許帆卿 綜述 李永江 王文波 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,哈爾濱 150076)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是運(yùn)動(dòng)時(shí)最常見的損傷之一,將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前后、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方不穩(wěn),繼發(fā)半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨退變、活動(dòng)時(shí)股骨與脛骨解剖位置異常,最終引起骨性關(guān)節(jié)炎[1,2]。ACL損傷后手術(shù)或非手術(shù)治療需根據(jù)患者的活動(dòng)水平、目標(biāo)和期望來選擇[3]。目前,關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是治療ACL損傷的主要方法,是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能的首選方式。隨著ACL重建理念的不斷發(fā)展,先后出現(xiàn)等長重建、單束解剖重建和雙束解剖重建等方式。從本質(zhì)上來說,骨道內(nèi)口的位置和建立的數(shù)量決定了不同的ACL重建方式。不同重建方式及對(duì)應(yīng)骨道內(nèi)位置的選擇均沒有明確的適應(yīng)證和病例選擇標(biāo)準(zhǔn),外科醫(yī)生對(duì)ACL解剖學(xué)認(rèn)識(shí)和不同重建理論的認(rèn)可度決定了何種重建方式以及相應(yīng)骨道內(nèi)口位置。無論何種重建方式,股骨和脛骨側(cè)骨道內(nèi)口的正確定位都對(duì)療效起著至關(guān)重要的作用[4]。相較于脛骨側(cè)骨道定位時(shí)視野的充分暴露,股骨側(cè)骨道的確定受解剖特點(diǎn)的影響,關(guān)節(jié)鏡下股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面難以全面暴露,且易受術(shù)者視覺角度影響,準(zhǔn)確定位難度大。故雖然骨道定位技術(shù)在不斷改進(jìn),但股骨側(cè)骨道定位仍存在挑戰(zhàn)。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中,股骨側(cè)骨道內(nèi)口位置比脛骨側(cè)對(duì)移植物長度及張力變化的影響更大[5,6]。此外,對(duì)于不同的重建方式及理論,應(yīng)定位的股骨側(cè)骨道內(nèi)口位置也不同。本文對(duì)ACL不同重建方式下股骨側(cè)骨道內(nèi)口的定位方法及相應(yīng)臨床效果進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 ACL股骨側(cè)足印區(qū)的解剖特點(diǎn)

ACL股骨側(cè)足印區(qū)位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面后1/3處,鄰近外側(cè)髁間嵴(即住院醫(yī)師嵴),呈長橢圓形[7]。ACL雙束理論已被廣泛接受,即前內(nèi)側(cè)束(anteromedial bundle,AMB)和后外側(cè)束(posterolateral bundle,PLB),兩束在股骨側(cè)附著處均類似橢圓形[8],外側(cè)髁間嵴起于股骨外側(cè)髁下關(guān)節(jié)面,止于股骨髁間窩處[9]。最新的解剖研究認(rèn)為ACL在股骨足印區(qū)呈新月形而非長橢圓形,其多數(shù)纖維在外側(cè)髁間嵴處附著,附著點(diǎn)前緣為外側(cè)髁間嵴,后緣為外側(cè)髁下關(guān)節(jié)面。Mochizuki等[10]指出 ACL 在股骨側(cè)附著的纖維在外側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)面延伸,形成類似扇形的纖維束,而不是之前所描述的橢圓形束狀結(jié)構(gòu)。在功能方面,AMB對(duì)維持膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性起主要作用,PLB對(duì)維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起主要作用,兩束的共同作用使膝關(guān)節(jié)有良好的運(yùn)動(dòng)學(xué)穩(wěn)定性。

2 等長重建

在早期的ACL重建手術(shù)中,等長重建一直作為主流理論指導(dǎo)ACL重建。等長重建即在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí),股骨側(cè)、脛骨側(cè)骨道內(nèi)口間隔距離保持恒定。通過該技術(shù)可以防止植入的韌帶變得過于緊張,限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),產(chǎn)生過大張力載荷,同時(shí)也避免由于膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展時(shí)移植物松弛而引起的脛骨向前平移增加從而導(dǎo)致ACL重建失敗。在實(shí)際手術(shù)中,Hefzy等[11]報(bào)道不存在絕對(duì)等距的點(diǎn),認(rèn)為只要在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)股骨側(cè)、脛骨側(cè)骨道內(nèi)口距離變化<2 mm亦是等長重建。

雖然對(duì)于自體或同種異體移植物來說解剖重建已被認(rèn)為是ACL重建的最佳方式,但目前對(duì)于人工韌帶重建ACL,等長重建技術(shù)仍然是許多外科醫(yī)生的首選。新一代人工韌帶的材料為聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯(PET),相比較于天然韌帶缺乏延展性[12]。故如果在股骨側(cè)、脛骨側(cè)非等長點(diǎn)建立骨道將引起術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)壓力過大并限制膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),而過大的張力和反復(fù)撞擊可導(dǎo)致重建失敗、軟骨磨損和骨關(guān)節(jié)炎[13]。在ACL重建中,骨道等長點(diǎn)選擇不當(dāng)是造成人工韌帶重建失敗的主要原因。

關(guān)于股骨側(cè)等長點(diǎn)的定位有多種方法,主要分為解剖標(biāo)志定位和影像學(xué)定位。①解剖定位:在ACL重建術(shù)中,股骨外側(cè)髁間嵴和分叉嵴是重要的解剖標(biāo)志。Wan等[14]報(bào)道在膝關(guān)節(jié)鏡下等長點(diǎn)位于外側(cè)髁間嵴與分叉嵴的交點(diǎn)近端2 mm,同時(shí)對(duì)于外側(cè)髁間嵴缺失患者,等長點(diǎn)選擇在股骨后部骨皮質(zhì)向遠(yuǎn)端延長線距外側(cè)髁后壁皮質(zhì)5 mm處。趙青松等[6]認(rèn)為股骨側(cè)等長點(diǎn)位于股骨髁間窩外側(cè)壁和髁間窩頂部后方相交處,即股骨外側(cè)髁過頂點(diǎn)位置。②影像學(xué)定位:對(duì)于X線、三維CT和計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù),主要有3種方法對(duì)股骨側(cè)等長點(diǎn)進(jìn)行定位。這些方法包括JP Laboureau、Bernard-Hertel和Charlie Brown法。JP Laboureau法[5]首先要求股骨內(nèi)外側(cè)髁重疊,在矢狀面,股骨側(cè)等長點(diǎn)位于外側(cè)髁的140°弓形弧中心,或在過外側(cè)髁最高點(diǎn),且平行于Blumensaat線的60%處。Bernard-Hertel法[15]在股骨外側(cè)髁矢狀面上繪制網(wǎng)格,在Blumensaat線水平上做一條直線,其他3條直線分別垂直或平行于Blumensaat線且相切于股骨外側(cè)髁輪廓。網(wǎng)格參數(shù)設(shè)置為T和H,其中T定義為沿Blumensaat線外側(cè)髁的長度,H定義為垂直于Blumensaat線外側(cè)髁的高度,距離T和H形成一個(gè)矩形。將等長點(diǎn)至Blumensaat線的垂直距離設(shè)置為h,平行于Blumensaat線至外側(cè)髁后緣的距離為t。用t/T、h/H表示等長點(diǎn)位置。根據(jù)Bernard等研究,這種方法是基于解剖學(xué)研究,他們的研究顯示,股骨等長點(diǎn)位于:t/T=24.8%和h/H=28.5%處。Charlie Brown法使用Bernard-Hertel網(wǎng)格作為參考。Brown等[16]基于AMB和PLB的解剖位置進(jìn)行測量(AMB和PLB分別為t/T=25.0%,h/H=25.0%和t/T=33.0%,h/H=50.0%),兩束位置的中點(diǎn):t/T=29.2%,h/H=37.5%認(rèn)為是等長點(diǎn)。在這3種定位方法中,JP Laboureau法找到的等長點(diǎn)最令人滿意,通過該方法植入的人工韌帶在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)長度及應(yīng)力變化最小。但是JP Laboureau法相對(duì)復(fù)雜,在實(shí)際測量時(shí)需要一定的經(jīng)驗(yàn)。

3 解剖重建

3.1 單束解剖重建

隨著經(jīng)前內(nèi)側(cè)門獨(dú)立鉆孔技術(shù)(anteromedial portal,AMP)的發(fā)展,使股骨側(cè)骨道內(nèi)口的定位變得更加精確和方便,避免脛骨隧道依賴鉆孔技術(shù)(transtibial,TT)解剖定位難度大的問題[17],加上等長重建及雙束重建的爭議,使單束解剖重建已得到外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。Qin等[18]對(duì)47例單束(53%)、41例雙束(47%)解剖重建的年輕患者進(jìn)行2年隨訪,2組恢復(fù)跑步時(shí)間[(5.5±1.5)月vs.(5.8±1.6)月]、Lachman試驗(yàn)陽性率(25.5%vs.19.5%)、軸移試驗(yàn)(pivot shift test)陽性率(17.0%vs.22.2%)、Lysholm評(píng)分[(91.9±4.0)分vs.(93.2±3.5)分]及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee,IKDC)評(píng)分[(88.9±6.4)分vs.(86.7±6.6)分]均無顯著性差異(P>0.05)。

普遍認(rèn)為單束解剖重建是根據(jù)ACL整個(gè)足印區(qū)中心點(diǎn)重建[19]。在大多數(shù)情況下,殘端位于ACL股骨側(cè)足印區(qū),這些殘余纖維可以幫助解剖學(xué)上股骨側(cè)骨道內(nèi)口定位。術(shù)中可選擇在ACL股骨外側(cè)髁殘端的中點(diǎn)作為骨道的定位點(diǎn)。但是這樣的定位方式缺乏解剖標(biāo)志,受醫(yī)生視覺等主觀因素的影響,通常無法準(zhǔn)確定位中點(diǎn)[20]。對(duì)于上述情況,Seo等[21]認(rèn)為股骨側(cè)骨道內(nèi)口的定位點(diǎn)只要在ACL足印區(qū)中就不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對(duì)于陳舊性ACL損傷殘端消失患者,同樣可根據(jù)外側(cè)髁間嵴和分叉嵴幫助骨道定位。解剖學(xué)研究表明,ACL股骨側(cè)足印區(qū)由上述2個(gè)嵴定位,外側(cè)髁間嵴相對(duì)于股骨干的長軸呈大約 30°～35°,膝關(guān)節(jié)屈曲90°～120°時(shí)代表ACL股骨足印區(qū)的上界[22]。Shino等[23]報(bào)道外側(cè)髁間嵴出現(xiàn)率接近100%。外側(cè)髁間嵴對(duì)于股骨側(cè)骨道內(nèi)口定位至關(guān)重要,因?yàn)锳CL股骨附著部位始終位于該嵴下方。分叉嵴作為AMB與PLB之間的骨性隆起,分隔著AMB和PLB的纖維附著點(diǎn)[24]。屈膝90°～120°時(shí),PLB在分叉嵴前方,AMB在其后方。通常認(rèn)為屈膝90°～120°時(shí),在外側(cè)髁間嵴以下、分叉嵴的位置代表ACL股骨側(cè)足印區(qū)的中心。對(duì)于上述骨性標(biāo)志并不明顯或外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面嚴(yán)重增生者,van Eck等[25]指出能將骨道內(nèi)口定位點(diǎn)選在髁外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面下30%～35%。在足印區(qū)中點(diǎn)重建,移植物將橫跨AMB和PLB,在一定程度上行使了部分PLB相關(guān)的抗旋轉(zhuǎn)作用。這使得許多研究者認(rèn)為在ACL足印區(qū)中心點(diǎn)進(jìn)行重建后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更佳,并且在視覺上更加接近解剖位置。

近年來,隨著對(duì)ACL解剖和組織學(xué)更深入研究,扁平的、如帶狀(Ribbon-like)ACL的觀點(diǎn)逐漸被關(guān)注。按照“Ribbon-like”ACL的理論,將骨道內(nèi)口定位于AMB中心(即AMB重建)更加接近ACL直接纖維束在股骨側(cè)生理附著點(diǎn)的位置,更加符合 ACL正常的生理止點(diǎn)[26]。AMB較PLB粗大,具有更加良好的等長性[27,28],故AMB重建后更能保持膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)特性以及維持移植物的等長性。從股骨足印區(qū)中心點(diǎn)重建轉(zhuǎn)變?yōu)锳MB重建,術(shù)后功能恢復(fù)良好的比例有所增加[29]。Balendra等[30]認(rèn)為AMB中點(diǎn)處定位更具優(yōu)勢。他們對(duì)232例行ACL重建的職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行回顧性研究顯示,無論何種移植物,與將骨道內(nèi)口置于ACL足印區(qū)中心相比,置于AMB中點(diǎn)所導(dǎo)致的移植物再斷裂率都明顯降低(半腱肌和股薄肌組:18.5% vs. 10.0%;髕腱組:10.9% vs. 7.3%)?？梢?在ACL單束解剖重建時(shí)將骨道內(nèi)口置于AMB中點(diǎn)可能對(duì)預(yù)后更加有利。目前,將“Ribbon-like”ACL理論應(yīng)用于重建手術(shù)中是否具有優(yōu)越性仍存有爭議。Driscoll等[31]對(duì)股骨側(cè)ACL足印區(qū)中點(diǎn)處重建和AMB重建進(jìn)行生物力學(xué)比較,ACL足印區(qū)中點(diǎn)處重建后屈膝15°、30°和45°時(shí)脛骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)角度均顯著小于AMB重建(10.4°±0.8° vs.11.4°±0.5°、10.4°±0.5° vs.11.0°±0.6°、10.3°±0.6° vs.11.1°±0.6°,P<0.05),與AMB重建相比,ACL足印區(qū)中點(diǎn)處重建后的膝關(guān)節(jié)在屈曲30°時(shí)脛骨前移位(anterior tibial translation,ATT)更小[(3.7±0.8)mm vs.(5.3±1.7)mm,P=0.02]。由此可見,ACL足印區(qū)中點(diǎn)的定位更能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Herbort等[32]得出類似結(jié)果:與AMB重建相比,ACL足印區(qū)中點(diǎn)處重建可使ATT顯著降低(P<0.05)。Iriuchishima等[33]對(duì)ACL單束解剖重建骨道位點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)述,共納入74項(xiàng)股骨側(cè)骨道內(nèi)口位置的研究,46項(xiàng)研究(62%)的內(nèi)口位置選擇在ACL足印區(qū)中心,僅13項(xiàng)研究(18%)是以AMB足印區(qū)中心為內(nèi)口位置。可以看出, ACL單束解剖重建中股骨側(cè)骨道內(nèi)口的定位點(diǎn)是以ACL整個(gè)足印區(qū)的中心為主。

隨著對(duì)ACL解剖學(xué)特征,特別對(duì)其足印區(qū)的了解不斷加深,Pearle等[34]基于解剖學(xué)、組織學(xué)、等長測量、生物力學(xué)研究和臨床數(shù)據(jù)對(duì)ACL股骨側(cè)骨道內(nèi)口的位置進(jìn)行優(yōu)化,提出股骨側(cè)ACL足印區(qū)內(nèi)骨道內(nèi)口的最佳位置。該技術(shù)的要點(diǎn)可以用I.D.E.A.L.來概括。該方法要求股骨側(cè)骨道內(nèi)口定位點(diǎn)滿足術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)植入物處于等長狀態(tài)(I,isometric),同時(shí)處于直接止點(diǎn)纖維處(D,direct insertion),還要求該點(diǎn)處于足印區(qū)偏前、偏近處即偏離中心位(E,eccentrically located),但是要求該點(diǎn)符合解剖重建要求,即必須在足印區(qū)內(nèi)(A,anatomical);此外,需滿足術(shù)后植入物在膝關(guān)節(jié)整個(gè)屈伸活動(dòng)范圍內(nèi)類似正常ACL的低張力屈曲模式(L,low tension)。同時(shí)滿足上述5個(gè)條件位置即可認(rèn)為是股骨側(cè)骨道內(nèi)口的最佳位置。采用I.D.E.A.L.技術(shù)的優(yōu)勢在于它支持前內(nèi)側(cè)或經(jīng)脛骨鉆孔技術(shù),同時(shí)能將骨道內(nèi)口位置始終放置在所規(guī)定的區(qū)域內(nèi),并允許一定的自由度以滿足不同患者解剖結(jié)構(gòu)個(gè)性化差異。Su等[35]報(bào)道31例行殘端保留和I.D.E.A.L.技術(shù)用于ACL重建患者的臨床結(jié)果,隨訪至少12個(gè)月,Lysholm評(píng)分為由術(shù)前(47.3±12.8)分提高到術(shù)后(89.6±9.4)分(P<0.01),術(shù)后IKDC評(píng)分(88.2±10.7)分,較術(shù)前(49.5±10.6)分顯著提高(P<0.01),術(shù)后Tegner活動(dòng)評(píng)分顯著高于術(shù)前評(píng)估[(6.5±2.1)分 vs.(2.6±1.8)分,P<0.01]。由此證明I.D.E.A.L.技術(shù)的準(zhǔn)確性和有效性。

3.2 雙束解剖重建

雖然ACL單束解剖重建術(shù)的臨床效果已被廣泛認(rèn)可,但臨床研究顯示單束重建術(shù)后依然出現(xiàn)軸移試驗(yàn)陽性患者的比例高達(dá)25%[36],這種不佳的穩(wěn)定性可能繼發(fā)半月板損傷及軟骨磨損。研究者對(duì)ACL的解剖學(xué)和生物力學(xué)的研究顯示,單束重建往往忽略了PLB功能的恢復(fù),尤其當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲0°～20°時(shí)。為盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,外科醫(yī)生逐漸意識(shí)到雙束解剖重建也許能更好地模擬ACL的解剖結(jié)構(gòu)從而彌補(bǔ)單束重建的不足。

行ACL雙束解剖重建時(shí),通過AMB和PLB在股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的附著點(diǎn)中心確定骨道內(nèi)口的位置。Xu等[37]對(duì)2001以來發(fā)表的關(guān)于ACL股骨側(cè)足印區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究,通過Bernard-Hertel的象限法對(duì)AMB和PLB的解剖位置做出描述:AMB的理論中心為t/T=(24.2±4.0)%、h/H=(21.6±5.2)%,PLB的理論中心分別為t/T=(32.8±4.7)%、h/H=(46.7±4.9)%。Yang等[38]通過三維CT對(duì)AMB和PLB的位置做出評(píng)估:AMB中心位于t/T=(30.48±5.02)%、h/H=(17.12±5.84)%;PLB中心位于t/T=(34.76±5.87)%,h/H=(45.55±6.88)%。Losco等[39]指出在Bernard-Hertel的象限法所繪制的網(wǎng)格中,AMB中心位于(23.0±5.0)%、h/H=(24.0±8.0)%,PLB中心位于(35.5±5.0)%、h/H=(44.5±7.0)%。從上述數(shù)據(jù)可以看出,不同研究方法所得出的AMB和PLB的解剖位置只是略有差異,對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性無明顯影響。

通過使用2個(gè)獨(dú)立的移植物,雙束解剖重建具有AMB和PLB均重建的優(yōu)勢,生物力學(xué)研究表明,雙束重建比單束重建能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。關(guān)于單束、雙束ACL重建的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性恢復(fù),一篇納入40項(xiàng)研究的meta分析[40]顯示,雙束解剖重建后IKDC主觀評(píng)估(MD=-1.30,95%CI:-2.58～-0.01)和Lysholm評(píng)分(MD=-0.96,95%CI:-1.74～-0.18)、軸移試驗(yàn)(RR=1.93,95%CI:1.43～2.59)、KT-1000/2000穩(wěn)定度測試(MD=0.30,95%CI:0.09～0.51)和IKDC客觀評(píng)估(RR=1.25,95%CI:1.08～1.44)顯著優(yōu)于單束重建。Alomari等[41]也做了相似的研究,對(duì)單束、雙束ACL重建后短期、中期和長期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)述,共34項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、992例納入了研究,雙束ACL重建在軸移試驗(yàn)(RR=0.61,95%CI:0.49～0.75)、Lachman試驗(yàn)(RR=0.77,95%CI:0.62～0.95)和KT-1000/2000穩(wěn)定度測試(SMD=-0.21,95%CI: -0.34～-0.08)方面都顯示出明顯更好的結(jié)果。但雙束解剖重建的臨床療效依然充滿爭議,尤其對(duì)于其中遠(yuǎn)期預(yù)后,需要更多的隨訪來評(píng)估是否優(yōu)于單束解剖重建。Balasingam等[42]將納入的105例ACL解剖重建隨機(jī)分組,雙束組53例,單束組52例,39例雙束解剖重建(56%)和31例單束解剖重建(44%)完成10年隨訪,在軸移試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)松弛度、Lachman試驗(yàn)、單腿跳躍測試、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm評(píng)分、Tegner活動(dòng)評(píng)分以及膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)方面,2組間差異無顯著性(P>0.05)。雖然不同的重建方式對(duì)不同病例無選擇標(biāo)準(zhǔn),但從療效來看,雙束解剖重建無論在客觀臨床指標(biāo)還是主觀評(píng)估都不優(yōu)于單束重建。Mayr等[43]將64例需行ACL重建患者隨機(jī)分為單束解剖重建組(30例)和雙束解剖重建組(34例),術(shù)后共53例(雙束解剖重建組28例,單束解剖重建組25例)隨訪至5年,結(jié)果顯示:2組IKDC主觀評(píng)分[單束vs.雙束:(92.8±6.2)分 vs.(91.6±7.1)分,P=0.55]和客觀評(píng)分[單束vs.雙束,A、B、C、D級(jí)分別為20%vs.25%、72% vs.57%、8%vs.18%、4%vs.0%,P=0.45]差異無顯著性;用Laxitester測量儀測量膝關(guān)節(jié)松弛程度,膝關(guān)節(jié)在中立位、內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)下,脛骨前后位移差異無顯著性(P=0.79)。目前,尚無充分的證據(jù)表明雙束優(yōu)于和單束ACL解剖重建,僅有少量的研究表明雙束解剖重建在客觀測量膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、減少ACL再損傷和新發(fā)半月板損傷方面有一些更好的結(jié)果[44]。此外,雙束解剖重建有一個(gè)漫長而困難的學(xué)習(xí)曲線,使定位錯(cuò)誤的可能性增加1倍[36]。故單束重建似乎是一種首選的重建方式。Chechik等[45]調(diào)查顯示,67%(101/151)的外科醫(yī)生首選單束重建,使用雙束重建的外科醫(yī)生只有33%(50/151)。

4 其他重建方式

關(guān)于ACL解剖也存在三束理論,認(rèn)為ACL并非雙束,而是由三束組成,即AMB、中間束(intermediate bundle,IMB)和PLB。在股骨側(cè),AMB的附著區(qū)位于ACL整個(gè)足印區(qū)近半部分的后上部分,IMB附著其前下部分,PLB附著區(qū)則位于遠(yuǎn)半部分[46]。

對(duì)于三束解剖重建,股骨側(cè)骨道內(nèi)口的定位的研究較少。目前主要通過解剖結(jié)構(gòu)定位股骨側(cè)的2個(gè)內(nèi)口,即在外側(cè)髁間嵴與近、下端軟骨之間ACL殘端附著區(qū)域內(nèi), 內(nèi)口應(yīng)置于AMB+IMB所在的上近端部分中心和 PLB所在的下遠(yuǎn)端部分中心[47,48]。

基于三束理論,Uchida等[48]對(duì)30例ACL損傷按上述定位方式行三束重建,對(duì)術(shù)后2年的臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)估:所有患者IKDC主觀評(píng)估都顯示為“正?！被颉敖咏！?Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)陰性率分別為100%和93%,施加最大脛骨前負(fù)荷時(shí)ATT為(0.7±0.7)mm(0～2 mm)。可見,三束重建可獲得令人滿意的臨床療效。Take等[49]分析35例ACL三束重建術(shù)后和35名健康受試者膝關(guān)節(jié)磁共振,得出相似的結(jié)果:2組在矢狀位相對(duì)于股骨的脛骨前后位移差異不顯著[(-0.5±2.6)mm vs.(-1.4±1.9)mm,P=0.114,95%CI=-1.9～0.2]。ACL三束解剖重建似乎同樣能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)良好的穩(wěn)定性。在關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)中,需根據(jù)AMB、IMB和PLB殘端或解剖足印區(qū)的中心點(diǎn)確定股骨側(cè)骨道內(nèi)口的位置[50]。但對(duì)于三束重建并沒有明顯的骨性標(biāo)志進(jìn)行定位,尤其是AMB和IMB,故當(dāng)足印區(qū)不明顯時(shí),難以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的骨道內(nèi)口定位。此外,ACL的三束理論是基于脛骨側(cè)足印區(qū)提出的,在股骨側(cè)三束的位置劃分并不明顯,甚至部分患者并不能識(shí)別三束結(jié)構(gòu),使三束重建時(shí)股骨側(cè)骨道內(nèi)口的定位并不容易。

基于上述局限性,并且考慮到它更復(fù)雜、更昂貴且更難修正,故單束重建可能更有意義[51,52]。目前,三束解剖重建在臨床中未被廣泛接受,且缺乏臨床相應(yīng)數(shù)據(jù)支持,其有效性及優(yōu)勢需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 小結(jié)

目前,多項(xiàng)研究證明等長重建時(shí)股骨側(cè)骨道內(nèi)口位置落在足印區(qū)外,如行自體或同種異體移植物重建,將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能恢復(fù)不佳,極大增加翻修風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)于人工韌帶重建,等長重建依然是首選方式,故探究等長重建時(shí)骨道內(nèi)口的位置仍有意義。影像學(xué)測量和解剖標(biāo)志均可定位股骨側(cè)等長點(diǎn),但通過解剖標(biāo)志定位受視野角度等主觀因素影響較大,且對(duì)于部分患者解剖標(biāo)志并不明顯。我們推薦采用JP Laboureau法進(jìn)行等長點(diǎn)定位,雖然相對(duì)復(fù)雜,但準(zhǔn)確度高。對(duì)于自體或同種異體移植物重建,解剖重已成為首選方式。單束與雙束解剖重建在臨床的有效性均被證明,但兩者之間的優(yōu)勢目前仍有爭議,多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為單束解剖重建是更適合的選擇。單束解剖重建包括足印區(qū)中心點(diǎn)重建和AMB重建2種方式。雖然將ACL足印區(qū)中心點(diǎn)作為骨道內(nèi)口位置是目前最常見方式,但在實(shí)際手術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)以解剖標(biāo)志為基礎(chǔ),按照I.D.E.A.L.理論,將股骨側(cè)骨道內(nèi)口的位置選在足印區(qū)內(nèi)且偏前、偏近處的偏離中心位,這使得骨道內(nèi)口的定位更靠近AMB,與“Ribbon-like”ACL理論不謀而合。對(duì)于三束解剖重建,臨床應(yīng)用還較有限,其優(yōu)勢尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

雖然股骨側(cè)骨道內(nèi)口的正確定位是ACL重建術(shù)的關(guān)鍵步驟,但該手術(shù)的預(yù)后與脛骨側(cè)骨道內(nèi)口位置、骨道內(nèi)口形狀、骨道的角度、長度以及ACL個(gè)體化差異均有關(guān),故對(duì)于需ACL重建患者,股骨側(cè)骨道內(nèi)口定位點(diǎn)的選擇需要根據(jù)不同情況進(jìn)行充分的術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中分析。