周哲屹 余佩珊 封佑琪 頓玲露 汪鴻浩 易 平△

(1.廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科,廣西 柳州 545002;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生,廣西 南寧 530001;3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2022級碩士研究生,廣西 南寧 530001;4.廣東省廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 廣州 510515)

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是一種神經(jīng)內(nèi)科常見的自身免疫性疾病,以中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘作為主要病理特點,可有肢體無力、癱瘓、麻木、共濟失調(diào)、痛性痙攣等臨床表現(xiàn)[1]。MS多在20～40歲發(fā)病,男女比例約為1∶2,與病毒感染等環(huán)境因素作用下的個體遺傳易感性有關(guān),具有高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點,是僅次于創(chuàng)傷性疾病的中青年人主要致殘原因,可嚴(yán)重影響患者的家庭及社會生活[2]。目前,MS雖然尚無治愈方法,但中醫(yī)藥在改善MS患者臨床癥狀、減緩復(fù)發(fā)、延緩進展及減少激素不良反應(yīng)等方面具有獨特優(yōu)勢[3]。“治未病“理論是中醫(yī)學(xué)體現(xiàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念的主要學(xué)術(shù)思想,其內(nèi)涵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由治療疾病轉(zhuǎn)向預(yù)防疾病的思想有異曲同工之處。“治未病”理論涵蓋了“未病先防”“欲病救萌”“既病防變”“瘥后防復(fù)”等方面的內(nèi)容[4],是集保健、疾病預(yù)防、疾病阻斷、治療、康復(fù)于一體的全方位、多層次的學(xué)術(shù)思想,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三級預(yù)防模式存在相似之處。如何發(fā)揮中醫(yī)的特色和優(yōu)勢,將“治未病”理論運用到MS的防治中,實現(xiàn)MS患者從預(yù)防發(fā)病到各個發(fā)病時期全過程的有效管理,對改善患者臨床癥狀,促進康復(fù),提高生活質(zhì)量,減輕MS危害具有重要意義。

1 “治未病”理論的內(nèi)涵和沿革

“治未病”理論包括無病先防和既病防變兩個方面,在疾病未發(fā)之時、未重之時、未變之時、未再發(fā)之時,以及未后遺之時,提前采取措施,無病先防,防止疾病的發(fā)生、發(fā)展,既病防變,防止疾病的傳變、復(fù)發(fā)和后遺。后世學(xué)者又提出了“病盛防?！焙汀梆蠓缽?fù)”的理論[5],同時豐富了“治未病”的內(nèi)涵。從春秋戰(zhàn)國時期起,中醫(yī)學(xué)者在醫(yī)療實踐中就已經(jīng)注意到既病防變、早期治療的重要性。如《史記·扁鵲倉公列傳》中扁鵲對蔡桓公進行望色診病時指出“君有疾……不治將深”等?！秲?nèi)經(jīng)》中首先提出“治未病”思想,強調(diào)了“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”(《素問·四氣調(diào)神大論》),提出“上工治未病,不治已病”(《靈樞·逆順》)的未病先防的預(yù)防觀點?！峨y經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,進一步提出“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實其脾氣,無令得受肝之邪,故曰治未病”,說明“治未病”要知道疾病的傳變,提早截斷疾病的發(fā)展進程,防其惡變。東漢·張仲景將《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中的治未病思想進行繼承和發(fā)展,在其《傷寒雜病論》中除了對疾病的六經(jīng)辨證、傳變及治療方法進行論述,對未病先防、既病防變和瘥后防復(fù)也進行了詳細(xì)討論。唐·孫思邈在《備急千金要方》中進一步將疾病分為“未病”“欲病”和“已病”三個層次,奠定了“治未病“思想在中醫(yī)理論中的重要地位,也得到許多醫(yī)家的提倡。宋·成無已《注解傷寒論》言:“覺病須臾,即宜便治,不等早晚,則易愈矣?！痹ぶ斓は兜は姆ā费?“是故已病而后治,所以為醫(yī)家之法,未病而先治,所以明攝生之理?！鼻濉ば齑蟠辉凇夺t(yī)學(xué)源流論》也有:“病之始生,淺則易治,久而深入則難治……”至葉天士則更為注重溫病治療的階段和層次,在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥跋劝参词苄爸亍钡挠^點,強調(diào)客邪早逐,并且要“保津液”和“防傷陰”,以防其變。另外,中醫(yī)學(xué)的藏象理論、七情理論、三因理論等,以及保胃氣、因腎氣、扶陽氣、存真氣等防治原則都蘊含著“治未病”的思想,為臨床治療提供了重要依據(jù)。

2 “治未病”理論在MS防治中的應(yīng)用策略

中醫(yī)學(xué)無MS的病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),以及病因病機,多以痿病、痹病、肉苛、類中風(fēng)、視瞻昏渺、眩暈、青盲、骨蒜、痰證、虛損等病名進行診斷。MS從臨床病程上分為復(fù)發(fā)-緩解、繼發(fā)進展、原發(fā)進展及進展復(fù)發(fā)多個分型,以復(fù)發(fā)-緩解型為多見,發(fā)作期前可有誘因,表現(xiàn)為驟然起病,神機受損,神明失用,出現(xiàn)肢體不仁、不用、疼痛、視物不清、震顫等,甚至可出現(xiàn)精神失常、抑郁、焦慮等。在發(fā)病高峰后或通過治療,諸癥漸輕,進入緩解期之后,神機失用小部分患者可完全恢復(fù),但大部分患者遺有輕重不等的后遺癥狀,甚至部分患者發(fā)作后持續(xù)不緩解或出現(xiàn)進行性加重。MS病機總的來說屬于臟腑失和,毒邪內(nèi)蘊,其病因與感受外邪、腎氣不足、飲食不節(jié)、勞倦過度等有關(guān),病性是本虛標(biāo)實,急性期濕熱濁毒為標(biāo),緩解期以腎虛為本,發(fā)病日久可見邪實與正虛并重[6]。目前西醫(yī)治療常用免疫治療(包括激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑等)和對癥治療為主,但不能有效減少復(fù)發(fā)和病情惡化,病程長,大量免疫抑制劑治療副作用明顯,使得MS長期預(yù)后不良,患者逐漸失去生活能力,生活質(zhì)量下降。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對MS的干預(yù)思想和能力,特別在預(yù)防、根治及防止復(fù)發(fā)方面有限。鑒于此,將中醫(yī)“治未病”理論應(yīng)用到MS的臨床實踐中,發(fā)揮其在養(yǎng)生保健作用,對有效干預(yù)疾病的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義,現(xiàn)將防治策略論述如下。

2.1 未病先防:未雨綢繆,養(yǎng)生保全,強調(diào)未病階段的防治 在這個階段主要是對普通人群及存在危險因素有可能罹患MS者進行未病先防?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,影響MS的發(fā)病因素包括地理因素、遺傳因素、感染因素等。流行病學(xué)研究顯示,MS的發(fā)病與緯度相關(guān),北美、北歐的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他地區(qū),因此對于緯度較高、寒冷及高發(fā)MS的地區(qū)居民,均可列為高危人群[7]。MS的發(fā)病還與種族、家族史有關(guān),如家族親屬中患有MS者,其發(fā)病率較一般人群高30～40倍,一級親屬(父母、子女、同胞)MS的終身患病率為3%～5%[8]。就基因因素而言,單卵雙胎的患者患病一致率是25%～35%,雙卵雙生一致率是5%,同胞一致率是3%[9]。病原體感染也是MS發(fā)病的重要誘因,研究報道顯示部分MS患者首次發(fā)病前多有病毒感染,包括麻疹、EB病毒、人皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒等,此外肺炎支原體、鮑曼不動桿菌、醋酸桿菌等感染也可能誘發(fā)MS[10]。

因此,具有高危因素的人群應(yīng)引起重視,樹立未病早防意識和防范措施。MS的“未病先防”,也就是《素問·上古天真論》所述之“攝生”,一方面調(diào)動人體抗病能力,“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來”。另一方面加強防范外界致病因素,“虛邪賊風(fēng),避之有時”。其內(nèi)容包括“適四時之變”“修養(yǎng)精神”“節(jié)飲食,慎起居”“運動養(yǎng)生”四個方面。①“適四時之變”:“四時陰陽者,萬物之根本也”(《素問·四氣調(diào)神大論》),“逆之則災(zāi)害生”,機體適應(yīng)自然氣候的變化對防止MS發(fā)病具有重要意義。②“修養(yǎng)精神”:中醫(yī)學(xué)有七情致病之說,認(rèn)為“怒傷肝,喜傷心,思傷脾,憂傷肺,恐傷腎”,因此修養(yǎng)精神也是防病的重要方面。③“節(jié)飲食,慎起居”:《素問·上古天真論》有言 “飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”,因此需要節(jié)制飲食,起居方面“勞則氣耗”,因此起居操勞適度可防止病生。④“運動養(yǎng)生”:所謂“流水不腐,戶樞不蠧”,通過導(dǎo)引、納氣、按蹻之術(shù),靜功與動功結(jié)合可防病延壽,如“五禽戲”就是通過模仿動物姿態(tài)動作促進體魄強壯[11],太極拳、八段錦等武術(shù)鍛煉也具有養(yǎng)生保健的效果[12]。2014年的《多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(2014版)》中也對MS者的日常預(yù)防提出多方面的建議,如避免洗過熱的熱水澡、避免強光高溫暴曬,要心情愉快,不吸煙、作息規(guī)律、適量運動、補充維生素D等[13],這體現(xiàn)了“正氣存內(nèi),邪不可干”的道理。

2.2 欲病早治:欲病救萌,防微杜漸,強調(diào)潛病初病之時的防治 健康與發(fā)病間沒有絕對的界限,發(fā)病之前可能存在“病前狀態(tài)”?！端貑枴ぐ苏衩髡摗份d“上工救其萌芽”,疾病雖未發(fā)生,但出現(xiàn)了某些先兆或處于萌芽階段時,及時采取措施,防微杜漸,可防止疾病發(fā)生?！端貑枴ご虩帷费?“肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,顏先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤;腎熱病者,頤先赤。病雖未發(fā),見赤色者刺之?！迸R床中MS患者因起居不慎,氣候突變之時寒溫失宜,外邪襲表,自口鼻、皮毛而入,由淺至深,衛(wèi)氣不宣,肺氣郁閉,津液無法敷布,停而為痰飲,有的患者即時發(fā)病,有的則邪伏體內(nèi)不得外發(fā),當(dāng)臟腑虛損,遇誘因則反復(fù)發(fā)作?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言:“適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之。四肢才覺重滯,即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩,勿令九竅閉塞?！盡S發(fā)病與外感邪氣強弱、機體正氣盛衰關(guān)系密切,也與先天稟賦差異有關(guān)。充分認(rèn)識外感邪氣在MS發(fā)病中的作用,在欲病階段采取措施,如飲食水谷、導(dǎo)引氣功、藥物治療等方法,補益腦髓,祛除外感,才能在MS潛病未病之時做好防治。

2.3 已病防盛:強調(diào)臨床階段的早期治療 《醫(yī)學(xué)源流論》言:“病之始生淺,則易治;久而深入,則難治?！痹诩膊〉某跗?一般病位淺,病情輕,正氣損害不甚,早期治療比較容易?！靶帮L(fēng)之至,疾如風(fēng)雨。故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者半死半生也”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》),這即是強調(diào)疾病早期的治療。MS在急性期的治療以減輕癥狀、縮短病程、改善殘疾程度及防治并發(fā)癥為主要的目標(biāo)。目前西醫(yī)治療以激素(一線治療)、血漿置換(二線治療)為主,對于妊娠、哺乳期婦女等存在糖皮質(zhì)激素禁忌的成人患者,以及激素?zé)o效的兒童患者,可選用免疫球蛋白治療。中醫(yī)藥在改善MS患者臨床癥狀、延緩進展、減少激素不良反應(yīng)等方面均具有一定優(yōu)勢,其可能機制是:①通過藥物或治療對MS患者進行多層次、多靶點的整體調(diào)節(jié),有效減緩疾病進程;②在一定程度上替代激素,并且無激素樣的不良反應(yīng);③增強并改善MS患者體質(zhì),提高對外界環(huán)境的適應(yīng)能力。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎為先天之本,主藏精,腎精是人體正氣之本,對機體免疫功能有重要調(diào)節(jié)作用,故“腎虛為本,濕熱濁毒為標(biāo)”正逐漸成為目前MS病機的主流觀點[14]。研究表明,地黃合劑[15]、二黃方[16];龜鹿益髓膠囊[17]、肌萎靈湯[18]對MS均有很好臨床療效。以上方法都是從MS臨床實踐的出發(fā),顯示了中醫(yī)藥在MS防治方面的潛在優(yōu)勢,加強中西醫(yī)優(yōu)勢結(jié)合,互補不足,對于MS防治具有重要意義。

2.4 既盛防變:已病知傳,先變而治,強調(diào)臨床階段對并發(fā)癥的防治 既盛防變是對已盛之病采取積極措施,防其逆變,阻止病勢的發(fā)展,這是“治未病”思想深層次的體現(xiàn)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾……”疾病可能按照五行相乘或相侮的規(guī)律傳變,以防傳變就是積極采取措施,防止疾病傳變。MS病情進展的影響因素包括炎性反應(yīng)、自身免疫異常、氨基酸釋放過度、線粒體能量代謝失調(diào)、興奮性膠質(zhì)細(xì)胞受損和神經(jīng)營養(yǎng)因子供應(yīng)異常等多個方面原因。MS發(fā)病過程中抗原表位的擴展、血腦屏障通透性改變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等諸多因素都可引起MS進展[19]。并且患者采用激素治療后機體免疫力可明顯下降,消化道、上呼吸道等的感染機會增加,如何“先安未受邪之地”,是防止傳變的重點。在這個階段采用藥物、理療、針灸等各種治療手段,及早有效地進行治療,并注意合理飲食和精神調(diào)護,配合適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練,可以有效降低致殘率。

2.5 瘥后防復(fù):后遺康復(fù),防其復(fù)發(fā),強調(diào)病情緩解期的康復(fù)、病后補益和防止復(fù)發(fā) 瘥后防復(fù)階段是指急性發(fā)作后的康復(fù)階段,也可以認(rèn)為進入疾病穩(wěn)定期。MS損及腦髓,神機失用,可損及五臟。腦髓為奇恒之府,精氣匯聚而成,《素問·五臟別論》言“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞,此六者,地氣之所生也,皆藏于陰而象于地,故藏而不瀉,名曰奇恒之腑?！薄督鹭毅^玄》言“血屬陰易虧難成”,陰血尚且難生,腦髓則更之難成,腦髓、臟腑易損而難復(fù),故MS患者多遺留有肢體麻木、無力、視物不清等后遺癥,影響其恢復(fù)的因素也多,治療效果亦較差。因此,對MS患者病后康復(fù)和導(dǎo)引非常重要,促進功能恢復(fù)的同時也要注重病后補益。MS緩解期因患者素體本虛、陰血不足,或涼藥太過,克伐陽氣,為病、藥所傷,因此正傷不復(fù),對此類患者用藥需斟酌輕重,補血或補陰,補氣或補陽,當(dāng)辨證為之,務(wù)求從容和緩,循序漸進以補之,待脈證相安,漸為減藥。然藥補不如食補,食之入口,等同藥之治病,當(dāng)病邪未盡,元氣雖虛而不耐重補,此時以谷肉果菜為養(yǎng),以至康平。但需注意的是,物有寒熱,發(fā)病后期,正氣未復(fù),余毒未盡,當(dāng)分補虛、清解以調(diào)養(yǎng)。飲食起居還需謹(jǐn)慎,如生冷、香脆、肥鮮、酒肴等物不可犯,只宜糜粥自養(yǎng),少食而頻,進食易運化之物,不能過飽。

MS除了致殘率高,還具有復(fù)發(fā)率高的特點,而且其復(fù)發(fā)具有多樣性和不可預(yù)測性。影響MS復(fù)發(fā)的因素包括感染因素、高脂肪飲食、精神心理因素、應(yīng)激性生活事件等多個方面?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,體內(nèi)非活化的病毒被激活可能導(dǎo)致MS復(fù)發(fā),特別是持續(xù)感染時間大于3周,其復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加2.7倍,如果大于3個月其復(fù)發(fā)風(fēng)險增加3.8倍[20]。應(yīng)激性生活事件包括發(fā)生次數(shù)、嚴(yán)重程度、發(fā)生形式及個人的心理素質(zhì)等,都與MS復(fù)發(fā)有關(guān)[21-22],應(yīng)激事件后4周內(nèi)MS復(fù)發(fā)率增高1倍[23]。正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,MS復(fù)發(fā)進展多在機體正氣虛弱的條件下出現(xiàn)。既病之后,需要怡情易性,謹(jǐn)慎起居,調(diào)適勞逸,飲食有節(jié),同時防止受寒、淋雨、過熱洗浴、疫苗注射等誘因,堅持服藥,積極康復(fù),持續(xù)治療,以期減少復(fù)發(fā),保存神經(jīng)功能。同時,情志控制也很重要,凡費心費力、多言多動、過喜過怒,皆可能因勞而復(fù)病。因勞而動,本來血氣已虛,余毒未清,復(fù)又生熱毒而病復(fù)。有研究表明,MS復(fù)發(fā)期可見低密度脂蛋白、膽固醇升高,高密度脂蛋白下降,因此進食富含Ω-3脂肪酸的低脂飲食可以降低MS的復(fù)發(fā)率[24]。

3 結(jié)語

“治未病”思想是中醫(yī)學(xué)的特色及精髓之一,MS患者癥狀復(fù)雜多樣、復(fù)發(fā)率高,可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥;后遺癥多,長期預(yù)后不良,及早及時規(guī)范的診治可改善MS癥狀及復(fù)發(fā)率,延長其生存期,改善生活質(zhì)量,減輕家庭負(fù)擔(dān)。但對MS的防治不能僅局限在預(yù)防層面,病后積極治療和穩(wěn)定期的康復(fù)、調(diào)養(yǎng)、防止復(fù)發(fā)也是“治未病”思想在更高層次的體現(xiàn)和關(guān)鍵所在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對MS的認(rèn)識已進展到基因、分子細(xì)胞等微觀層次,這為中醫(yī)“治未病”思想的進一步深入提供了良好的發(fā)展前景。通過對MS不同階段的分層剖析,探討不同階段“治未病”理論的應(yīng)用,從中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代研究的融合創(chuàng)新中尋求微觀病理信息的診察和防治策略,才能更好地認(rèn)識疾病,防治疾病。