姜珊,李靜,陳潔,孫麗

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,南京 210001)

超聲技術(shù)作為近些年新興的影像技術(shù),在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展,治療者可應(yīng)用超聲技術(shù)動(dòng)態(tài)、全方位地觀測(cè)病變部位的損傷程度。超聲對(duì)軟組織損傷的診斷價(jià)值較高[1],也可用于分析活動(dòng)受限病因、評(píng)估肌肉肌腱病變及指導(dǎo)治療[2-3]。很多學(xué)者對(duì)超聲在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用做了一系列的研究,認(rèn)為針灸與超聲的結(jié)合是傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代技術(shù)的結(jié)合,有望成為一種新型的臨床治療方法[4]。超聲醫(yī)學(xué)在針灸治療中應(yīng)用廣泛[5],可輔助精準(zhǔn)定位病灶[6],更好地獲得得氣效應(yīng)[7],還能作為一項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估臨床療效[8-9]。相比傳統(tǒng)影像學(xué)檢查,超聲具有高分辨率、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無(wú)輻射、成像快速、多方位、安全性高等優(yōu)勢(shì),其中最為突出的是超聲實(shí)時(shí)可視化特點(diǎn)?？梢暬\療大大提升了傳統(tǒng)針灸治療的介入準(zhǔn)確率,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針灸干預(yù)能清楚地看到施治部位解剖結(jié)構(gòu),顯示皮下各組織層次,監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较?、進(jìn)針深度,動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)觀察針尖和病灶的方向關(guān)系,可精準(zhǔn)定位,提高療效,也能避免損傷病變周圍神經(jīng)血管,降低治療風(fēng)險(xiǎn)。筆者現(xiàn)就超聲可視化在針灸普通針刺、穴位注射、穴位埋線、針刀治療等療法中的應(yīng)用進(jìn)展予以論述。

1 普通針刺治療

眾所周知,針灸的要點(diǎn)在于得氣,而得氣來(lái)源于兩方面,一是醫(yī)者手下的“如魚(yú)咬鉤”感;二是患者自身有“酸麻重脹”感,并且會(huì)出現(xiàn)電流樣循經(jīng)傳導(dǎo)的感覺(jué)。目前得氣研究缺乏相關(guān)的科學(xué)性理論依據(jù),操作也大多依賴于醫(yī)者的手感。而超聲技術(shù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)特點(diǎn),為針灸得氣、判斷痛點(diǎn)的相關(guān)科學(xué)研究提供了一定的新想法。

1.1 為得氣提供解剖依據(jù)

越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)針灸腧穴得氣及相關(guān)效應(yīng)機(jī)制與解剖組織存在緊密的聯(lián)系,對(duì)于進(jìn)一步探究病因和疾病的診斷、治療、預(yù)防、針灸的作用機(jī)制等,超聲技術(shù)存在著一定的優(yōu)勢(shì),可提供一定的理論依據(jù)[10]。相關(guān)研究[11-13]表明,同一腧穴針刺過(guò)程中,針刺角度、深度、針刺范圍的不同,最終作用的組織區(qū)域結(jié)構(gòu)不同,針感也會(huì)不同,臨床針刺所產(chǎn)生的效應(yīng)機(jī)制也會(huì)相應(yīng)地受到影響?；颊卟煌詣e、年齡,針刺不同深度時(shí)感受之間均存在一定的差異[14]。而高頻超聲可在患者有強(qiáng)烈的“酸麻重脹”感的位置觀察針尖指向、進(jìn)針深度以及與周圍血管神經(jīng)的位置關(guān)聯(lián),借助超聲技術(shù),可在不同程度上對(duì)以骨骼、血管、肌肉、肌腱為參照的穴位進(jìn)行準(zhǔn)確定位[15]。臨床研究人員可總結(jié)以上數(shù)據(jù),為臨床保障針灸得氣效應(yīng)提供一定的解剖依據(jù)。

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刺治療能更好地發(fā)揮針刺臨床效應(yīng),陳穎棋等[16]應(yīng)用超聲引導(dǎo)針刺足三里,發(fā)現(xiàn)針刺“得氣”時(shí)的胃竇收縮情況比針刺僅到達(dá)淺筋膜層無(wú)“得氣”時(shí)好,客觀證實(shí)穴位針刺“得氣”時(shí),腧穴的作用能夠更好地體現(xiàn)出來(lái),同時(shí)表明超聲可視化技術(shù)可以引導(dǎo)針尖到達(dá)理想深度,保證臨床腧穴針刺效應(yīng)最大化。

1.2 安全針刺,更好地判斷痛點(diǎn)從而進(jìn)行靶向治療

超聲能較好地避免傳統(tǒng)針刺潛在的危險(xiǎn),在保障操作安全的前提下,精準(zhǔn)、快速地進(jìn)行針刺可提高療效。傳統(tǒng)針刺對(duì)進(jìn)針深度有一定的要求,在面部、胸腹部等特殊部位進(jìn)針時(shí),如未能控制好針刺深度,容易導(dǎo)致出血、氣胸、心臟穿刺傷、急性腹膜炎或損傷其他內(nèi)臟等不良后果[17-18];除此以外,也會(huì)存在因探查深部病灶(如蝶腭神經(jīng)節(jié))操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而致使患者疼痛難忍、中途配合度降低或不自主改變體位意外損傷周圍軟組織等潛在危險(xiǎn)因素。超聲結(jié)合針灸可避免以上這些意外發(fā)生,超聲引導(dǎo)下針刺可掌握進(jìn)針角度及深度,避免損傷血管、臟腑,在安全針刺的同時(shí)精準(zhǔn)定位病灶,快速引導(dǎo)針刺到達(dá)病灶,減少患者針刺過(guò)程中的疼痛感。JIA Y等[19]報(bào)道1例超聲引導(dǎo)下針刺治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎病例,表明超聲可視下能更清晰地顯示皮下解剖結(jié)構(gòu),監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较颉⑸疃扰c病灶的關(guān)系,從而提高治療安全性及準(zhǔn)確性,還能避免損傷病變周圍神經(jīng)血管,降低治療風(fēng)險(xiǎn),具有一定的臨床可行性。

目前不少研究均表明超聲可視化可幫助醫(yī)生在針刺治療時(shí)更好地判斷痛點(diǎn),使針刺直達(dá)病所,進(jìn)行安全、靶向治療[20]。臨床超聲確定激痛點(diǎn)后進(jìn)行針刺也具有可行性和有效性,進(jìn)一步體現(xiàn)超聲引導(dǎo)針刺治療的“動(dòng)態(tài)可視化”和“針刺靶向治療”特點(diǎn)[21]。應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)指導(dǎo)標(biāo)記筋痹激痛點(diǎn)位置后轉(zhuǎn)換為二維模式進(jìn)一步引導(dǎo)提插針刺治療,也可促進(jìn)發(fā)揮針灸鎮(zhèn)痛效果,從而提高總體療效[22]。王墉琦等[23]應(yīng)用超聲引導(dǎo)對(duì)腰臀部肌筋膜疼痛綜合征患者激痛點(diǎn)進(jìn)行針刺,證實(shí)相比過(guò)去單純觸診激痛點(diǎn)導(dǎo)致皮膚及皮下組織受外力產(chǎn)生形變、移位對(duì)體表標(biāo)記時(shí)造成的誤差,超聲檢測(cè)激痛點(diǎn)更為準(zhǔn)確,能夠更好地改善局部組織的形變能力,從而增強(qiáng)療效。潘純等[24]將慢性非特異性下腰痛患者分為兩組,分別進(jìn)行普通針刺與超聲引導(dǎo)下針刺,比較兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分、腰椎日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分及豎脊肌相關(guān)超聲數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下針刺能更好地改善慢性非特異性下腰痛疼痛癥狀及腰椎功能;并通過(guò)超聲可視,可清晰觀察周圍肌肉、筋膜,進(jìn)一步改善豎脊肌彈性,但在皮下筋膜厚度改變方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。不僅如此,通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行毫火針針刺治療可精確地進(jìn)行深度、角度等相關(guān)數(shù)值的監(jiān)測(cè),與超聲的結(jié)合能將毫火針的經(jīng)驗(yàn)性、模糊化操作進(jìn)行科學(xué)可視化,為其提供一定保障,且能更好地減輕神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛,改善其生活質(zhì)量[25]。

2 穴位注射療法

穴位注射療法,即水針療法,是根據(jù)疾病性質(zhì),參照不同穴位的治療作用及注射藥物的藥理作用,選用中西藥物注入有關(guān)穴位以治療疾病的一種方法。它將針刺穴位與藥物治療相結(jié)合,針?biāo)幉⒂?應(yīng)用藥物的生物效應(yīng)使穴位針刺效應(yīng)延長(zhǎng),具有增強(qiáng)療效及減少不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)[26]。穴位注射的藥效是針、藥、穴協(xié)同作用的結(jié)果,在發(fā)揮穴位的特異性作用基礎(chǔ)上,其注射藥物的藥效發(fā)揮也有經(jīng)絡(luò)功能的參與和協(xié)同[27]。

目前超聲可視化應(yīng)用于穴位注射的臨床研究較少,就現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明,若在圖像引導(dǎo)下注射可降低相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)[28]。啟明星等[29]治療乳腺腫塊患者,除基礎(chǔ)治療外,從乳根穴將曲氨奈德注射液注射到乳腺炎腫塊的病灶區(qū)域并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫塊大小、周圍血流信號(hào)等指標(biāo)。對(duì)比觀察超聲引導(dǎo)下穴位注射和傳統(tǒng)注射的結(jié)果后發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下穴位注射能加快腫塊縮小速度,更好地改善腫塊圖像的炎性彩超指標(biāo),各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于單純經(jīng)驗(yàn)注射,且預(yù)后更好,復(fù)發(fā)率更低,能取得顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

發(fā)展至今,穴位注射療法因其操作簡(jiǎn)便、療效顯著而逐漸被大眾所了解,廣泛應(yīng)用于臨床疼痛等病癥,較普通針刺的療效更佳[30]。但應(yīng)用中也多依賴于操作醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn),而對(duì)不同層次穴位注射的療效、穴位注射效應(yīng)機(jī)制及優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)等方面目前仍沒(méi)有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)[31],各層次(皮內(nèi)、皮下、肌層)的神經(jīng)元分布不一,不同層次穴位注射刺激產(chǎn)生的作用機(jī)制途徑不同,起效速度也有所不一[32]。臨床對(duì)穴位注射的操作規(guī)范較嚴(yán)格,不規(guī)范的穴位注射操作易造成感染,盲視下操作也存在一定的不確定性,容易誤傷周圍血管、神經(jīng)等[33],穴位注射的有效性和安全性有待考證,將其與超聲相結(jié)合也能很好地解決此類問(wèn)題[34]。此外,超聲引導(dǎo)下穴位注射可有效辨別皮下組織結(jié)構(gòu),選擇需要層次、部位進(jìn)行藥物注射,能直觀觀察藥物擴(kuò)散,發(fā)揮定向作用,減少穿刺次數(shù),在減少注射給藥量的基礎(chǔ)上盡其所能發(fā)揮效應(yīng)并減少注射藥物的不良反應(yīng),為穴位注射臨床應(yīng)用探索一條新思路。

3 穴位埋線

穴位埋線是將可吸收蛋白線埋入特定的穴位,代替銀針埋在穴位中產(chǎn)生長(zhǎng)效刺激的操作,有舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。埋線治療需要操作者非常熟悉埋線區(qū)域皮下解剖結(jié)構(gòu),更多依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手下感覺(jué),缺少一定的客觀標(biāo)準(zhǔn)化。其存在一定的問(wèn)題[35],如臨床操作過(guò)程有失精準(zhǔn)、難以判斷不同材料線體埋置深淺、尚缺失埋線深度有關(guān)的科學(xué)依據(jù)、臨床補(bǔ)瀉手法難以操作、穴位動(dòng)態(tài)效應(yīng)不明確、無(wú)法客觀評(píng)定療效等。特定的超聲頻率可以直觀地看到深層、淺層肌肉及神經(jīng)血管情況,輔助操作,可進(jìn)一步觀察線體吸收的程度。

埋線進(jìn)針穿過(guò)各層次產(chǎn)生的“得氣”反應(yīng)不同,得氣與埋線層次關(guān)聯(lián)非淺[36],線體埋置在不同組織層面,機(jī)體在破壞、分解、液化線體的過(guò)程中產(chǎn)生的蛋白表達(dá)量及各信號(hào)通路能量代謝也有所區(qū)別[37],而埋線深度很大程度上也決定著埋線療效[38]。醫(yī)者可通過(guò)高頻超聲動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)針點(diǎn)解剖層次,結(jié)合患者自身的“酸麻重脹”感覺(jué),觀察埋線后得氣感時(shí)間變化,總結(jié)埋線后經(jīng)穴周圍軟組織動(dòng)態(tài)改變規(guī)律,為提高埋線的療效和安全性奠定一定基礎(chǔ)。

相關(guān)研究表明,同等埋線用線型號(hào)深層穴位埋線(肌肉淺層)“得氣”感較淺層埋線(脂肪淺層)更強(qiáng)烈,持續(xù)時(shí)間更久,產(chǎn)生的效應(yīng)也更好[39-40];同組織層次埋線時(shí),性別不同,組織層次距離皮膚表面的距離存在差異[41],型號(hào)更粗的線體造成的效應(yīng)更強(qiáng)烈,療效更佳[42]。準(zhǔn)確地選擇正確的層次在埋線臨床治療是重中之重。韓桂華等[43]用B超探測(cè)患者腹部皮下結(jié)構(gòu)組織影像,分別進(jìn)行假埋線(脂肪層未予線體放置)、脂肪層埋線、肌肉層埋線治療,對(duì)治療前后各組患者的腰圍、體脂率、體質(zhì)量指數(shù)、腹部皮下脂肪厚度及排便功能進(jìn)行比較評(píng)估,結(jié)果表明,深層次線體埋入各指標(biāo)前后差更大,能更加有效地產(chǎn)生作用機(jī)制,臨床療效顯著,而超聲引導(dǎo)下操作安全性評(píng)分更高。

4 針刀干預(yù)治療

傳統(tǒng)的針刀療法是指術(shù)者在盲視的情況下,依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)局部解剖組織的認(rèn)識(shí),結(jié)合患者的癥狀及壓痛點(diǎn),對(duì)筋痛點(diǎn)進(jìn)行治療。因其操作風(fēng)險(xiǎn)較大,容易損傷周圍軟組織、神經(jīng)、血管等而造成感染,導(dǎo)致效果不明確,且存在多次操作的可能,故傳統(tǒng)針刀療法受限頗重。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,針刀可視化研究已成為針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)[44],其拓寬了針刀的臨床應(yīng)用。超聲可實(shí)時(shí)觀察肌肉、筋膜病變情況,輔助針刀技術(shù)操作時(shí)充分辨別解剖組織層次,明確病灶[45-46],提高針刀操作的精準(zhǔn)度和安全性[47],目前主要應(yīng)用于頸肩腰腿等關(guān)節(jié)類痛癥治療[48-49],具有一定的前瞻性。超聲引導(dǎo)針刀治療具有精準(zhǔn)靶點(diǎn)治療、治療風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

4.1 精準(zhǔn)定位,增強(qiáng)療效

有相關(guān)學(xué)者將X線、CT、MRI應(yīng)用于臨床針刀可視化研究,但因所需患者配合度較強(qiáng)、操作繁瑣、輻射強(qiáng)等原因未能廣泛應(yīng)用。超聲技術(shù)是通過(guò)聲波的反射、折射以及組織吸收超聲波的程度并結(jié)合解剖、病理進(jìn)行診斷的工具,可明確局部軟組織解剖層次。根據(jù)病變部位超聲影像,模擬針刀入路,測(cè)量進(jìn)針位置、深度、角度等指標(biāo),為臨床實(shí)施針刀精準(zhǔn)松懈提供數(shù)字依據(jù)[50]。葛林璞等[51]研究表明超聲引導(dǎo)下針刀治療肩峰下撞擊綜合征相較傳統(tǒng)針刀治療更能直達(dá)病所,即刻止痛效果立竿見(jiàn)影。張濤等[52]將肌骨超聲引導(dǎo)下針刀松懈與傳統(tǒng)針刀組、單純肩功能鍛煉組原發(fā)性凍結(jié)肩患者進(jìn)行治療前后癥狀及各影像學(xué)數(shù)值對(duì)比,發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下的干預(yù)治療除能更好地改善臨床癥狀外,還能減少損傷部位周圍軟組織,從而有效提高生活質(zhì)量。孫煜等[53]和劉洪等[54]臨床研究數(shù)據(jù)也證實(shí)超聲引導(dǎo)下小針刀治療可以直接作用于病灶,更好地減輕疼痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)機(jī)能,提高治愈率,降低復(fù)發(fā)率。

4.2 減少感染,規(guī)避不良反應(yīng),保障安全性

超聲引導(dǎo)下針刀干預(yù)能更好地緩解疼痛,減少操作感染,改善預(yù)后[55],對(duì)治療區(qū)周圍肌肉、腱鞘各影像學(xué)指標(biāo)改善與傳統(tǒng)針刀相比也存在一定的可比性[56]。王建光等[57]將頸源性頭痛患者分為傳統(tǒng)針刀松解組和超聲引導(dǎo)下松解組,在多普勒超聲可視下避開(kāi)相關(guān)神經(jīng)、血管,于局部筋膜或韌帶高回聲處作為針刀松解粘連靶點(diǎn)目標(biāo),能規(guī)避軟組織腫脹、局部皮下血腫等不良反應(yīng)發(fā)生,更顯著地緩解患者疼痛。對(duì)于特殊解剖位置的病灶,周圍神經(jīng)血管分布密集,盲刺存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn),超聲引導(dǎo)可幫助針刀實(shí)現(xiàn)“精細(xì)解剖、動(dòng)態(tài)解剖、實(shí)時(shí)解剖”[58]。如因黃韌帶肥厚導(dǎo)致的硬膜囊或神經(jīng)根受壓迫而產(chǎn)生的腰痛,在對(duì)黃韌帶進(jìn)行松解時(shí),操作不當(dāng)會(huì)存在刺入椎管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn),超聲引導(dǎo)下則可清楚地觀察到棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突等解剖結(jié)構(gòu),顯示針尖實(shí)時(shí)的位置,及時(shí)調(diào)整進(jìn)針的方向,可避免盲視操作可能造成的腰動(dòng)脈、腹后壁的機(jī)械傷害[59],確保針刀操作安全性。

既往除閉合松解以外,臨床也會(huì)選擇切開(kāi)探查病灶松解治療,治療效果確切,但切開(kāi)探查松解術(shù)操作相對(duì)較為復(fù)雜,存在創(chuàng)口較大、術(shù)后易感染、恢復(fù)不佳、二次手術(shù)增加痛苦等問(wèn)題[60]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及與針刀技術(shù)相結(jié)合,此類情況發(fā)生愈來(lái)愈少。此外,有研究表明,超聲引導(dǎo)下針刀干預(yù)治療時(shí),短軸平面外超聲引導(dǎo)比長(zhǎng)軸平面內(nèi)超聲引導(dǎo)治療效果更佳,患者疼痛緩解明顯,患處功能恢復(fù)更好、更快,毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時(shí)間及感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間也更短,對(duì)血管與神經(jīng)損傷的發(fā)生率也相對(duì)更低[61]。

5 討論

目前,超聲可視化仍是研究熱點(diǎn),以往臨床研究中,肌電圖和MRI常用于輔助治療或觀察肌肉等軟組織形態(tài)、功能,但這些方法尚有不足之處,肌電圖相鄰肌肉之間存在一定的交叉影響,而MRI耗時(shí)長(zhǎng)且體位相對(duì)固定。超聲則不存在以上問(wèn)題,其對(duì)腫塊類與非腫塊類創(chuàng)傷性軟組織損傷類型診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的符合率、靈敏度與核磁相比較也無(wú)顯著差異[62]。超聲結(jié)合針灸可較好地規(guī)避傳統(tǒng)針灸療法中因操作不當(dāng)導(dǎo)致的各類潛在的危險(xiǎn)因素,還能實(shí)時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),大幅度降低治療風(fēng)險(xiǎn),在治療中能夠精準(zhǔn)定位病灶,實(shí)施治療,并且治療前后也能進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)對(duì)比,回顧分析病情變化,臨床數(shù)據(jù)相對(duì)真實(shí)可靠,應(yīng)用前景良好。不過(guò),超聲引導(dǎo)技術(shù)也存在一定的不足。第一,目前尚無(wú)一套完整的應(yīng)用于分析其數(shù)據(jù)的軟件,很多數(shù)值的評(píng)判也依賴于操作者主觀評(píng)測(cè);第二,超聲相關(guān)的針刺研究實(shí)驗(yàn)尚缺少一定的臨床多中心、大樣本試驗(yàn),隨訪周期相對(duì)較短;第三,臨床超聲現(xiàn)大多應(yīng)用于肌肉、骨骼、軟組織、血管等,對(duì)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病研究較少,也缺少超聲引導(dǎo)下治療相關(guān)疾病的診療規(guī)范總結(jié)。但相信隨著未來(lái)科技及生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,超聲與針灸結(jié)合的應(yīng)用系統(tǒng)會(huì)更加完善,從而最大程度地緩解患者病痛,造福社會(huì)。綜上所述,超聲可視化在針灸治療中的相關(guān)研究應(yīng)用存在一定的發(fā)展前景,值得臨床深入探討。