果與歐陽(yáng)教授治療痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 痛經(jīng)證型分布見(jiàn)表1。證候統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示氣滯血瘀證占比最高，為43.14%；肝郁氣滯證與氣虛血瘀證次之，均為23.53%。

表1 痛經(jīng)的證型分布

2.2 中藥頻次本研究共計(jì)出現(xiàn)69 種中藥，累計(jì)使用藥物頻次為641 次。其中用藥頻次≥5 的藥物有31 種，前5 位分別為木香、甘草、徐長(zhǎng)卿、延胡索、烏藥，見(jiàn)表2。

表2 用藥頻次≥5 次的藥物及其使用頻次、頻率及其具體性味

2.3 中藥的四氣、五味、歸經(jīng)、功效分布藥物四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，四氣以溫性最多，其次為平性藥、寒性藥，未使用熱性藥。五味以辛、苦、甘為主。歸經(jīng)以脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)為主，見(jiàn)表3、表4。藥物功效統(tǒng)計(jì)顯示，藥物以理氣、補(bǔ)虛、活血化瘀為主，見(jiàn)表5。

表3 藥物四氣及五味頻次分布

表4 藥物歸經(jīng)分布和所含高頻藥物及其頻次

表5 藥物功效分布和所含高頻藥物及其頻次

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析支持度為2 味藥或3 味藥同時(shí)出現(xiàn)的頻次，置信度為前一中藥或藥對(duì)出現(xiàn)時(shí)后一藥物出現(xiàn)的概率。將“支持度”設(shè)置為25，運(yùn)用“用藥模式”模塊得到頻次≥25 的藥物組合，共16 對(duì)，前5 對(duì)為木香-徐長(zhǎng)卿、木香-延胡索、木香-烏藥、木香-薏苡仁、木香-三七，見(jiàn)表6。

表6 治療痛經(jīng)的高頻（頻次≥25）藥對(duì)分布

將“支持度”設(shè)置為5，置信度設(shè)置為“1”，運(yùn)用“網(wǎng)絡(luò)拓?fù)洹蹦K得到頻次＞5 的高頻藥物的藥物關(guān)系拓?fù)鋱D，可直觀(guān)展示出現(xiàn)頻次較高的藥物、藥對(duì)、藥物組合等，見(jiàn)圖1。將“支持度”設(shè)置為25，置信度設(shè)置為“1”，運(yùn)用“網(wǎng)絡(luò)拓?fù)洹惫δ艿玫绞褂妙l次≥25 次的核心藥物拓?fù)鋱D，見(jiàn)圖2。

圖1 高頻藥物（用藥頻次≥5 次）網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D

圖2 核心藥物網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D

2.5 聚類(lèi)分析運(yùn)用“聚類(lèi)分析”模塊，得到治療痛經(jīng)的3 個(gè)核心處方，見(jiàn)表7。

表7 教授治療痛經(jīng)的潛在新方

3 討論

3.1 樞轉(zhuǎn)中焦、化瘀疏肝、通盛沖任氣血基于數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果，發(fā)現(xiàn)歐陽(yáng)惠卿教授對(duì)痛經(jīng)的辨證以氣滯血瘀、肝郁氣滯、氣虛血瘀證為主，理氣藥木香、烏藥、陳皮等皆入脾經(jīng)，補(bǔ)血藥白芍、當(dāng)歸入肝脾，補(bǔ)血養(yǎng)陰藥烏豆衣、鱉甲入肝，補(bǔ)氣藥黃芪、甘草入脾，活血化瘀藥延胡索、莪術(shù)、益母草、三棱皆入肝經(jīng)，消食藥麥芽、雞內(nèi)金及化濕藥徐長(zhǎng)卿、薏苡仁、茯苓、厚樸等入胃經(jīng)。

由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)，歐陽(yáng)惠卿教授認(rèn)為，治療痛經(jīng)的關(guān)鍵在于樞轉(zhuǎn)中焦、化瘀疏肝、通盛沖任氣血?！皼_任血海，皆屬陽(yáng)明主司”，脾胃為氣血生化之源，位于中焦，為斡旋氣機(jī)之樞紐，脾胃和調(diào)則氣血生化源泉不竭，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，令沖任胞宮得養(yǎng)、氣血宣行。若脾失健運(yùn)則蘊(yùn)生水濕，水濕困厄脾氣使脾氣不升，水谷不磨，導(dǎo)致胃氣不降，胃納減少，氣血生化乏源，中焦氣機(jī)困厄，氣血無(wú)法周流，最終使沖任胞宮之氣血不足或氣血瘀滯而致痛經(jīng)，常用上述健脾、理氣、消食、祛濕等藥使水濕運(yùn)化，胃健食消，中焦氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，運(yùn)化水谷，從而通盛沖任氣血。沖任起于胞中，肝藏血，主疏泄，與沖任二脈相通，肝所藏之血通過(guò)沖任下達(dá)胞宮化為經(jīng)血?！杜R證指南醫(yī)案》言：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。”婦女沖任氣滯、血瘀多與肝郁有關(guān)。若肝經(jīng)瘀滯則沖任胞宮瘀滯作痛，常用延胡索、莪術(shù)、益母草、三棱等藥；若肝氣不舒，則沖任氣血郁滯作痛，常用健脾理氣藥中佐以柴胡；若脾胃生化失司、肝無(wú)血以藏，沖任胞宮則“不榮則痛”，常以白芍、當(dāng)歸、烏豆衣、鱉甲佐以健脾益胃之品等健脾養(yǎng)血滋陰。婦人生理為“有余于氣，不足于血”，氣有余便是火，易生熱證，熱迫血行，易導(dǎo)致離經(jīng)之血為瘀而致痛。歐陽(yáng)惠卿教授治療痛經(jīng)的高頻藥物中蒲黃、牡丹皮、敗醬草、益母草、茜草等入肝經(jīng)清熱涼血消瘀，能使沖任氣血宣通，無(wú)瘀滯阻礙血行，通則不痛。

3.2 治以辛溫，佐以苦甘，忌用大寒大熱之品四氣頻次最多的為溫性藥，其次為平性藥、寒性藥，未使用熱藥；五味以為辛、苦、甘為主；高頻藥物的性味主要以辛溫苦甘為主，較少使用大寒大熱的藥物，其中敗醬草、白芍、柴胡、牡丹皮、益母草、鱉甲為微寒藥，白花蛇舌草、茜草、黃芩、地龍為寒性藥，從高頻藥物網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D（圖1）可知，這些寒性藥常與辛溫藥配伍使用，如敗醬草、白花蛇舌草等藥常與木香、烏藥、延胡索等辛溫藥配伍使用。

由此可推知，歐陽(yáng)惠卿教授治療痛經(jīng)時(shí)順應(yīng)氣血“喜溫惡寒”的生理，常治以辛溫，佐以苦甘，忌用大寒大熱之品?！靶粮拾l(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，辛溫可行氣活血，化瘀行滯，甘淡能祛濕健脾以助辛散，苦能降瀉，配以辛甘發(fā)散，可斡旋氣機(jī)，助氣血通行?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“陽(yáng)明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦瀉之，以苦下之，以酸補(bǔ)之。”歐陽(yáng)惠卿教授治療痛經(jīng)從脾胃肝三臟論治的思想與此理論相符合。治療痛經(jīng)以溫藥為主，寒藥常與溫藥配伍使用，立意有二，其一是去性存用之意，如柴胡、白芍等，使用時(shí)常配伍溫行藥制約其寒性，使其保留藥用的同時(shí)而無(wú)滯氣凝血之弊；其二是參朱丹溪“凡火勝者，不可驟涼，必兼溫散”之意，臨證時(shí)每逢熱證用寒藥如敗醬草、白花蛇舌草等，泄火之中必佐以溫散，以求陰陽(yáng)相濟(jì)、升降相從。

3.3 善用木香治療女子痛經(jīng)木香為歐陽(yáng)惠卿教授治療痛經(jīng)使用頻次最高的藥，常以小劑量10 g 后下以存其芳香之性?！侗静萸笳妗费云洹靶料阄犊啵瑒t能下氣而寬中矣，中寬則上下皆通。是以號(hào)為三焦宣滯要?jiǎng)?，歐陽(yáng)惠卿教授認(rèn)為它既能宣中焦諸滯，健脾消食，又能暢達(dá)氣機(jī)，令沖任胞宮“通則不痛”，且木香溫而不燥，更宜于多氣少血之女子，適用于任何一種類(lèi)型的痛經(jīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，木香對(duì)胃腸功能具有雙向調(diào)節(jié)的作用，既能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)又能止瀉[9]。歐陽(yáng)惠卿教授認(rèn)為嶺南地域炎熱潮濕，為“陰濕之氣常勝”之處，嶺南人常年喜涼食、海鮮，常導(dǎo)致脾胃功能有不同程度的削弱，多兼見(jiàn)便溏、胃納不佳之癥，木香尤適合嶺南地域人群使用。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到的16 個(gè)藥物組合中，有11 個(gè)含有木香的藥物組合，前5 對(duì)為歐陽(yáng)惠卿教授治療痛經(jīng)較為典型的藥對(duì)。①木香-徐長(zhǎng)卿：木香健運(yùn)中州，“血不利則為水”，徐長(zhǎng)卿入肝經(jīng)化濕通經(jīng)、活血止痛，兩藥相伍使?jié)袢ッ}通，沖任胞宮氣血通暢而不痛；②木香-延胡索：延胡索引木香之效力入肝，破沖任胞宮之瘀滯的同時(shí)行其氣血，使瘀滯無(wú)再生之機(jī)；③木香-烏藥：烏藥能溫腎陽(yáng)以助脾陽(yáng)，合木香使中焦脾運(yùn)恢復(fù)，宣通氣血，行氣消滯；④木香-薏苡仁：木香健脾消食、行氣止痛，薏苡仁健脾滲濕而不傷陰，兩藥相伍能除脾胃之濕，中焦氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，欲納水谷，氣血逐漸充盛以養(yǎng)沖任；⑤木香-三七：三七藥性平和，能入肝經(jīng)血分化瘀而不傷新血，又能止血妄行而不留瘀，配以木香行氣，使胞絡(luò)通暢無(wú)阻，氣血宣行，瘀血難生。

3.4 新方解析本研究通過(guò)聚類(lèi)分析模塊，得到歐陽(yáng)惠卿教授治療痛經(jīng)的潛在新方組合3 首。新方組合1：木香、徐長(zhǎng)卿、莪術(shù)、三七、延胡索、烏藥、甘草，是由《奇效良方》加味烏藥湯化裁而來(lái)。原方主治肝郁氣滯型痛經(jīng)，此方在原方的基礎(chǔ)上去其君藥香附及燥烈之砂仁，從中焦脾胃論治痛經(jīng)，以木香為君，合烏藥健運(yùn)中州，加之延胡索助氣血宣通以止痛；莪術(shù)、三七入肝經(jīng)血分，化沖任胞宮之瘀血；徐長(zhǎng)卿化濕通經(jīng)，活血止痛，甘草健脾和中、調(diào)和諸藥，此方能化瘀行氣，通經(jīng)止痛，主要用于治療氣滯血瘀型痛經(jīng)。新方組合2：柴胡、白芍、木香、烏藥、延胡索、甘草，為《太平惠民和劑局方》逍遙散化裁而來(lái)，方中以柴胡舒達(dá)肝氣，白芍合甘草酸甘化陰，養(yǎng)肝體以助肝用，兼制柴胡疏肝太過(guò)；木香、烏藥健運(yùn)中州，助柴胡暢達(dá)一身之氣；延胡索性味和緩，加之以破滯行血，助氣血流通無(wú)阻，此方能養(yǎng)肝疏肝、理氣止痛，主要治療肝郁氣滯型痛經(jīng)。新方組合3：黃芪、薏苡仁、莪術(shù)、三七、木香、甘草，黃芪為“補(bǔ)氣諸藥之最”，能補(bǔ)中益氣，令氣盛以行血，薏苡仁益脾除濕而不傷陰，合木香復(fù)中焦氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，莪術(shù)、三七入血分化瘀，甘草調(diào)和諸藥，此方能令氣血通盛，無(wú)氣虛血瘀而致痛之虞，主要治療氣虛血瘀型痛經(jīng)。

4 結(jié)論

綜上所述，歐陽(yáng)惠卿教授認(rèn)為治療痛經(jīng)的關(guān)鍵在于樞轉(zhuǎn)中焦、化瘀疏肝、通盛沖任氣血，并善用木香治療女子痛經(jīng)，處方用藥順應(yīng)氣血“喜溫惡寒”的生理，治以辛溫，佐以苦甘，忌用大寒大熱之品，本研究基于數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，嘗試總結(jié)了歐陽(yáng)惠卿教授治療痛經(jīng)的學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律，研究結(jié)果更具有可靠性及說(shuō)服力，為臨床醫(yī)生治療痛經(jīng)提供了新的辨證立方思路，為傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想提供了參考。