李尚澤 惠建萍

(1.陜西中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化二科,陜西 咸陽 712000)

胃癌是中國乃至全世界高發(fā)的惡性腫瘤之一,其死亡率及發(fā)病率均高居不下,僅次于肺癌,死亡率位居第2,胃癌患者以中老年人居多,但近年來胃癌年輕化的趨勢也較為明顯[1]。胃癌早期癥狀不典型,故發(fā)現(xiàn)率和診斷率均較低,較易失去最佳治療時機,最終只能借助放化療來延長患者生命周期,且療效差異較大。研究表明,早期胃癌常易與急慢性胃炎、胃潰瘍混淆,而胃黏膜病變在進展為胃癌之前需要經(jīng)歷漫長的胃癌前病變的過程,即淺表性胃炎→多灶性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌,故早期識別和干預胃癌前病變是逆轉胃癌的一個重要環(huán)節(jié),對減輕胃癌所引起的相關負擔有著非常重要的意義[2]。胃癌前病變在西醫(yī)學僅作為病理狀態(tài)并沒有對癥治療的藥物,而近年來中醫(yī)被認為可通過多種方法和多靶點綜合干預有效治療胃癌前病變[3]。中醫(yī)學認為,胃氣虛損是胃癌前病變臨床最常見的發(fā)病原因,外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志因素、久病等都可導致脾胃氣虛,胃絡失養(yǎng)而發(fā)病[4]。故本文將著重從氣虛角度論述胃癌前病變的發(fā)病機制,并基于“氣虛宜掣引之”理論為中醫(yī)藥治療胃癌前病變和預防胃癌提供思路。

1 “氣虛宜掣引之”的概念

“氣虛宜掣引之”出自《素問·陰陽應象大論》,其言:“審其陰陽,以別柔剛,陽病治陰,陰病治陽,定其血氣,各守其鄉(xiāng),血實宜決之,氣虛宜掣引之?！碧岢鰵馓摰闹委煼椒ㄒ诉x用“掣引”。“掣”有提升、挽回、導引、牽引等意,“掣引”法與“虛則補之”不同的是,“掣引”之法主要在本虛標實的情況下,氣雖虛但病邪仍存,應用挽回、引導等升舉陽氣的方法,導引陽氣上升,補氣升陽,使氣機調和,補而不滯,而“虛則補之”是在正虛無實邪的情況下運用補法?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中曾提到:“氣虛宜掣引之。掣引,猶言升提也。胃氣不足,陽氣下陷,而用升提之藥,補中益氣之類是也?！?/p>

2 肺、脾、腎功能失調與胃癌前病變發(fā)生發(fā)展密切相關

胃癌前病變病位在胃,病因病機復雜,與肺、脾、腎關系密切相關,肺、脾、腎三者功能失調是病情發(fā)展的主要因素,疾病日久也會累及肺、脾、腎三臟,常伴有肺、脾、腎三臟虛損的癥狀。肺主氣,脾為生氣之源,腎為生氣之根,故針對肺、脾、腎三者虛損“掣引”,所引出的治法為肺虛宜升舉肺氣,脾虛宜補益脾氣,腎虛宜歸納腎氣[5]。張景岳在其《景岳全書》中有言:“脾為土臟,灌溉四旁,是以五臟中皆有脾氣,而胃中亦有五臟之氣,此其互為相使,有可分而不可分者在焉?！贝擞^點也可闡述為五臟安則脾胃安。

2.1 肺氣虛損,宣降失司 肺為華蓋,為水之上源,位于五臟之高位,胃為胃家之始,位于六腑之頂。從二者的生理功能上看,肺主一身之氣,主通調水道,主肅降,胃為倉廩之官,主腐熟水谷,亦主降濁。肺手太陰之脈,起于中焦,還循胃口,也說明肺胃在經(jīng)絡上相互聯(lián)系,在功能上都有通降為用的特點。肺胃母子相生的關系必然導致兩者在生理上相互關聯(lián),氣機相協(xié),病理上相互影響。肺的生理功能必須依賴胃功能的正常,肺主一身之氣,而氣血源于胃,故有脾胃為生氣之源,肺為主氣之樞的理論。若肺病日久不愈,久必子盜母氣,傷及胃氣。肺氣升發(fā)肅降功能正常,則可宣五味之氣,協(xié)助脾胃布散水谷精微于周身;肺氣肅降失司,可引起胃濁上逆,發(fā)生嘔逆。肺病及胃、肺胃同病的理論在《內經(jīng)》中也有相關論述?！端貑枴ち?jié)臟象論》中言:“天食人以五氣,地食人以五味,五氣入鼻,藏于心肺……”指出五味、五氣進入人體,在肺胃共同作用下,化生有形之氣血精微物質,并輸送于機體各個部位[6]。研究表明,胃癌前病變患者常有胃脘部脹滿不適、痞塞滿悶、畏寒涼飲食等癥狀,同時因胃氣虛弱,通降失司,病累及肺,可影響肺的宣發(fā)肅降功能,導致肺氣郁閉,肺氣虛損,從而還可出現(xiàn)胸悶、氣短、咳喘等肺病癥狀[7]。

2.2 脾氣虛弱,運化失調 《靈樞·經(jīng)脈》言:“脾足太陰之脈,起于大趾之端,循趾內側白肉際……入腹,屬脾,絡胃,上膈,挾咽,連舌本,散舌下……”描述了脾的經(jīng)絡走行與胃的聯(lián)系。脾屬陰,胃屬陽,兩者表里結合發(fā)揮著重要的生理功能。脾主運化,胃主受納,脾胃為氣血生化之源,水谷精微的吸收和水液代謝的周轉都需要依靠脾運胃納協(xié)調共同完成,才能轉輸周身,充養(yǎng)四肢百骸。若脾氣虛弱不升,則可導致胃氣郁滯不降,脾胃氣機逆亂,即所謂“升無所不降,降無所不升,無出則不入,無入則不出”[8]。從病因角度來看,邪盛正虛是疾病發(fā)生的根本因素,而正虛往往體現(xiàn)在中焦脾虛,正如李東垣所講“脾胃內傷,百病由生”[9]。從局部與微觀結構來看,脾胃氣虛引起氣血虛弱,不能濡養(yǎng)胃黏膜,促使胃黏膜變薄,血運減少,皺襞萎縮,受損,胃動力減弱等,并常伴有異型增生或腸上皮化生[10]。脾胃氣機逆亂可產生多種疾病,如脾氣不升可引起泄瀉、痰飲、崩漏、水腫,胃氣不降則會產生胃脘脹滿、嘔吐、呃逆、便秘等,久病濕邪留存而見大便溏泄、神倦少言、納呆、面色少華、舌淡、苔白等脾虛之證。脾虛氣滯是胃癌前病變發(fā)生的中心病理環(huán)節(jié),諸多原因導致脾虛運化失常,日久會進一步引氣機升降失調,導致痞滿諸癥,脹滿感、痞塞滿悶感、噯氣、食少納呆、胃脘疼痛等。脾胃二經(jīng)表里相合,脾虛運化不及,也將導致胃中肥甘厚味代謝不及,轉變?yōu)樘?、毒、瘀等邪實留存體內,附著于胃黏膜表面,久而久之則可能發(fā)生胃癌前病變。

2.3 腎氣虧虛,氣化無權 腎藏精,內存元陽元陰,為先天之本,而脾胃為后天之本,李中梓曾言“腎安則脾愈安,脾安則腎愈安”(《醫(yī)宗必讀·虛勞》),先天濟后天,后天助先天。腎中元陽可助脾陽,使中焦溫煦而健運不息,如《血證論》中所言:“脾體陰而其用陽,不得命門之火以生土,則土寒不化,食少虛羸。”腎氣分腎陽、腎陰,腎陽可激發(fā)五臟六腑之陽氣,如腎陽不足,不能溫煦胃陽,則出現(xiàn)胃脘冷痛、食少等、若不能溫煦脾陽,則出現(xiàn)腹痛腹瀉、下利清谷、五更泄瀉等。腎陰可濡養(yǎng)五臟六腑之陰液,滋養(yǎng)形體官竅,腎中元陰可滋潤陽明燥土,但腎陰的濡養(yǎng)作用與腎陽的氣化推動作用有著密切聯(lián)系,故腎陰腎陽互根互用,相互依存,腎是一身之根,腎陽是脾胃陽氣的根本,脾陽需要腎陽的溫養(yǎng)才能運化[11]。因此許叔微提出“補脾不如補腎”這一理論,從另一方面強調從補腎治胃的重要性。腎為胃之關,胃主水谷,腎主下焦,飲食水谷入胃中,清者從前陰排出,濁者從后陰排出,腎氣充盛則二陰調,腎氣虛弱則二陰不禁,故有“腎者,胃之關也”[12]。五臟所傷,必及腎,脾胃久病,未有不累及腎者,脾胃之氣虛,則腎中元氣無以滋助隨之漸衰。脾胃化源不足,則腎精失充,亦隨之而虧損。脾陽虛弱運化無力,久必累及腎陽,而造成腎陽虛證。故有“先天生后天、后天養(yǎng)先天”之說,兩者相互依賴,相互為用,才能生生不息。

3 “氣虛宜掣引之”所衍生的胃癌前病變治療原則

在中醫(yī)病名中并無明確的胃癌前病變的記載,根據(jù)發(fā)病的臨床表現(xiàn)可將其劃分為嘈雜、胃痞、胃脘痛等上腹部不適為主癥的病證。雖胃癌前病變病位主要在胃,但與肺、脾、腎相關,發(fā)病病因有氣虛、血瘀等,病機有先天脾胃虛弱、飲食傷胃、內傷七情、外邪侵襲等。雖胃癌前病變病因病機復雜多樣,但氣虛貫穿了疾病發(fā)生的始終,所以在治療上首先要從本虛而論,如若單純使用補益之劑恐閉塞氣機,留邪存于體內。袁紅霞教授認為胃癌前病變的發(fā)病病機是脾胃正氣虛損為根本,邪毒侵襲為標,在治療上要抓住氣虛的本質[13]。故基于“氣虛宜掣引之”這一理論,從“掣引”肺、脾、腎三臟之氣入手,通過補肺氣、升脾氣、納腎氣,從而達到正氣充盛的目的來緩解患者癥狀。同樣,五臟關系的調節(jié)尤為重要,如《景岳全書》中所言“善治脾胃者,能調五臟即所以治脾胃也”。

3.1 升舉肺氣,調暢氣機 肺為手太陰經(jīng),其經(jīng)脈循胃口,主一身之氣,胃為陽土,以通為順。肺胃兩者皆主通降,故兩者可相互協(xié)調,相互為用,胃氣的充盛與肺氣的充盈有密不可分的關系[14]。五臟六腑之間與胃均有著相互制約相互生化的關系,肺處上焦,主宣發(fā)肅降,能夠調節(jié)全身氣機代謝運行,肺胃相生,肺氣不足,宣發(fā)肅降失常,子盜母氣,便會影響到胃氣不降或反升,而導致腑氣不通,胃氣虛弱,出現(xiàn)納食不佳、胃脘脹滿不適、體倦乏力等癥狀。而胃病患者常因患病日久,虛不受補,不可使用峻補之藥,故可用平補藥物配伍陳皮、桔梗等以“提掣”肺氣,外加木香、神曲、法半夏等醒脾藥物,以求行氣之效更加顯著[15]?！俺敢奔词巧岱螝?氣機升降條達依賴于氣機充盛,凡是能使氣機充盛,且行氣無礙均可理解為“掣引”之義。運用補氣兼行氣之品使氣機通暢,即可通過提升肺氣來補胃氣,達到預防胃癌前病變的療效[16]。陳皮的功效為理氣健脾,燥濕化痰,宣肺降氣,配伍桔梗可使肺氣補而不滯,起到“掣引”肺氣的作用。

3.2 溫補脾氣,以補為通 臨床上胃癌前病變發(fā)病主要與長期飲食不節(jié)、勞倦內傷、情志不暢、久病傷脾或素體脾胃虛弱有關,上述病因均可導致脾氣虛弱,故脾虛是其發(fā)病的根本病機。中焦升降失常,脾氣虛不能運化水濕,濕邪困阻,寒濕積聚成濁,進而濁氣內生化熱蘊結成毒,傷及胃絡,導致胃黏膜失去濡養(yǎng),最終導致胃黏膜血運不足,缺乏營養(yǎng),引發(fā)胃黏膜萎縮,甚至發(fā)生腸上皮化生等癌前病變[18-19]?！镀⑽刚摗分杏醒?“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”這也說明脾氣虛弱,中焦不和,可產生一系列病癥。脾胃虛主要表現(xiàn)在脾氣虛,水化于氣,津液代謝失職,產生痰飲、水濕等病理產物,出現(xiàn)“虛氣留滯”的病理狀態(tài)[20],且虛中兼滯,以氣陰兩虛為主,氣虛多側重于脾,脾氣虛會引發(fā)氣、濕、食、痰等病理產物的堆積。故治療多采用健脾益氣升陽來提掣脾氣助運化,補其通,行其滯。補脾胃當以補中調氣升陽為主,提升脾氣,則其運化功能可明顯改善,但胃病補氣容易養(yǎng)陰難,兼胃陰虛者可用麥冬、石斛、太子參養(yǎng)胃陰;若飽脹感較甚,則用佛手、紫蘇梗、旋覆花降逆胃氣;胃酸嚴重者,可加黃連、吳茱萸、刺猬皮止痛制酸。臨床上也可選用李東垣《脾胃論》中的名方補中益氣湯來“掣引”脾胃之氣,黃芪、升麻、黨參等味薄者可引脾胃清氣生于陽道、行于諸經(jīng),配以健脾益氣之品,以補為通,以化為用。六君子湯在胃癌前病變的防治中同樣效果顯著,有研究以六君子湯為基礎方加減健脾補氣治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的胃癌前病變患者,結果顯示經(jīng)過6個月六君子湯加減方治療后,患者胃黏膜的修復率,癥狀緩解率及不良反應的發(fā)生率均要遠低于對照組,認為“掣引、挽回”脾胃之氣法可在提高胃壁屏障功能的同時,有效的逆轉胃黏膜的萎縮,抑制腸上皮化生及異型增生,并且降低腺體萎縮的速度[24]。

3.3 溫腎納氣,調和陰陽 《素問·水熱穴論》言:“腎者,胃之關也,關閉不利,故聚水而從其類也。”說明腎的生理功能若出現(xiàn)問題,則可導致胃中之水失去所主,而泛溢全身,進而引起泄瀉、水腫、消渴等其他疾病[26]。腎為先天之本,脾胃為后天之本,二者經(jīng)脈相連,生理相關,相互資助依存。腎中精氣有賴于胃中水谷精微。腎對脾胃的影響主要是腎陽不足,火不生土,其次是腎陰虧耗,化源枯竭,導致脾胃陰液不能充養(yǎng)。故腎陰虧耗見形體消瘦、腰膝酸軟等癥狀,選用熟地黃、山茱萸、沙參、枸杞、肉蓯蓉、當歸等藥物滋腎養(yǎng)胃;腎陽虛損常見畏寒肢冷、脘腹冷痛、完谷不化、大便稀溏等癥狀,常用四神丸、附子理中湯加減治療,其中藥物多選人參、白術、干姜、補骨脂、菟絲子、芡實、淫羊藿等補火生土。腎水不足,則導致陰液不足,腎主納氣,腎虛則腎不納氣,致腎陽不足,氣化推動無力,水液代謝失常,脾胃功能進而受到影響,久病則脾腎陰陽俱損,附子、干姜長于溫脾腎之陽,調節(jié)陰陽平衡[27-28]。故堅持補氣養(yǎng)陰,提掣腎氣,以達到補氣升陽扶正的作用,對于胃病的治療有著良好的療效,對于改善癥狀,修復胃黏膜有著促進作用[29-30]。

4 結語

綜上所述,胃癌前病變病因病機復雜多樣,但其證多屬于本虛標實,且肺、脾、腎三臟虛損均可引起胃癌前病變的發(fā)生,胃氣虛衰為發(fā)病的根本原因,治療胃癌前病變要審其陰陽,辨其臟腑,分清虛實,著重以“掣引”肺、脾、腎之氣為主要切入點,若肺氣升降有司,脾氣升降有度,腎氣攝納平衡,則胃癌前病變的治療也可得事半功倍的療效,可緩解患者的癥狀,降低胃癌發(fā)病率。