陳志龍 趙 虎 郭依琳 王 璐 方 瑩 徐 臻 王武亮

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,鄭州 450000)

子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤。盆腔淋巴結(jié)切除是手術(shù)的主要步驟之一。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)手術(shù)-病理分期的重要指標(biāo)[1],也是預(yù)后評(píng)價(jià)和輔助治療的重要指導(dǎo)。然而系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)能否改善患者的預(yù)后存在較大爭(zhēng)議,尤其是早期腫瘤[2,3]。系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后并發(fā)癥較多,如下肢水腫(發(fā)生率約35%[4])、淋巴漏(發(fā)生率0.17%～11%[5])、淋巴囊腫(發(fā)生率23%～65%[6])等。下肢淋巴水腫在某些特殊群體中可高達(dá)70%,而前哨淋巴結(jié)(sentinesl lymph node,SLN)切除可將下肢淋巴水腫發(fā)生率降低至10%以下[7]。因此,探索如何精準(zhǔn)地切除盆腔淋巴結(jié),降低并發(fā)癥的發(fā)生率,同時(shí)不影響患者的預(yù)后是目前研究的熱點(diǎn)。

SLN顯影技術(shù)在早期腫瘤診治方面已相對(duì)成熟,子宮頸注射顯影劑后可以較好地顯示來(lái)自子宮回流的SLN[8]。國(guó)內(nèi)外指南均推薦SLN顯影切除用于早期子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌的治療[9,10]。下肢淋巴回流顯影技術(shù)在診斷下肢水腫原因中也具有較高的應(yīng)用價(jià)值[11]。為減少術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)生,我們先探討下肢回流淋巴結(jié)與子宮回流SLN的關(guān)系。因此,本研究選擇2022年3～12月22例早期子宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌,利用雙顯影技術(shù)在術(shù)中同時(shí)顯影來(lái)自下肢回流的淋巴結(jié)和來(lái)自子宮回流的SLN,觀察2個(gè)來(lái)源回流淋巴結(jié)的分布,以期更精準(zhǔn)地切除淋巴結(jié),保護(hù)與發(fā)生下肢水腫有關(guān)的淋巴結(jié),減少對(duì)下肢淋巴回流的影響,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(JS2022005),患者術(shù)前簽署對(duì)本研究的知情同意書。

入排標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷(參考FIGO 2009子宮內(nèi)膜癌分期和FIGO 2018宮頸癌分期)為ⅠA期子宮內(nèi)膜樣腺癌或ⅠA1～ⅠB1期子宮頸鱗癌,可行SLN切除術(shù);②年齡18～70歲;③術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);④既往體健,不伴有生殖系統(tǒng)其他惡性腫瘤、生殖道畸形、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥;⑤無(wú)淋巴顯影劑藥物過(guò)敏或碘過(guò)敏史。

本組22例,年齡41～67歲,(53.7±7.8)歲。子宮內(nèi)膜癌13例,術(shù)前宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢或子宮內(nèi)膜診刮病理示子宮內(nèi)膜樣腺癌,盆腹腔MR檢查顯示無(wú)肌層浸潤(rùn)或淺肌層浸潤(rùn),盆腹腔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大,臨床分期ⅠA期。子宮頸癌9例,其中1例宮頸錐切后病理診斷為宮頸鱗癌ⅠA2期,8例陰道鏡宮頸活檢病理示宮頸鱗癌,肉眼及盆腹腔MR檢查顯示宮頸病灶≤2 cm,盆腹腔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大,臨床分期ⅠB1期。

1.2 淋巴結(jié)顯影及手術(shù)方法

均采用盆腔淋巴結(jié)雙顯影技術(shù),使用熒光腹腔鏡(OPTO-CAM2100,歐譜曼迪)觀察盆腔淋巴結(jié)分布情況:①下肢回流淋巴結(jié)顯影劑為吲哚菁綠(indocyanine green,ICG),術(shù)前至少12 h(本組16例12 h,6例16 h)于雙足第一蹼間皮下注射1 ml吲哚菁綠(1 mg/ml,丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20055881)。②子宮SLN顯影劑為納米碳,采用NCCN指南推薦的宮頸兩點(diǎn)注射法,術(shù)中陰道窺器暴露宮頸,于宮頸3、9點(diǎn),避開(kāi)腫瘤組織,先淺注射點(diǎn)(深度1～3 mm)、后深注射點(diǎn)(深度1～2 cm),每次緩慢推注0.5 ml納米碳(25 mg/ml,重慶萊美藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20073246)。

手術(shù)步驟:麻醉后取膀胱截石位,熒光模式下觀察下肢體表吲哚菁綠顯影情況。常規(guī)消毒鋪巾,置入腹腔鏡探查,正常模式下探查盆腹腔情況,調(diào)整為熒光模式觀察吲哚菁綠顯影情況,記錄吲哚菁綠顯影淋巴結(jié)的分布。子宮內(nèi)膜癌患者留取腹腔沖洗液,電凝閉合雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端。腹腔鏡監(jiān)視,宮頸注射納米碳,觀察盆腔腹膜后納米碳顯影情況,10 min后超聲刀打開(kāi)后腹膜,沿淋巴引流區(qū)域探查納米碳顯影情況。觀察子宮SLN(黑色)和下肢回流淋巴結(jié)(綠色)的顯影及分布。按照SLN切除的診治要求,若SLN顯影滿意,先切除SLN送快速冰凍病理檢查,若提示癌轉(zhuǎn)移,行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢或切除。若一側(cè)盆腔SLN顯影失敗,行該側(cè)系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié),可疑腫瘤轉(zhuǎn)移,均行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。若SLN同時(shí)為下肢回流淋巴結(jié)顯影,注意觀察SLN切除后吲哚菁綠外滲情況,對(duì)外滲的淋巴管充分閉合。SLN切除后,宮頸癌采取懸吊子宮方式,子宮內(nèi)膜癌放置舉宮杯,繼續(xù)按宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍要求行子宮及附件等手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄納米碳和吲哚菁綠盆腔淋巴顯影效果及部位,不良反應(yīng)(如發(fā)熱、皮膚紅腫、皮疹、過(guò)敏癥狀等),術(shù)后并發(fā)癥(如淋巴囊腫、下肢水腫)。

2 結(jié)果

22例中,盆腔淋巴結(jié)雙顯影率90.9%(20/22),其中吲哚菁綠顯影率100%(22/22),納米碳顯影率90.9%(20/22)。

20例納米碳顯影的子宮SLN主要分布于閉孔淋巴結(jié)(8/22)和髂外血管內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)(12/22),其中62.5%(5/8)閉孔SLN呈現(xiàn)吲哚菁綠與納米碳雙顯影(圖1)。20例行盆腔SLN切除,2例行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除,切除淋巴結(jié)病理均為陰性。

16例吲哚菁綠于術(shù)前12 h注射,6例吲哚菁綠于術(shù)前16 h注射,后者較前者吲哚菁綠顯影程度減弱。吲哚菁綠顯影下肢回流的盆腹腔淋巴結(jié)分布于髂外末端淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂總-腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(圖2);淋巴結(jié)外分布于腸道、肝膽等(圖3)。體表肉眼可見(jiàn)注射部位呈綠色,熒光模式下可看到腹股溝區(qū)域顯影(圖4)。

22例足趾吲哚菁綠注射時(shí)有輕度痛感,注射部位肉眼可見(jiàn)綠染,1周后肉眼不可見(jiàn)。均未出現(xiàn)過(guò)敏、感染等不良反應(yīng)。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪,1例行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超提示右側(cè)盆腔淋巴囊腫(大小約4 cm×3 cm),無(wú)自覺(jué)不適,其余21例均未出現(xiàn)淋巴囊腫、下肢水腫等情況。

3 討論

3.1 下肢淋巴回流顯影技術(shù)

目前下肢淋巴回流顯影技術(shù)主要用于下肢水腫和淋巴漏的診治,常用示蹤劑為含碘造影劑[12]和熒光染料(如吲哚菁綠)[13]。含碘造影劑用于淋巴管介入顯影,需精準(zhǔn)穿刺入相應(yīng)部位的淋巴管,而且實(shí)時(shí)顯影需在復(fù)合手術(shù)室操作。吲哚菁綠局部區(qū)域注射后,可經(jīng)周圍淋巴系統(tǒng)進(jìn)入淋巴循環(huán),在熒光模式下可觀察到體表淋巴管走行,注射部位可選擇在足趾、足背、跟腱附近。本研究選擇在足趾第一蹼間部位注射,操作簡(jiǎn)便,可重復(fù)性高。

3.2 SLN顯影技術(shù)

SLN常用的示蹤劑有生物活性染料(如亞甲藍(lán)、納米碳),熒光染料(如吲哚菁綠)以及放射性核素(如99mTc等)[14]。各種示蹤劑有不同的優(yōu)點(diǎn)和不足。生物活性染料的優(yōu)勢(shì)是操作方便,肉眼可見(jiàn),不需要借助特殊設(shè)備,其中亞甲藍(lán)價(jià)格便宜,彌散快,但易彌散至周圍組織,可能導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確,而納米碳定位相對(duì)準(zhǔn)確。吲哚菁綠定位相對(duì)準(zhǔn)確,雖然需使用特殊的近紅外熒光成像設(shè)備才能識(shí)別,但關(guān)閉熒光模式可以顯示正常術(shù)野,不影響其他手術(shù)操作,也是其優(yōu)勢(shì)。放射性核素需要專業(yè)的設(shè)備和防護(hù),臨床應(yīng)用受限。因此臨床上常采用生物活性染料或熒光染料。本研究采用納米碳進(jìn)行SLN顯影,顯影率為90.9%(20/22),與相關(guān)報(bào)道基本相符[15]。梁斯晨等[16]推薦聯(lián)合使用納米碳和吲哚菁綠示蹤SLN來(lái)提高檢出率。Lecuru等[17]報(bào)道SLN陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)98.2%(111/113)。

3.3 雙顯影技術(shù)

基于上述2種成熟的技術(shù),考慮到生物活性染料在注射部位肉眼可見(jiàn)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),因此我們選擇納米碳進(jìn)行SLN顯影,而吲哚菁綠用于下肢回流顯影。預(yù)試驗(yàn)中我們選擇在麻醉誘導(dǎo)成功后足背注射吲哚菁綠,注射時(shí)無(wú)痛感,期望能夠在術(shù)中觀察到同SLN一樣即時(shí)顯影過(guò)程,但不同注射劑量(吲哚菁綠1 mg/ml,單側(cè)注射2 ml、4 ml;吲哚菁綠2.5 mg/ml,單側(cè)注射2 ml;吲哚菁綠5 mg/ml,單側(cè)注射1 ml)均未能在盆腔發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠顯影的下肢回流的淋巴結(jié),而改為術(shù)前12 h注射術(shù)中能夠達(dá)到100%盆腔淋巴結(jié)顯影,術(shù)前16 h注射顯影程度減弱,超過(guò)20 h注射顯影效果差。本研究選擇延長(zhǎng)吲哚菁綠術(shù)前注射時(shí)間,是因?yàn)榭紤]到吲哚菁綠制劑含碘,有碘過(guò)敏的可能性,盡量避免夜間注射,提高安全性。另外,吲哚菁綠經(jīng)肝臟攝取,經(jīng)膽道入腸,隨糞便排出,因此術(shù)中可以看到這些部位顯影。根據(jù)本研究結(jié)果,我們推薦術(shù)前12～16 h在第一、二足趾間皮下注射吲哚菁綠1 ml,用于觀察下肢回流的盆腔淋巴結(jié);在進(jìn)入腹腔后,宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)注射納米碳,用于觀察子宮回流的SLN。

本研究通過(guò)吲哚菁綠顯影,觀察到下肢回流的盆腔淋巴結(jié)有內(nèi)外2個(gè)回路。外側(cè)經(jīng)髂外末端-髂外-髂總-腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)回路,內(nèi)側(cè)經(jīng)閉孔-髂總-腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)回路(圖2)。SLN的顯影可以觀察到來(lái)自子宮回流的SLN有兩個(gè)部位:閉孔淋巴結(jié)和髂外血管內(nèi)側(cè)淋巴結(jié),其中閉孔SLN可同時(shí)雙顯影(圖1)。本組2例吲哚菁綠顯影而SLN未顯影,行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除后熒光模式下可以觀察到下肢回流的2個(gè)回路均被切斷,含吲哚菁綠的淋巴液外滲,術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn),充分閉合淋巴管,但其中1例術(shù)后仍出現(xiàn)盆腔淋巴囊腫。

3.4 髂外末端淋巴結(jié)保留的問(wèn)題

髂外末端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[18,19],在系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中保留髂外末端淋巴結(jié),降低術(shù)后下肢水腫發(fā)生率[20,21]。本研究盆腔淋巴結(jié)雙顯影技術(shù)顯示盆腔淋巴結(jié)的分布和引流,術(shù)中能夠清楚地辨別來(lái)自子宮回流和來(lái)自下肢回流的淋巴結(jié),觀察到髂外末端淋巴結(jié)均不是SLN,切除SLN對(duì)于外側(cè)的下肢淋巴回流沒(méi)有影響,為保留髂外末端淋巴結(jié)提供了依據(jù)(圖1B、2A、2C)。

目前盆腔淋巴結(jié)雙顯影技術(shù)僅用于早期子宮惡性腫瘤,例數(shù)較少,仍有很多問(wèn)題需要探討解決,比如下肢淋巴回流的吲哚菁綠顯影淋巴結(jié)在盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯影情況,如何進(jìn)一步調(diào)整吲哚菁綠注射時(shí)間或注射部位等能夠即時(shí)動(dòng)態(tài)顯示下肢淋巴回流的淋巴結(jié)顯影過(guò)程等。

綜上,本研究利用雙顯影技術(shù)觀察到下肢和子宮來(lái)源淋巴結(jié)的分布規(guī)律和顯影效果,可能為早期子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的精準(zhǔn)淋巴結(jié)切除提供指導(dǎo),減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。