王輝，李詩(shī)城，岳江，盧翔，郭嵐，劉銳

陜西省漢中市中心醫(yī)院介入與血管外科1、甲乳外科2、超聲醫(yī)學(xué)科3，陜西 漢中 723000

左髂靜脈受壓綜合征(LIVCS)是指髂靜脈受壓，且腔內(nèi)存在著異常黏連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性病變，臨床上無(wú)特異性癥狀，特別是早期，大多數(shù)患者無(wú)任何不適[1]。但隨著病程的進(jìn)展，髂靜脈受壓程度越來(lái)越重，會(huì)出現(xiàn)下肢水腫、脹痛、下肢靜脈曲張等癥狀，如不及時(shí)治療，會(huì)誘發(fā)左下肢深靜脈血栓形成(LDVT)，進(jìn)而易出現(xiàn)肺栓塞，對(duì)患者生命健康造成極大威脅[2]。目前臨床上治療LDVT 多采用外周靜脈溶栓。該治療方式簡(jiǎn)單易操作，但治療效果欠佳。介入溶栓治療是一種微創(chuàng)治療，對(duì)機(jī)體損傷較小，且臨床療效較好[3]。為明確介入溶栓治療LIVCS并發(fā)LDVT患者的效果及安全性，本研究對(duì)LIVCS 并發(fā)LDVT患者分別給予外周靜脈溶栓治療和介入溶栓治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2023 年1 月漢中市中心醫(yī)院收治的90 例LIVCS 并發(fā)LDVT 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞18 歲；(2)超聲診斷為L(zhǎng)DVT；(3)積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在重要臟器不全；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)存在精神障礙。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中男性23例，女性22例；年齡20～71歲，平均(56.69±3.34)歲；病程3～7 d，平均(4.40±0.28)d。觀察組中男性24 例，女性21 例；年齡21～69 歲，平均(57.15±3.21)歲；病程3～6 d，平均(4.31±0.31) d。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予外周靜脈溶栓治療。(1)溶栓治療：患肢足背靜脈接微泵注射器，每天持續(xù)泵入60 萬(wàn)U 尿激酶(生產(chǎn)廠家：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42021792，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021793，規(guī)格：10萬(wàn)單位/支)+250 mL生理鹽水，并抬高患肢。溶栓治療≤7 d，每2 d行超聲檢查，如連續(xù)兩次超聲結(jié)果顯示血漿纖維蛋白原＜1.0 g/L或溶栓無(wú)進(jìn)展則停止溶栓；(2)抗凝治療：將低分子量肝素鈉于皮下注射5 000 U/次(生產(chǎn)廠家：百正藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20184042，規(guī)格：0.5 mL：5 000 IU)，q12 h，出院時(shí)口服利伐沙班繼續(xù)抗凝治療(生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20213380，規(guī)格：10 mg×20片)，1片/d。

1.2.2 觀察組 該組患者給予介入溶栓治療。(1)放置下腔靜脈濾器：于健側(cè)股取靜脈正確通路并行穿刺，將5F導(dǎo)管鞘置入，通過(guò)下肢深靜脈造影判斷血栓情況，于下腔靜脈下段(腎靜脈開(kāi)口下方)置入可回收濾器深靜脈開(kāi)口處固定可回收靜脈過(guò)濾器。(2)溶栓治療：經(jīng)腘動(dòng)脈入路將8F Guiding導(dǎo)管置入血栓，負(fù)壓抽吸髂股靜脈內(nèi)血栓3～5次，然后將4F Fountain溶栓導(dǎo)管(邁瑞通醫(yī)療器械(北京)有限公司)置入血栓并留置，加壓包扎穿刺處，妥善固定溶栓導(dǎo)管，通過(guò)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入60 萬(wàn)U尿激酶/d×7 d。(3)球囊擴(kuò)張：觀察造影情況對(duì)髂靜脈的狹窄程度進(jìn)行判斷，狹窄程度超過(guò)50%則行球囊擴(kuò)張。(4)植入支架：若擴(kuò)張后仍狹窄嚴(yán)重，行髂靜脈支架植入。(5)抗凝治療：將低分子量肝素于皮下注射5 000 U/次，q12 h，出院時(shí)口服利伐沙班繼續(xù)抗凝治療，方法參照對(duì)照組，兩組均治療1～2周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)臨床療效：比較兩組患者的臨床療效。顯效：患肢癥狀基本消失，患側(cè)與健側(cè)大腿周徑差≤3 cm，造影顯示血栓基本清除；有效：患肢疼痛癥狀消失，腫脹癥狀減輕，患側(cè)與健側(cè)大腿周徑差＞3 cm，造影顯示血栓清除＜50%；無(wú)效：患肢癥狀無(wú)改善甚至加重。治療總有效率=[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。(2)患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑差：分別于治療前后測(cè)量?jī)山M患者患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑，于髕上10～15 cm處測(cè)量大腿周徑，在小腿最粗處測(cè)定小腿周徑，計(jì)算周徑差。(3)血流速度、受壓處血管內(nèi)徑、血栓清除率：使用多普勒彩色超聲儀檢測(cè)兩組患者治療后的血流速度、受壓處血管內(nèi)徑；分別于治療前后使用Villalta評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高提示血栓后遺癥越重。血栓清除率=[(治療前得分-治療后得分)/治療前得分]×100%。(4)并發(fā)癥：比較兩組患者治療1周后的出血、感染、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效總有效率為97.78%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.200，P=0.007＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 1 Comparison on clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑差比較 治療前，兩組患者的患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑差比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑差均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑差比較(±s，cm)Table 2 Comparison on the circumference difference between the affected and healthy sides of two groups before and after treatment(±s,cm)

表2 兩組患者患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑差比較(±s，cm)Table 2 Comparison on the circumference difference between the affected and healthy sides of two groups before and after treatment(±s,cm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment in this group,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者血流速度、受壓處血管內(nèi)徑和血栓清除率比較 治療后，觀察組患者的受壓處血管內(nèi)徑、血栓清除率明顯高于對(duì)照組，血流速度明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流速度、受壓處血管內(nèi)徑和血栓清除率比較(-x±s)Table 3 Comparison on blood flow velocity, vascular diameter at compression site, and thrombus clearance rate between the two groups(-x±s)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%，明顯低于對(duì)照組的24.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.920，P=0.048＜0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

髂靜脈受壓綜合征是指髂動(dòng)脈對(duì)髂靜脈產(chǎn)生壓迫作用，使靜脈發(fā)生管腔閉塞、狹窄等情況，造成髂靜脈的血液流動(dòng)不暢，盆腔靜脈和下肢難以正?；亓鳎瑥亩l(fā)的一系列病癥綜合征[4]。由于腹主動(dòng)脈與下腔靜脈的獨(dú)特聯(lián)系，80%以上的髂靜脈受壓為右髂動(dòng)脈壓迫左髂總靜脈，即LIVCS[5]。LIVCS 患者患肢可出現(xiàn)靜脈曲張、反復(fù)水腫、色素沉著甚至靜脈性潰瘍，長(zhǎng)此以往，最終誘發(fā)LDVT[6]。LIVCS并發(fā)LDVT患者臨床表現(xiàn)為患肢突發(fā)腫脹，皮膚發(fā)紅，溫度升高，影響動(dòng)靜脈的血液循環(huán)，從而造成患者行動(dòng)不便，對(duì)患者的生活質(zhì)量和正常工作造成極大影響。外周靜脈溶栓是臨床上治療LIVCS 并發(fā)LDVT的常用方法，對(duì)血管無(wú)損傷，具有操作簡(jiǎn)便、安全性高等特點(diǎn)，但臨床療效欠佳，故還需要采取其他治療方式以提高臨床療效。有研究表明，介入溶栓治療LIVCS并發(fā)LDVT可有效調(diào)節(jié)血管狹窄閉塞，臨床效果良好[7]。

髂靜脈閉塞、狹窄會(huì)引發(fā)下肢靜脈回流不暢，從而引發(fā)下肢腫脹和乏力，表現(xiàn)為患者健患側(cè)大小腿周徑差變大。大多數(shù)LDVT 患者發(fā)病解剖學(xué)基礎(chǔ)為L(zhǎng)IVCS，故開(kāi)放狹窄閉塞髂靜脈是治療關(guān)鍵[8]。介入溶栓治療通過(guò)醫(yī)療儀器的輔助，將醫(yī)療器械介入患者機(jī)體自然孔道或微創(chuàng)開(kāi)口，達(dá)到精準(zhǔn)治療、提高治療效果的目的[9]。本研究中，給予介入溶栓治療的患者，其臨床療效明顯高于給予外周靜脈溶栓治療的患者，患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑差均小于給予外周靜脈溶栓治療的患者，提示介入溶栓治療效果顯著，可有效改善患者下肢腫脹情況。

有研究表明，髂靜脈受壓后，受壓處血流速度明顯上升[10]。本研究中，給予介入溶栓治療的患者，其受壓處血管內(nèi)徑、血栓清除率均高于給予外周靜脈溶栓治療的患者，血流速度低于給予外周靜脈溶栓治療的患者，表明介入溶栓治療可調(diào)節(jié)血管狹窄閉塞，快速降低血栓負(fù)荷，提高治療效果。分析其原因，是由于介入治療相比外周靜脈溶栓，可更為明顯地觀察到血栓形成及血管內(nèi)壁情況，從而能精準(zhǔn)吸栓溶栓。而髂靜脈狹窄閉塞會(huì)增大靜脈壓力，使溶栓藥物到達(dá)受限，影響了溶栓效果，通過(guò)球囊擴(kuò)張并髂靜脈支架植入擴(kuò)張了血管，使血管內(nèi)徑增大，髂靜脈恢復(fù)通暢，從而提升了溶栓治療效果，減少血栓形成，恢復(fù)了正常的血流速度。

本研究結(jié)果顯示，給予介入溶栓治療的患者，治療1～2周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于給予外周靜脈溶栓治療的患者，提示介入溶栓治療LIVCS 并發(fā)LDVT安全可靠，治療后并發(fā)癥少。經(jīng)分析，是因?yàn)榭鼓委煂?duì)已經(jīng)出現(xiàn)的血栓治療效果不明顯，其主要起預(yù)防作用，因此對(duì)下肢靜脈回流調(diào)節(jié)效果有限，即使血流順暢后也會(huì)因后續(xù)壓迫導(dǎo)致髂靜脈再次狹窄閉塞，難以抑制血栓出現(xiàn)，故易出現(xiàn)較多并發(fā)癥；而介入治療通過(guò)球囊擴(kuò)張并髂靜脈支架植入能有效恢復(fù)髂靜脈通暢并調(diào)節(jié)下肢靜脈回流，從而減少血栓形成。

綜上所述，介入溶栓治療LIVCS 并發(fā)LDVT療效確切，可有效改善患者下肢腫脹情況，調(diào)節(jié)血管狹窄閉塞，快速降低血栓負(fù)荷，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。