許夢(mèng)瑤 宋文采 陳祥軍

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,山東 濟(jì)南 250399;2.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,山東 臨沂 276002)

肺結(jié)節(jié)是在影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1-2]。近年來,人們健康意識(shí)的增強(qiáng)、檢測(cè)手段的多樣性及檢測(cè)技術(shù)的不斷提高,使肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高,越來越多的肺結(jié)節(jié)在健康查體中被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)患者多為偶然發(fā)現(xiàn),并無特異臨床表現(xiàn),其發(fā)病機(jī)制也尚缺乏系統(tǒng)、權(quán)威的流行病學(xué)支持,故目前對(duì)于早期無癥狀的肺結(jié)節(jié)主要以監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)影像學(xué)形態(tài)、大小變化為主,缺乏有效的預(yù)防措施及治療手段。中醫(yī)學(xué)注重整體觀念、辨證論治,強(qiáng)調(diào)“以人為本”“因人制宜”,在肺結(jié)節(jié)的治療方面有臨床優(yōu)勢(shì)。

宋文采,主任醫(yī)師、教授,山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,全國百名西學(xué)中優(yōu)秀人才,臨沂市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)委員,臨沂市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)委員。宋文采教授長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合治療肺系疾病工作,熟背中醫(yī)經(jīng)典理論,靈活運(yùn)用經(jīng)方、古方于臨床,擁有豐富的肺結(jié)節(jié)診治經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將宋文采教授基于“和樞機(jī)、化寒飲”應(yīng)用小柴胡湯與小青龍湯合方治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肺結(jié)節(jié)的病機(jī)新識(shí)

中醫(yī)典籍并無“肺結(jié)節(jié)”病名的文字記載,但《金匱要略》中有言“積者,臟病也,終不移”,而肺結(jié)節(jié)為“有形邪實(shí)”,且其位置固定不移,比較符合中醫(yī)學(xué)“積病”范疇。宋文采教授認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)發(fā)病與氣機(jī)不暢與寒飲內(nèi)停密切相關(guān)。

1.1 氣機(jī)不暢 《素問·寶命全形論》中有言:“夫人生于地,懸命于天;天地合氣,命之曰人?！薄疤鞆?fù)地載,萬物悉備,莫貴于人。人以天地之氣生,四時(shí)之法成。”認(rèn)為人稟天地之氣而生,天地相合而“神”生,陰陽互交而“形”成,由此可見“氣”是人體生命活動(dòng)的根本,且人之“氣”當(dāng)隨天之四時(shí)而變化。后世學(xué)者又進(jìn)一步將氣之變化稱為“氣機(jī)”,包含升、降、出、入四種運(yùn)動(dòng)方式,人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行離不開氣的升、降、出、入。若氣的升、降、出、入失常,則會(huì)出現(xiàn)氣虛、氣滯、氣逆等病變,進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀?！端貑枴づe痛論》言“百病皆生于氣”,故氣的病變是疾病形成的根源,疾病的表現(xiàn)是氣病的外在征象[3]。

1.1.1 少陽“樞機(jī)”不利 《素問·陰陽離合論》有言“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……”《說文解字》注:“樞者,戶樞也,戶所以轉(zhuǎn)動(dòng)開閉之樞機(jī)也?！薄皹小奔础皹袡C(jī)”,引申為轉(zhuǎn)運(yùn)之義,樞動(dòng)則開合自如?！吧訇枮闃小币匀∠蟊阮愔ㄕf明少陽維系表里、通暢上下的功能特點(diǎn),表明其具有中轉(zhuǎn)樞紐的重要作用。張仲景基于《內(nèi)經(jīng)》“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”及《周易》“三極六爻”等理論進(jìn)一步創(chuàng)建了“三部六病”理論體系,認(rèn)為表、里、半表半里三部各具陰陽,分則為六,開六經(jīng)辨證之先河,使“少陽為樞”理論日臻完善。少陽為一陽,《素問·陰陽類論》云“一陽為游部”,其氣內(nèi)游三焦,外行腠理,實(shí)為一身上下出入之樞機(jī)[4]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“少火生氣”,少陽為氣之初始,似春苗生機(jī)蓬勃,但易受邪氣侵?jǐn)_,妄動(dòng)為害。宋文采教授認(rèn)為,人體氣機(jī)之升降出入,以少陽為通道,樞機(jī)利,則臟腑氣機(jī)協(xié)調(diào)共濟(jì),氣血陰陽暢達(dá)調(diào)和,病無從出;樞機(jī)不利,則臟腑氣機(jī)協(xié)調(diào)無功,郁積之氣內(nèi)生而化火,相火妄動(dòng),灼津?yàn)樘?迫血為瘀,痰瘀膠結(jié),聚肺為積。

1.1.2 相傅“治節(jié)”不及 《素問·六微旨大論》有言:“出入廢,則神機(jī)化滅;升降息,則氣立孤危?！鄙顒?dòng)主要表現(xiàn)在氣機(jī)的有序運(yùn)轉(zhuǎn)、升降出入?yún)f(xié)調(diào)不紊[5]。《素問·靈蘭秘典論》言:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！狈沃鳉?司呼吸,吸清呼濁,吐故納新,“主氣”而為“氣之本”,通過宣發(fā)肅降一身之氣實(shí)現(xiàn)其“治節(jié)”的功能。肺主治節(jié)是對(duì)肺主要生理功能的概括,體現(xiàn)肺通過治理調(diào)節(jié)全身氣、血、津液來協(xié)調(diào)各臟腑生理功能,使臟腑各司其職,人體生命活動(dòng)有序進(jìn)行?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“左右者,陰陽之道路也?！薄端貑枴ご探摗费?“肝居于左,肺藏于右?！惫矢文揪幼?其氣升發(fā),主藏血而為血海,為陰中之陽,陰極一陽生,陰血即隨陽氣在左路上升;肺金居右,其氣肅降,主敷布而為華蓋,為陽中之陰,陽極一陰生,陽氣便隨陰血從右路下降。如此左升右降、龍虎回環(huán),則人體氣機(jī)暢達(dá),一氣周流。宋文采教授認(rèn)為,肺法象天,其氣清虛而為嬌臟,易受外邪侵?jǐn)_,易被內(nèi)邪所傷。當(dāng)人體或因外感,或因內(nèi)傷,導(dǎo)致肺主氣、司呼吸功能異常,主治節(jié)的生理功能不能正常發(fā)揮,人體氣機(jī)不能順勢(shì)“周流”,逐漸影響全身氣、血、津液的疏布、代謝,日久夾痰并瘀,聚于肺而成肺積。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》云:“肺主氣而司呼吸定息,故肺之積曰息奔。在本經(jīng)曰息積。積者,漸積而成……”

1.2 寒飲內(nèi)停

1.2.1 火陽不足,氣化失權(quán) 《素問·生氣通天論》言:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)與日光明?！睆?qiáng)調(diào)陽氣對(duì)人體的重要性,是人體生命活動(dòng)得以進(jìn)行的重要基礎(chǔ)。陽氣不足,則氣、血、津、精等精微物質(zhì)氣化失司,人體陰陽平衡失調(diào),生命機(jī)體不能正常運(yùn)行,而百病叢生。氣化是人體生命活動(dòng)不可或缺的一部分,而氣化的形式多種多樣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“味歸形,形歸氣;氣歸精,精歸化……”是對(duì)人體氣化形式的簡(jiǎn)要概括。人體一切精微物質(zhì)的代謝及相互轉(zhuǎn)化都離不開氣化,氣化貫穿人體生命活動(dòng)的始終?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“陽者,動(dòng)也,散也,升也,躁也,溫也,亮也……”《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“陽化氣,陰成形?！比梭w氣化過程離不開火陽之氣的推動(dòng)。宋文采教授認(rèn)為,肺積之病與人體火陽不足有莫大關(guān)聯(lián),火陽不足,則其推動(dòng)、發(fā)散、溫煦作用失常,人體氣化失權(quán),津液蒸騰敷布失度,變生寒飲等病理產(chǎn)物;陽虛又生內(nèi)寒,寒性凝滯,加劇寒飲等病理產(chǎn)物蓄積,日久聚而成結(jié)。正如《靈樞·百病始生》所言:“積之始生,得寒乃生,厥而成積也?！?/p>

1.2.2 津液不布,代謝失調(diào) 氣是津液運(yùn)行的動(dòng)力,津液是氣的載體之一,氣依附于津液才能運(yùn)行,二者相輔相成[6]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！笨梢姺卧谌梭w水液代謝中的重要作用。肺者華蓋,乃水之上源,通過宣發(fā)肅降肺氣布散水液于全身,參與水液輸布、運(yùn)行及排泄,保障人體生命活動(dòng)正常進(jìn)行?！端貑枴れ`蘭秘典論》言:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”指出水道即為三焦。肺主通調(diào)水道是對(duì)肺氣通達(dá)三焦,使水液運(yùn)行、代謝無阻功能的概括。肺通調(diào)水道功能失常,則人體津液無法輸布全身,聚而為飲。飲為實(shí)邪,是人體津液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物之一,可隨一身之氣升降流動(dòng),危害五臟六腑、周身內(nèi)外。正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》中所說:“其為物則流動(dòng)不測(cè),故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?！彼挝牟山淌谡J(rèn)為,“上源”輸布不利,則“水道”通調(diào)失司,水液無法布散周身參與人體生命活動(dòng)的新陳代謝,聚于肺內(nèi)而為飲;飲停于肺,阻遏肺氣宣降,進(jìn)一步影響肺中氣血津液的代謝,日久變生痰濁、瘀血,雜而成結(jié)。

2 肺結(jié)節(jié)用藥特點(diǎn)

2.1 暢達(dá)氣機(jī)

2.1.1 疏通“少陽” 《諸病源候論·積聚病諸候》言:“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風(fēng)邪,搏于臟腑之氣所為也。”宋文采教授認(rèn)為,肺積為病與臟腑氣機(jī)不和有著不容忽視的關(guān)聯(lián),因而在臨床治療肺結(jié)節(jié)時(shí)十分重視調(diào)暢人體氣機(jī)。人體氣機(jī)的和暢與“少陽樞機(jī)”的關(guān)系十分密切。凡病及少陽,阻其樞轉(zhuǎn),則可能出現(xiàn)正邪交爭(zhēng)于內(nèi)外而氣機(jī)不利于上下之象[7-8]。宋文采教授認(rèn)為,調(diào)暢人體氣機(jī),關(guān)鍵在于調(diào)暢“少陽樞機(jī)”,樞機(jī)暢運(yùn),則人體陰陽交通、氣平血和,內(nèi)外上下和暢而安,百病不生。

宋文采教授認(rèn)為,調(diào)暢“少陽樞機(jī)”以“和法”為要,方選柴胡類莫屬?！昂头ā痹醋浴秲?nèi)經(jīng)》,《素問·生氣通天論》言:“凡陰陽之要,陽密乃固,兩者不和,若春無秋,若冬無夏,因而和之,是謂圣度?！薄昂头ā笔种匾曊{(diào)理氣機(jī),“疏其血?dú)?令其條達(dá),而致和平”(《素問·至真要大論》),這是“和法”的內(nèi)在本質(zhì)[9]。而“和法”的代表方劑由張仲景創(chuàng)立,《傷寒論》雖沒有明確提出“和法”二字,但“和”字在《傷寒論》中出現(xiàn)65次[10],如“口中和”“榮衛(wèi)因和”“溫藥和之”等。后至金代,成無己在《傷寒明理論》中才明確提出小柴胡湯為“和解表里之劑”,后世多將小柴胡湯作為經(jīng)方“和法”的代表性方劑之一。

小柴胡湯由柴胡、半夏、黃芩、人參、大棗、生姜、甘草7味藥組成,其內(nèi)調(diào)升降,外和出入,而使少陽氣機(jī)和順,樞機(jī)復(fù)運(yùn)。柴胡為“少陽引經(jīng)藥,去……寒熱邪氣,推陳致新”(《本草經(jīng)疏》),原方中柴胡用量半斤,藥量為方中諸藥之首,能疏透“少陽樞機(jī)”之邪氣,使表里內(nèi)外氣機(jī)條達(dá),《本草綱目》認(rèn)為“柴胡……為少陽必用之藥”。黃芩“治肺中濕熱,療上熱……”(《醫(yī)學(xué)啟源》),半夏“治寒痰及形寒冷飲傷肺……消腫散結(jié)”(《珍珠囊》),二藥寒熱互用、陰陽平調(diào),可清少陽相火,助柴胡疏散少陽邪氣,還可燥濕化痰,清肺中久郁之病理產(chǎn)物,散結(jié)消痞。人參“善于生津而不耗氣”(《綱目拾遺》),大棗“助十二經(jīng)……通九竅,補(bǔ)少氣少津……和百藥”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),生姜“久服……通神明”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),“……助生發(fā)之氣……”(《本草新編》),甘草“主五臟六腑寒熱邪氣……解百毒”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),張仲景立法處方多用陽藥,而人參、大棗、生姜、甘草是經(jīng)方陽藥中善補(bǔ)陰液之品,此四藥相互為用,既防辛燥之品傷津耗氣,又助人體正氣祛邪外出。此方苦降、辛開、甘補(bǔ)相合,收散、攻補(bǔ)同用,內(nèi)通臟腑外輔肌表,疏通少陽而復(fù)利樞機(jī),為宋文采教授臨床治療肺結(jié)節(jié)的重要基礎(chǔ)方劑。

2.1.2 宣降“華蓋” 肺居胸中為華蓋,“乃清濁之交運(yùn),人身之橐龠”(《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官·形景圖說》),其上連氣道,開竅于鼻,吸清呼濁,吐故納新,參與人體一身之氣的生成與氣血津精的相互化生,對(duì)全身氣機(jī)起到調(diào)節(jié)作用。宣發(fā)、肅降是肺氣的兩種運(yùn)動(dòng)形式,是氣的升降出入運(yùn)動(dòng)在肺中的具體體現(xiàn)[11]。人體五臟六腑生理功能的協(xié)調(diào)離不開“華蓋”的宣降運(yùn)動(dòng)。宣降協(xié)調(diào),則呼吸出入有度,氣血津精隨肺氣宣降而布散、濡養(yǎng)全身;宣降失調(diào),則氣血津精輸布、運(yùn)行、代謝受累,臟腑協(xié)調(diào)統(tǒng)一功能紊亂,變生“氣、血、痰、火、濕、食”六郁,積而為病。宋文采教授認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的重要原因之一在于肺氣升降出入運(yùn)動(dòng)失常,因而臨床論治肺結(jié)節(jié)十分注意調(diào)整肺氣宣降,常以麻黃、杏仁、厚樸三藥相伍為用,以復(fù)嬌臟“相傅”之職。

麻黃辛、溫,歸肺經(jīng),“乃肺經(jīng)專藥”(《本草綱目》),能發(fā)汗解表,宣肺平喘,利水消腫;杏仁苦、溫,歸肺經(jīng),可“下氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),善降氣行痰,止咳平喘。麻黃辛散擅于宣暢,杏仁苦溫長(zhǎng)于潤(rùn)降,二藥相伍,宣降相合,剛?cè)岵?jì),為調(diào)整肺氣升降出入之要藥,麻黃湯、大青龍湯、麻杏石甘湯等經(jīng)方中多見二者相伍身影。厚樸苦、辛,性溫,歸脾、胃、肺、大腸經(jīng),具有行氣消積、燥濕化濁、消痰平喘、散寒祛邪的功效?！侗窘?jīng)逢原》言其“可升可降,為陰中之陽藥”,其肅降中寓升散之性,與杏仁相伍,可使肺氣宣降復(fù)常,氣血津精得以輸布運(yùn)化,有利結(jié)節(jié)消散。另一方面,肺結(jié)節(jié)與氣、痰、濕等病理因素有一定關(guān)聯(lián),杏仁、厚樸相伍,降肺氣而燥濕行痰,可使肺氣宣降有序,痰濕燥化而消,對(duì)肺結(jié)節(jié)的治療作用不言而明。

2.2 溫化寒飲

2.2.1 化“嬌臟”之寒飲 肺為嬌臟,其氣當(dāng)清,其體當(dāng)虛。宋文采教授認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)之病,正如清靈天幕之烏云,非青龍不得散,正如許宏在《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》中所言:“謂之曰小青龍者,以其能發(fā)越風(fēng)寒,分利水氣,越超乎天地之間也。”青龍,是神話中東方木神,乃中國傳統(tǒng)文化“四象”(青龍、白虎、朱雀、玄武)之一,色青主發(fā)育萬物,能發(fā)散并能治水。張仲景取象比類而創(chuàng)青龍之方,主治“心下水氣”“寒飲”為病,多被后世拓展為用。清·張秉成在《成方便讀》中說:“名小青龍者,以龍為水族,大則可興云致雨,飛騰于宇宙之間;小則亦能治水驅(qū)邪,潛隱于波濤之內(nèi)耳?！?/p>

小青龍湯由麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、白芍、五味子、甘草8味藥物組成。麻黃辛溫,入肺、膀胱經(jīng),宣肺利水促肺中寒飲宣發(fā);桂枝辛、溫,入心、肺、膀胱經(jīng),溫通經(jīng)脈,助陽化氣;干姜辛熱,“散胸中之寒氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》);細(xì)辛溫?zé)?“利水道”(《名醫(yī)別錄》);半夏辛溫,燥濕化痰而消痞散結(jié),治“寒痰及形寒飲冷傷肺”(《醫(yī)學(xué)啟源》)。四藥合用,助肺中寒飲溫化。五味子酸甘,入肺腎益氣生津而“強(qiáng)陰”;白芍味酸,斂陰而“去水氣,利膀胱”(《名醫(yī)別錄》)。二藥同用,補(bǔ)氣養(yǎng)陰,防辛散太過傷肺之氣津而不壯“寒飲”之勢(shì)。甘草甘緩,“通經(jīng)脈、利氣血”(《名醫(yī)別錄》),“除五臟六腑寒熱邪氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),并調(diào)和諸藥。宋文采教授認(rèn)為,給寒飲為患的肺結(jié)節(jié)患者服用小青龍湯,如青龍入天,龍興則云升,云升則雨降,則“寒飲”作雨入海,“烏云”必散。

2.2.2 強(qiáng)“水臟”之火陽 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體是不可分割的有機(jī)整體,人體各臟腑、系統(tǒng)在生理上協(xié)調(diào)互用,共同維持人體正常的生命活動(dòng)。宋文采教授認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)的治療也絕非獨(dú)治一臟而效。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“陽化氣,陰成形。”陽“動(dòng)而散”,其蒸騰氣化作用使有形之氣、血、津、精轉(zhuǎn)化為無形之氣,保障機(jī)體的正常運(yùn)行。當(dāng)“陽化氣”功能不足時(shí),一身之氣溫煦、推動(dòng)無力,氣血津液無法氣化輸布,而從有益人體的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為不利人體的有形邪實(shí),最終搏結(jié)為病,聚而成結(jié)。

《醫(yī)法圓通》中言:“人生立命全在坎中一陽?！薄翱仓幸魂枴奔茨I陽,腎陽為諸陽之本,五臟六腑之陽非腎陽不能溫養(yǎng)。腎陽不足,則機(jī)體推動(dòng)、溫煦作用減弱,臟腑功能減退。肺屬金,腎屬水,二者五行相生、陰陽互資?！鹅`樞·本輸》言:“腎上連肺?！狈紊砉δ艿恼＿M(jìn)行離不開腎的資助。首先,肺氣的升降出入離不開腎的配合。腎主納氣,為氣之根,腎氣攝納,將肺吸入的清氣下納于腎,以維持呼吸的深度,“陰陽相交,呼吸乃和”(《類證治裁》)。其次,肺主行水,為水之上源,腎主水為“水臟”,肺氣肅降,將津液下輸至腎,腎陽蒸騰,資助肺陽推動(dòng)津液輸布,將上源輸送之水蒸騰氣化以濡養(yǎng)五臟,維持機(jī)體津液的正常輸布與排泄。肺結(jié)節(jié)的治療關(guān)鍵在于調(diào)暢氣機(jī),溫化寒飲。肺、腎二臟經(jīng)絡(luò)相連,生理相關(guān),病理相因,故宋文采教授臨床多注重肺腎同調(diào),尤其重視溫補(bǔ)腎陽以資肺中寒飲溫化,常以肉桂、附子二藥入方。

肉桂辛、甘,大熱,歸腎、脾、心、肝經(jīng),功主補(bǔ)火助陽,散寒止痛,溫通經(jīng)脈,引火歸元[12],其“味重,故能溫補(bǔ)命門……一切沉寒痼冷之病”(《本草正》),可治“心腹寒熱冷疾……通血脈”(《名醫(yī)別錄》)。附子辛、甘、大熱,歸心、腎、脾經(jīng),功主回陽救逆,補(bǔ)火助陽,散寒止痛[12],其“大燥回陽,補(bǔ)腎命火”(《本草備要》),可“破瘤堅(jiān)積聚,血痕,寒濕……”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),可治“心腹冷痛”(《名醫(yī)別錄》)。宋文采教授認(rèn)為,肉桂、附子均能強(qiáng)壯腎中火陽之力,腎陽像人體中的一灶“爐火”,“爐火”不息則神機(jī)不滅,肉桂如柴,附子似火,前者添燃料而復(fù)火旺,后者益火源而助火勢(shì)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明,肉桂、附子對(duì)于肺癌具有預(yù)防和治療作用[13]。

2.2.3 利“孤腑”之水道 “三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑”(《難經(jīng)》),其“總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也”(《中藏經(jīng)》)。唐容川在《血證論》中言:“三焦,古作“膲”,即人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜也。”宋文采教授概括認(rèn)為,三焦是人體的膜道系統(tǒng),是聯(lián)系人體五臟六腑、上下內(nèi)外的“油網(wǎng)”,三焦通,則人體內(nèi)外、左右、上下皆通?！懊T乃三焦之根”(《難經(jīng)正義》),三焦為相火之用,分布命門之氣,主升降出入。由此可見,三焦源于命門,命門相火布于三焦,鼓動(dòng)三焦氣化而通行諸氣、蒸騰津液。宋文采教授臨床常據(jù)患者病情,適當(dāng)增助命門相火,以助三焦氣化,暢通三焦“油網(wǎng)”,給有形邪實(shí)以出路,臨床常以硫磺入方加減。

硫磺歸腎經(jīng),內(nèi)服可補(bǔ)火助陽[12]?！澳I有兩臟也,其左為腎,右為命門”(《難經(jīng)》), 后世醫(yī)家認(rèn)為,命門為水中之陽,主升,可以蒸騰腎中之陰,并通過三焦輸布全身;焦為火中之陰,主降,可以運(yùn)行水中之陽,培補(bǔ)于腎[14]。宋文采教授認(rèn)為,命門火陽不足,則“油網(wǎng)”蒸騰津液之力不夠,津液代謝失常,阻滯氣機(jī)升降出入,久之影響肺氣宣發(fā)肅降與津液輸布,變生水飲、痰濁等病理產(chǎn)物,雜而成結(jié)。硫磺似火,壯命門之陽,而竄燒三焦之水濕,復(fù)“孤腑”“決瀆”之職,則肺中邪實(shí)出路暢通,其病當(dāng)愈。

2.3 軟堅(jiān)散結(jié) 《素問·標(biāo)本病傳論》言:“病有標(biāo)本……知標(biāo)本者,萬舉萬當(dāng),不知標(biāo)本,是謂妄行?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為,治療疾病當(dāng)“急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼治”,其中標(biāo)本兼治是在標(biāo)病與本病錯(cuò)雜并重時(shí)采取的一種治則。宋文采教授指出,臨床上肺結(jié)節(jié)患者若采取單治本病或單治標(biāo)病的方法,均不能很好地適應(yīng)病證治療要求,且肺結(jié)節(jié)患者病程多較長(zhǎng),因此調(diào)理體質(zhì),兼顧全局尤為重要。所以臨床診療時(shí)十分重視“標(biāo)本兼治”之法,常加用軟堅(jiān)消結(jié)之品。

2.3.1 牡蠣、龍骨 牡蠣,咸,微寒,歸肝、膽、腎經(jīng),功主潛陽補(bǔ)陰,重鎮(zhèn)安神,軟堅(jiān)散結(jié),收斂固澀,制酸止痛[12],為“軟痞積……為軟堅(jiān)收澀之劑”(《珍珠囊》),可“化痰軟堅(jiān)……消疝瘕積塊,癭疾結(jié)核”(《本草綱目》)。宋文采教授臨床上根據(jù)患者體質(zhì)差異,用量在20～60 g不等。

龍骨,甘、澀、平,歸心、肝、腎經(jīng),功主鎮(zhèn)驚安神,平肝潛陽,收斂固澀[12],可“逐邪氣,安心神”(《藥性論》),消“癥瘕堅(jiān)結(jié)”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。臨床肺結(jié)節(jié)患者常有緊張、焦慮等情緒,故宋文采教授處方常酌情配伍龍骨20 g,即可助牡蠣消結(jié),又可鎮(zhèn)靜,緩解患者緊張情緒。

2.3.2 芒硝 “五臟不平,六腑閉塞之所生也”(《素問·通評(píng)虛實(shí)論》)。故而宋文采教授認(rèn)為五臟之病當(dāng)配合六腑論治。肺與大腸相表里,肺中邪實(shí)當(dāng)從大便而出,常用藥物為芒硝。芒硝,咸、苦、寒,歸胃、大腸經(jīng),功主瀉下通便,潤(rùn)燥軟堅(jiān),清火消腫[12],其“無堅(jiān)不磨,無結(jié)不散,無熱不蕩,無積不推,可謂直往無前,物無留礙之性”(《本草經(jīng)疏》),“主百病,除寒熱邪氣,逐六府積聚,結(jié)固留癖,能化七十二種石”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),可“破堅(jiān)積熱塊”(《珍珠囊》)。宋文采教授臨床據(jù)患者體質(zhì)寒熱、癥狀體征酌情用藥,常用劑量為3～6 g。

3 典型病例

段某,女,55歲。2022年1月6日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后2年余?；颊哂?020年11月27日體檢行CT胸部平掃示“左肺上葉尖后段磨玻璃結(jié)節(jié),不規(guī)則,最大截面約6 mm×11 mm,傾向不良病變,建議手術(shù)干預(yù);雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片影,密度較淡,建議年度復(fù)查”,后于當(dāng)?shù)厥中g(shù)治療,2021年8月30日術(shù)后復(fù)查胸部CT示“左肺術(shù)后,膨脹好,內(nèi)見點(diǎn)片狀增高影,較前新出現(xiàn),建議抗炎治療后復(fù)查;雙肺散在分布數(shù)個(gè)大小不等結(jié)節(jié)灶,邊界清,較前大致相仿;縱隔內(nèi)多個(gè)小淋巴結(jié),邊界不清,較前相仿;左側(cè)胸膜增厚及左側(cè)胸腔少量積液”,后予抗炎治療后“點(diǎn)片狀增高影”未見吸收,為求中醫(yī)治療,遂來就診?？淘\:偶有咳嗽、咯痰,胸悶、憋喘癥狀不明顯,腹部涼,下腹尤甚,面色暗淡,下眼瞼微腫,自覺口渴,不欲飲水,平素怕冷,術(shù)后情志不舒,精神緊張,納可,睡眠一般,二便尚調(diào),舌暗,苔薄黃水滑,脈略弦,尺部沉。既往有變應(yīng)性鼻炎、慢性支氣管炎病史。處方:小柴胡湯合小青龍湯加減。藥物組成:柴胡18 g,半夏12 g,黃芩12 g,炙甘草12 g,干姜12 g,五味子12 g,杏仁12 g,厚樸12 g,茯苓20 g,白術(shù)15 g,桂枝12 g,肉桂10 g,細(xì)辛9 g,白芍12 g,葛根30 g,龍骨20 g,牡蠣60 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。上述藥物加減治療3個(gè)月余,2022年04月14日復(fù)查胸部CT示“左肺術(shù)后,膨脹好,內(nèi)見點(diǎn)片狀增高影,較前吸收、縮小,隨診;雙肺散在分布數(shù)個(gè)大小不等結(jié)節(jié)灶,邊界清,較前數(shù)量減少;縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)較前有所吸收;左側(cè)胸膜增厚,左側(cè)胸腔積液較前吸收”。

按:本例肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后,時(shí)有咳嗽、咯痰,下眼瞼微腫、水滑苔、尺脈沉等皆為寒飲內(nèi)停之象,故結(jié)合影像學(xué)特征,以及病史推斷病機(jī)以氣機(jī)不暢、寒飲內(nèi)停為主,治療應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)、溫化寒飲為法。故方以小柴胡湯合小青龍湯加減治療。方中柴胡、黃芩透泄少陽之邪,疏泄氣機(jī)之郁滯;半夏燥濕和胃,降逆止嘔;桂枝、干姜溫陽化氣,利水化飲;五味子、杏仁斂肺降氣,祛痰止咳;厚樸燥濕消痰,下氣除滿;白芍和營(yíng)養(yǎng)血,斂陰柔肝;細(xì)辛解表散寒,溫肺化飲;龍骨、牡蠣消積散結(jié),鎮(zhèn)驚安神;茯苓、白術(shù)利水滲濕兼顧健脾,以資肺金生化之源;葛根生津止渴,又為引經(jīng)藥,載藥上行入肺;患者下腹涼,故加肉桂溫補(bǔ)下焦火陽,兼助肺氣運(yùn)化停聚之寒飲;甘草益氣和中,兼調(diào)和諸藥。諸藥相伍,祛邪扶正兼顧,以祛邪為主,藥到病除,故而療效顯著。

4 結(jié)語

肺結(jié)節(jié)作為肺系病之一,具有一定的惡變率,故常給患者帶來一定的心理負(fù)擔(dān)。宋文采教授認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)主要是由于氣機(jī)不暢、寒飲內(nèi)停所致,臨床診療時(shí)應(yīng)重點(diǎn)著眼于疾病基本的病機(jī),抓住“主要矛盾”,并結(jié)合癥狀、體征等輔助辨證,“和樞機(jī)、化寒飲”,選用符合辨證論治特色的經(jīng)方處方,方可藥到病除。同時(shí)宋文采教授還十分重視中醫(yī)“治未病”思想的宣傳,再宣講肺結(jié)節(jié)相關(guān)知識(shí)的同時(shí),建議無癥狀的患者可予以中藥干預(yù),降低肺結(jié)節(jié)手術(shù)率,截?cái)喾谓Y(jié)節(jié)惡變,以維護(hù)患者身體健康。