姚 嘉 王 晨 孫遠(yuǎn)征 劉關(guān)平,△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)博士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)碩士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二科,黑龍江 哈爾濱 150001)

卒中后便秘往往由于卒中后大腦損傷,致使控制排便的中樞功能失常而發(fā)生,也可能由于卒中后長(zhǎng)期臥床,導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)緩慢而引起,再或者水分?jǐn)z入過(guò)少、情緒抑郁等都可導(dǎo)致卒中后便秘的出現(xiàn)[1],其發(fā)生率較高,可達(dá)30%～60%[2]。臨床上主要以排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)或排便次數(shù)減少等為主要表現(xiàn)。當(dāng)用力排便時(shí),由于腹壓、血壓的升高和心臟收縮的增強(qiáng),還可誘發(fā)卒中的再次發(fā)生或病情加重,此外,若不積極排便,又會(huì)導(dǎo)致毒素累積,影響神經(jīng)功能的恢復(fù)[3],患者們常常依賴乳果糖、開塞露、聚乙二醇、大黃、芒硝等藥物或灌腸等方法,但一旦停止使用,便秘癥狀將再次出現(xiàn)[4]?？梢哉f(shuō)卒中后便秘不僅對(duì)疾病的康復(fù)造成負(fù)面影響,也嚴(yán)重影響著患者的心理和生活[5]。近年來(lái),耳穴療法因其具有操作方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、臨床療效確切、患者依從性高的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用,故將近年來(lái)有關(guān)耳穴療法治療卒中后便秘的報(bào)道進(jìn)行歸納,并探討其作用機(jī)制,希望可以為今后的臨床科研工作提供資料。

1 耳穴療法在卒中后便秘中的應(yīng)用

耳穴療法屬于中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要部分,治療疾病時(shí),通過(guò)對(duì)耳部穴位進(jìn)行強(qiáng)弱不同、持續(xù)不斷的刺激,而達(dá)到調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)的目的,在臨床中應(yīng)用較為廣泛。耳穴療法在治療的手段上,也顯示了多樣性,既有耳穴貼壓、耳針、耳穴刺血,還有耳穴與針灸、耳穴與貼敷、熱熨、耳穴與按摩、耳穴與護(hù)理、耳穴與穴位注射等的配合,經(jīng)臨床檢驗(yàn),該法在治療卒中后便秘的過(guò)程中療效確切,現(xiàn)歸納如下。

1.1 單純耳穴療法 龍小娜等[4]將60例卒中后便秘的患者隨機(jī)分為2組,治療組30例采用耳穴貼壓治療,取穴:耳廓的大腸、直腸、內(nèi)分泌、三焦、皮質(zhì)下、交感、脾,對(duì)照組30例采用單純口服麻仁丸治療。結(jié)果:2組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均明顯降低(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。楊麗[5]將60例卒中后便秘的患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組30例常規(guī)使用酚酞片治療,治療組30例采用耳穴貼壓治療,取穴:直腸下段、大腸、肺、三焦和內(nèi)分泌等部位。結(jié)果:治療組總有效率93.0%,對(duì)照組總有效率53.0%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

1.2 耳穴療法聯(lián)合其他療法

1.2.1 耳穴療法聯(lián)合針灸 武嬌娜[6]將82例卒中后氣虛便秘患者隨機(jī)分為2組,B組41例單純采用耳穴貼壓治療,取穴:大腸、脾、直腸下段、胃、腎、皮質(zhì)下等,A組41例在B組治療基礎(chǔ)上加用溫針灸治療,取穴:氣海穴、天樞穴、支溝穴、關(guān)元穴、上巨虛穴、大橫穴和雙側(cè)足三里。結(jié)果:A組總有效率95.12%,B組總有效率80.49%,A組療效優(yōu)于B組(P<0.05)。陳錦波等[7]將100例卒中后氣虛便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組50例采用耳穴貼壓治療,取穴:直腸下段、肺、腎、脾、胃、大腸等,觀察組50例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療,取穴:關(guān)元、天樞、支溝、氣海、上巨虛、足三里、大橫。結(jié)果:觀察組有效率96.00%,對(duì)照組有效率72.00%,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。吳佳蘋等[8]將60例卒中后氣虛便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組30例采用耳穴貼壓治療,取穴:直腸下段、大腸、腎、胃、脾、皮質(zhì)下、便秘點(diǎn),觀察組30例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療,取穴:天樞、關(guān)元、氣海、上巨虛、支溝、大橫、足三里。結(jié)果:觀察組總有效率96.67%,對(duì)照組總有效率83.33%,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。肖斐等[9]將80例卒中后便秘(虛秘)患者隨機(jī)分為2組,治療組40例采用俞募配穴針刺法和耳穴貼壓進(jìn)行干預(yù),其中俞募配穴針刺法取脾、胃、腎、大腸的俞募穴,即脾俞、章門、胃俞、中脘、腎俞、京門、大腸俞、天樞穴,耳穴貼壓取脾、胃、腎、大腸、直腸、皮質(zhì)下、便秘點(diǎn);對(duì)照組40例采用普通針刺法,主穴取天樞、上巨虛、支溝、照海,虛秘配關(guān)元、氣海、足三里、三陰交。結(jié)果:治療組總有效率87.5%,對(duì)照組總有效率75.0%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。吳鵬等[10]將60例卒中后氣虛型便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組30例采用耳穴貼壓治療,取穴:直腸下段、肺、腎臟、脾胃、大腸等,試驗(yàn)組30例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合子午流注針刺治療,取穴以卯時(shí)、未時(shí)、亥時(shí)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行循經(jīng)取穴來(lái)治療。結(jié)果:試驗(yàn)組有效率93.3%,對(duì)照組有效率66.7%,試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。尚雯晴[11]將60例卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組30例予麻子仁丸口服,治療組30例采用眼針結(jié)合耳穴貼壓治療,其中眼針取穴:雙側(cè)大腸穴、脾穴、下焦穴、肝穴、腎穴,耳穴取:小腸、大腸、直腸、肺、脾、交感、皮質(zhì)下、三焦等。結(jié)果:治療組有效率96.7%,對(duì)照組有效率83.3%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。李思成等[12]將80例卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組40例予以常規(guī)基礎(chǔ)治療,治療組40例則在其基礎(chǔ)上應(yīng)用腹針聯(lián)合耳穴貼壓治療,腹針選穴為中脘、天樞、大橫、氣海、關(guān)元,耳穴取大腸、直腸、三焦、脾、腎。結(jié)果:2組便秘癥狀評(píng)分和便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。范小紅等[13]將60例卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組30例予常規(guī)干預(yù),治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予耳穴貼壓聯(lián)合艾灸治療,其中耳穴取:肺、大腸、直腸、交感、皮質(zhì)下、三焦等,艾灸取穴:大腸俞、天樞、歸來(lái)、支溝、上巨虛等。結(jié)果:治療組總有效率90.0%,對(duì)照組總有效率70.0%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

1.2.2 耳穴療法聯(lián)合貼敷、熱熨 李晉芳等[14]將70例卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,治療組35例采用穴位貼敷聯(lián)合耳穴貼壓治療,穴位貼敷取穴天樞、足三里、支溝、氣海等,耳穴貼壓取大腸、小腸、直腸、三焦、交感、皮質(zhì)下;對(duì)照組35例口服麻仁軟膠囊治療。結(jié)果:治療組總有效率94.2%,對(duì)照組總有效率77.1%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。鄒愉龍等[15]將60例卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組30例采用聚乙二醇4000散治療,觀察組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓和神闕穴中藥貼敷治療,其中耳穴貼壓取穴為直腸下段、大腸、交感、三焦、肺和小腸,穴位貼敷藥物組成:大黃、芒硝、炒萊菔子、蘆薈。結(jié)果:觀察組總有效率83.33%,對(duì)照組總有效率60.00%,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。吳珺等[16]將70例卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組35例接受常規(guī)治療,觀察組35例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予耳穴貼壓聯(lián)合中藥封包熱敷治療,耳穴取:肺、脾、大腸、胃、直腸、三焦、交感、腎,中藥封包藥物組成:吳茱萸、肉桂、肉蓯蓉、升麻、枳殼、陳皮。結(jié)果:觀察組總有效率88.57%,對(duì)照組總有效率68.57%,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。倪姍姍等[17]對(duì)66例卒中后便秘患者采用耳穴壓丸法聯(lián)合“承氣湯方”敷臍治療,耳穴壓丸取穴:三焦、肺、脾、胃、大腸、皮質(zhì)下、神門、心。治療20天。結(jié)果:治療便秘的總有效率達(dá)92.43%,說(shuō)明耳穴壓丸法配合“承氣湯方”敷臍治療卒中后便秘確有療效。李美川[18]將92例卒中后慢傳輸型便秘患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,對(duì)照組46例予以排便訓(xùn)練,觀察組46例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予耳穴貼壓聯(lián)合艾鹽包熱熨,耳穴貼壓取穴:大腸、直腸、小腸、脾、肺、皮質(zhì)下、三焦;艾鹽包熱熨神闕穴。結(jié)果:觀察組總有效率91.30%,對(duì)照組總有效率73.91%,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),觀察組治療后便秘癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。涂巧梅等[19]將80例卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組40例予常規(guī)治療,觀察組40例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥熱奄包聯(lián)合耳穴貼壓治療,耳穴主穴:大腸、三焦、脾、腹、便秘點(diǎn)、皮質(zhì)下等,配穴:肺、乙狀結(jié)腸。中藥熱奄包藥物組成:吳茱萸、粗鹽。結(jié)果:觀察組總有效率97.50%,對(duì)照組總有效率80.00%,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

1.2.3 耳穴療法聯(lián)合按摩 廖瑞蘭[20]將90例卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組46例施以耳穴貼壓療法,選穴:大腸、小腸、直腸、肺、脾、皮質(zhì)下、三焦,試驗(yàn)組44例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合俞募配穴按摩法,取穴:大腸俞、天樞、上巨虛、足三里。結(jié)果:試驗(yàn)組治療后便秘臨床癥狀評(píng)分和便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。楊劍晶[21]將100例卒中后便秘患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,除基礎(chǔ)的日常護(hù)理和膳食指導(dǎo)外,對(duì)照組50例采用腹部穴位按摩治療,治療組50例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用耳穴貼壓,取穴:大腸、肺、便秘點(diǎn)、三焦、皮質(zhì)下、乙狀結(jié)腸、脾、腎。結(jié)果:治療組治療后排便時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)。陳燕娣等[22]將80例卒中伴便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組40例進(jìn)行順時(shí)針按摩腹部10～15 min治療,治療組40例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓,取穴:大腸、脾、皮質(zhì)下、便秘點(diǎn)等。結(jié)果:治療組總有效率95%,對(duì)照組總有效率40%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。唐江岳等[23]基于“上下同治”理論進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì),將60例老年腦卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組30例予常規(guī)護(hù)理治療,聯(lián)合組30例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予膏摩配合耳穴埋針治療,其中耳穴埋針選穴:胃、大腸、直腸、三焦、便秘點(diǎn),按摩膏藥物組成:玄參、麥冬、當(dāng)歸、陳皮、枳殼、大黃、生地黃、桃仁,進(jìn)行腹部按摩和背部按摩。結(jié)果:聯(lián)合組便秘發(fā)生率15.77%,低于對(duì)照組(46.34%,P<0.05)。

1.2.4 耳穴療法聯(lián)合護(hù)理 關(guān)漪等[24]將90例急性卒中后便秘患者隨機(jī)分為2組,常規(guī)組45例患者單純護(hù)理干預(yù)治療,試驗(yàn)組45例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓治療,取穴:大腸、直腸、三焦、脾、皮質(zhì)下、小腸、肺。結(jié)果:試驗(yàn)組便秘發(fā)生率11.11%,低于常規(guī)組(35.56%,P<0.05)。宋玉凡等[25]將60例卒中后便秘患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,對(duì)照組30例予常規(guī)護(hù)理,觀察組30例在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加卯時(shí)綜合護(hù)理結(jié)合耳穴貼壓,取穴:直腸下段、大腸、交感、三焦、肺、小腸。結(jié)果:觀察組總有效率86.7%,對(duì)照組總有效率76.7%,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。袁方[26]將82例卒中后氣陰兩虛型便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組41例采用常規(guī)治療與護(hù)理,觀察組采用情志護(hù)理與耳穴貼壓治療,取穴:大腸、胃、肝、脾、肺、腎。結(jié)果:觀察組治療后便秘評(píng)分量表評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。連家紅等[27]將64例卒中后氣陰兩虛型便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組32例實(shí)施常規(guī)耳穴貼壓治療,選擇便秘點(diǎn)、大腸、直腸、小腸、肺、三焦、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、胃、脾等穴位,觀察組32例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予情志護(hù)理。結(jié)果:觀察組總有效率96.87%,對(duì)照組總有效率81.25%,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。靳國(guó)民等[28]將76例卒中后氣陰兩虛型便秘患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組38例予常規(guī)護(hù)理,治療組38例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予情志護(hù)理、耳穴貼壓治療,耳穴取:脾、腎、胃、肝、大腸、肺等。結(jié)果:治療組治療后便秘評(píng)分量表評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

1.2.5 耳穴療法聯(lián)合穴位注射 孫遠(yuǎn)征等[29]將90例卒中后便秘患者隨機(jī)分為3組,A組30例予一般護(hù)理及傳統(tǒng)排便法,B組30例在A組基礎(chǔ)上予雙側(cè)足三里新斯的明穴位注射,C組30例在B組基礎(chǔ)上結(jié)合耳穴貼壓,選取直腸、大腸、肺、三焦、交感和便秘點(diǎn)。結(jié)果:3組有效率分別為43.33%、76.67%和83.33%,C組療效明顯優(yōu)于A組及B組(P<0.05)。

2 耳穴療法治療卒中后便秘的作用機(jī)制

2.1 中醫(yī)機(jī)制探討 卒中后便秘病位主要在大腸,與脾胃、肺、腎、三焦密切相關(guān),與經(jīng)絡(luò)循行也密切相關(guān)。而耳穴恰恰是人體五臟六腑、四肢和骨骼的生理和病理狀態(tài)通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳遞到耳朵上的“窗口”[30],從經(jīng)脈的循行規(guī)律來(lái)看,六條陽(yáng)經(jīng)或直入耳中或分布于耳周,構(gòu)成與耳的密切聯(lián)系,六條陰經(jīng)通過(guò)經(jīng)別與陽(yáng)經(jīng)相匯,可以說(shuō)十二經(jīng)脈都直接或間接上達(dá)于耳,所以不論臟腑還是經(jīng)絡(luò),均直接或間接與耳穴或耳有著密切的聯(lián)系。故刺激耳穴可引起相應(yīng)經(jīng)脈的感傳,通過(guò)臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系調(diào)整臟腑功能狀態(tài),通過(guò)對(duì)大腸、直腸下段、肺、胃、三焦、脾、腎等穴位的刺激,激發(fā)和調(diào)節(jié)病變的臟腑功能,促使臟腑氣血調(diào)和,使得患者氣機(jī)傳導(dǎo)正常,胃腸得到充分濡養(yǎng),胃腸蠕動(dòng)得以恢復(fù),從而改善便秘癥狀[31]。

應(yīng)用耳穴療法治療卒中后便秘,符合中醫(yī)思維“見微知著”,即人體各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)等的全部信息均可投射至耳部,反過(guò)來(lái)耳部也可以反映人體各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)等的全部信息[10,32],即人體各部分在耳廓上都有一定的代表區(qū)或反應(yīng)點(diǎn),當(dāng)人體相應(yīng)的部位出現(xiàn)問(wèn)題時(shí),刺激其在耳廓上的代表區(qū)或反應(yīng)點(diǎn)就能起到調(diào)整相應(yīng)臟腑的作用,從而達(dá)到治療疾病的目的[33]。

2.2 西醫(yī)機(jī)制探討 依據(jù)西醫(yī)理論,耳穴療法治療卒中后便秘的作用機(jī)制主要包括幾個(gè)方面:①耳部穴位的長(zhǎng)久且持續(xù)的刺激能夠促進(jìn)胃腸組織中胃泌素(GAS)和P物質(zhì)(SP)等胃腸道激素的分泌,而GAS和SP均是胃腸興奮性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的重要遞質(zhì),能起到刺激胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)的作用[34],故認(rèn)為調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌可能是耳穴療法改善便秘癥狀的作用機(jī)制之一[35]。②有研究表明,耳穴療法治療卒中后便秘可能是通過(guò)興奮副交感神經(jīng)而促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮、加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、對(duì)血清中SP、血管活性腸肽(VIP)含量調(diào)節(jié)、重塑排便反射來(lái)實(shí)現(xiàn)的[30]。③有研究指出,刺激耳穴能調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)耳支及自主神經(jīng)的功能,從而改善大腦皮層對(duì)排便生理的調(diào)控,進(jìn)一步改善排便傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài),建立正常的生理調(diào)節(jié)機(jī)制。④相關(guān)研究表明,神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的焦慮狀態(tài)與便秘的腸活動(dòng)有很大相關(guān)性[36],而有研究指出,耳穴療法通過(guò)神經(jīng)及經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),一定程度上能緩解不良的心理情緒,改善自主神經(jīng)功能紊亂[38],故認(rèn)為耳穴療法調(diào)節(jié)情緒的作用也是其治療卒中后便秘的可能機(jī)制之一。

3 結(jié)語(yǔ)

耳穴療法治療卒中后便秘的效果顯著,但經(jīng)過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn),臨床中大多采用耳穴療法聯(lián)合其他療法共同發(fā)揮治療作用,傳統(tǒng)的藥物療法易造成依賴,且無(wú)法根治卒中后便秘,遠(yuǎn)期療效欠佳。對(duì)比而言,耳穴療法不僅操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦、無(wú)副作用,而且遠(yuǎn)期療效較好,故值得在臨床中廣泛應(yīng)用。分析其作用機(jī)制,主要有調(diào)整臟腑和氣血功能、調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、調(diào)整大腦皮層功能和改善焦慮心理等方面。但目前臨床文獻(xiàn)樣本量均相對(duì)較少,且絕大多數(shù)試驗(yàn)仍以量表為主進(jìn)行評(píng)價(jià),缺少對(duì)客觀指標(biāo)的觀察,況且目前尚無(wú)關(guān)于耳穴療法治療卒中后便秘的比較統(tǒng)一和公認(rèn)的診療指南,對(duì)于其作用機(jī)制的研究也缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的佐證材料,并且研究相對(duì)較少,因此,可信度有待臨床試驗(yàn)、循證醫(yī)學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)。今后,應(yīng)追蹤分析高質(zhì)量文獻(xiàn),進(jìn)一步挖掘、總結(jié)耳穴療法治療卒中后便秘的臨床療效以及作用機(jī)制。