■ 徐玲玲 王 晴 杜 萍 張轉(zhuǎn)運(yùn) 華 薇

《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知》明確了麻醉科護(hù)理各單元的建設(shè)和工作職責(zé)，指出麻醉科護(hù)士可開展物品準(zhǔn)備、藥品管理及儀器設(shè)備管理等工作，從而誕生總務(wù)護(hù)士這一特殊的工作崗位和麻醉準(zhǔn)備室這一工作單元[1]。麻醉準(zhǔn)備室負(fù)責(zé)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后處置的每個環(huán)節(jié)，其質(zhì)量管理是提高圍麻醉期護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的重要保障[2]。目前國內(nèi)已有手術(shù)室藥品及儀器設(shè)備管理等質(zhì)量評價(jià)體系[3-4]，但對麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系的研究尚未涉及。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院已開放手術(shù)室近70間，每日手術(shù)量達(dá)300余臺，復(fù)雜麻醉、高齡患者日益增多，麻醉準(zhǔn)備室工作量較大、工作內(nèi)容繁瑣復(fù)雜，急需構(gòu)建一套完整的護(hù)理質(zhì)量控制體系。本研究通過文獻(xiàn)調(diào)研、半結(jié)構(gòu)式訪談及德爾菲專家函詢等方法，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量模型為研究的理論工具[5]，構(gòu)建麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，以期促進(jìn)麻醉準(zhǔn)備室規(guī)范、高效地運(yùn)行，保障患者圍麻醉期安全。

1 方法

1.1 成立研究小組

成立麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)研究小組，共10人。其中包含麻醉醫(yī)師2名、科護(hù)士長1名、護(hù)士長2名和準(zhǔn)備室護(hù)士5名；高級職稱3名，中級職稱3名；博士學(xué)歷2名，研究生學(xué)歷3名，本科學(xué)歷5名。麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)確定函詢專家及函詢指標(biāo)；護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌分配工作把控進(jìn)度及困難問題解決；準(zhǔn)備室護(hù)士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、實(shí)施訪談、專家函詢及整理分析等。

1.2 確定函詢問卷

1．2．1 文獻(xiàn)檢索。檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫。檢索時限為2013年1月1日至2022年12月31日，使用主題詞與自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索，檢索詞為“麻醉準(zhǔn)備室/總務(wù)護(hù)士/術(shù)前準(zhǔn)備/藥品/耗材/儀器設(shè)備”“質(zhì)量指標(biāo)/質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)/質(zhì)量敏感指標(biāo)/質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)/護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)/護(hù)理質(zhì)量/質(zhì)量控制/質(zhì)量安全”。根據(jù)檢索結(jié)果進(jìn)行整理與分析，結(jié)合準(zhǔn)備室?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐，構(gòu)建了3個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)和84個三級指標(biāo)，形成了麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的初步體系。

1．2．2 實(shí)施半結(jié)構(gòu)訪談。2名訪談員于2023年1月3日至17日，選取從事麻醉準(zhǔn)備室工作3年以上的麻醉護(hù)士5名以及從事麻醉臨床工作10年以上的麻醉醫(yī)生10名進(jìn)行訪談。訪談全部過程錄音，兩名訪談員相互協(xié)作，完成提問和記錄補(bǔ)充，訪談結(jié)果由研究小組成員共同歸納整理。結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研的結(jié)果，制定了包含3個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)和74個三級指標(biāo)的第一輪函詢問卷。

1．2．3 專家函詢問卷確立。專家函詢問卷由問卷說明、各級評價(jià)指標(biāo)判斷表及專家基本情況調(diào)查表3個部分組成。問卷說明介紹研究目的、問卷填寫方法及回收的日期等。各級評價(jià)指標(biāo)判斷表由專家根據(jù)Likert 5級評分法對各級指標(biāo)的重要性一一進(jìn)行評價(jià)，同時在每項(xiàng)指標(biāo)的后面都留有專家意見備注欄。專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度、判斷依據(jù)以及一般資料均在專家基本情況調(diào)查表中體現(xiàn)。

1.3 實(shí)施函詢

1．3．1 確定函詢專家。根據(jù)本研究的需要及目前國內(nèi)麻醉準(zhǔn)備室的發(fā)展情況納入19名專家進(jìn)行德爾菲函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，②中級及以上職稱，③具有準(zhǔn)備室工作或護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)5年以上，④愿意參加并積極配合2輪函詢。

1．3．2 發(fā)放函詢問卷。本研究通過郵件傳送或面對面的兩種形式進(jìn)行發(fā)放或回收問卷，共進(jìn)行兩輪函詢，每輪問卷需要專家于兩周內(nèi)給與回復(fù)。2023年2月進(jìn)行第一輪專家函詢，并根據(jù)第一輪函詢結(jié)果進(jìn)行專家意見的整理及指標(biāo)的調(diào)整。2023年4月進(jìn)行第二輪專家函詢，專家對各指標(biāo)的評價(jià)意見在兩輪函詢后趨于一致時，函詢結(jié)束，形成了最終的麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性評分均數(shù)＞4分，滿分比＞20%，變異系數(shù)＜0．25[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的錄入與整理匯總采用Excel軟件進(jìn)行，對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20．0和SPSSAU軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料統(tǒng)一使用百分率表示，率的比較統(tǒng)一采用卡方檢驗(yàn)。一級指標(biāo)采用優(yōu)序圖法進(jìn)行權(quán)重分析，二、三級指標(biāo)的權(quán)重根據(jù)兩級指標(biāo)對應(yīng)的專家重要性評分采用乘積法確定。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共納入19名專家，專家一般資料見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家積極性及權(quán)威程度

本研究共納入19名專家進(jìn)行2輪函詢，2輪問卷有效回收率均達(dá)到100%。第一輪有18名專家提出67條意見，第二輪有6名專家提出10條意見，說明參加指標(biāo)制定與修改的專家積極性很高。參與本研究指標(biāo)函詢的兩輪專家的權(quán)威程度也較高，Ca為0．95、Cs為0．94、Cr為0．945，具有說服力。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪和第2輪函詢結(jié)果肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0．252、0．260 ，經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），說明專家的協(xié)調(diào)程度高。

2.4 專家函詢結(jié)果

通過2輪專家函詢的結(jié)果，結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)對指標(biāo)進(jìn)行修改。①增加指標(biāo)：增加了二級指標(biāo)“臺賬管理”1項(xiàng)，三級指標(biāo)6項(xiàng)，包含“交接班制度完備”“麻精藥品信息化管理能有效落實(shí)”“麻精藥品處方管理的落實(shí)率”“藥品使用閉環(huán)率”等。②刪除指標(biāo)：刪除二級指標(biāo)“麻精藥品管理配置”，與“藥品耗材管理配置”合并；刪除三級指標(biāo)“儀器設(shè)備日常維護(hù)的落實(shí)率”，與“儀器設(shè)備質(zhì)控達(dá)標(biāo)率”重復(fù)；刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的三級指標(biāo)14項(xiàng)。③修改指標(biāo)：修改語序11項(xiàng)，將“組織管理與制度”修改為“規(guī)章制度”，將“環(huán)境溫濕度合格率”“冰箱溫濕度合格率”合并為“藥品、耗材及儀器設(shè)備所需環(huán)境配置的合格率”，“培訓(xùn)與考核”的三級指標(biāo)“合格率”修改為“落實(shí)率”等。最終形成包含3個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)和66個三級指標(biāo)的麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，見表2。

表2 麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系（第2輪）

3 討論

3.1 麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有較高的科學(xué)性和可信性

護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是進(jìn)行質(zhì)量管理的重要手段，也是用于評價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動的量化工具[7]。本研究的研究方法具有科學(xué)性，研究全程以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式為基線，文獻(xiàn)檢索遵循證據(jù)金字塔自上而下進(jìn)行，對檢索指標(biāo)進(jìn)行篩選、提煉與整合的過程均有研究小組成員監(jiān)督。通過文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)訪談及小組討論初步形成麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，再甄選從事麻醉醫(yī)療與護(hù)理領(lǐng)域工作多年的專家對指標(biāo)進(jìn)行修改與評價(jià)。兩輪專家充分了解并高度重視本次研究內(nèi)容，問卷回收率100%，具有較高的積極性。兩輪專家權(quán)威系數(shù)均≥0．7，說明結(jié)果具有可靠性[8]；兩輪函詢結(jié)果的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0．252、0．260，說明專家意見一致性較高[9]；本研究一級指標(biāo)采用優(yōu)序圖法進(jìn)行權(quán)重分析，二、三級指標(biāo)的組合權(quán)重根據(jù)兩級指標(biāo)對應(yīng)的專家重要性評分采用乘積法確定，保證了研究結(jié)果的科學(xué)性和數(shù)據(jù)指標(biāo)的客觀性[10]。

3.2 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)

指標(biāo)是評估麻醉準(zhǔn)備室發(fā)展、進(jìn)步和揭示問題的重要量化手段[11]。結(jié)構(gòu)指標(biāo)包含人力資源配置、規(guī)章制度、設(shè)施環(huán)境配置及培訓(xùn)考核。人員充足是保障護(hù)理工作安全高效進(jìn)行的必需條件，完善的制度是護(hù)士正確執(zhí)行的引路人，設(shè)施環(huán)境配置是確保安全的硬性條件，培訓(xùn)與考核是制度執(zhí)行的重要保障。各準(zhǔn)備室根據(jù)每日實(shí)際開放手術(shù)臺數(shù)進(jìn)行動態(tài)人員調(diào)整，實(shí)現(xiàn)人力資源利用最大化；具備專人管理的組織架構(gòu)及協(xié)作團(tuán)隊(duì)，保障準(zhǔn)備室工作的正常開展；制定完善的規(guī)章制度，為準(zhǔn)備室工作樹立嚴(yán)格的警戒線；配備各類藥品耗材存放專柜、智能化設(shè)施、信息系統(tǒng)及監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)，為準(zhǔn)備室工作提供全方位的便利條件；加強(qiáng)人員定期培訓(xùn)與考核，提高工作人員的責(zé)任心及專業(yè)知識，確保準(zhǔn)備室工作的規(guī)范化。結(jié)構(gòu)指標(biāo)的完善，奠定了麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。

3.3 過程指標(biāo)是麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵

一級指標(biāo)中，過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)占的權(quán)重最大，說明在麻醉準(zhǔn)備室的護(hù)理質(zhì)量中最看重過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)。過程指標(biāo)直接反映護(hù)理活動和干預(yù)措施，造成患者結(jié)果的差異[12]。本研究確立的4項(xiàng)過程指標(biāo)包含藥品耗材管理、儀器設(shè)備管理、臺賬管理及質(zhì)量控制。從藥品耗材、儀器設(shè)備及臺賬三個方面具體管理細(xì)則進(jìn)行明確規(guī)定，規(guī)范麻醉準(zhǔn)備室護(hù)士日常工作行為。通過護(hù)士長每周檢查及各級其他檢查動態(tài)發(fā)現(xiàn)及解決問題，實(shí)現(xiàn)過程指標(biāo)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。龐大基數(shù)麻精藥品的管理是準(zhǔn)備室整個藥品管理的重中之重，稍有不慎就會出現(xiàn)流弊風(fēng)險(xiǎn)，引起社會危害。質(zhì)量控制是過程指標(biāo)的催化劑，通過定期檢查和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不斷反饋與整改，促進(jìn)各項(xiàng)管理細(xì)則不斷優(yōu)化。過程指標(biāo)的構(gòu)建為麻醉準(zhǔn)備室護(hù)士操作提供規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化的約束，提高執(zhí)行率。

3.4 結(jié)果指標(biāo)是麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理質(zhì)量管理的核心目標(biāo)

根據(jù)結(jié)果指標(biāo)權(quán)重分析結(jié)果看出，質(zhì)量評價(jià)占的權(quán)重最大。既能改善患者結(jié)局和健康狀況，又能減少護(hù)理隱患和不良事件的發(fā)生是護(hù)理質(zhì)量管理的雙重目標(biāo)[13]。藥品耗材分類分區(qū)管理、藥品耗材的賬物相符率等結(jié)果指標(biāo)是藥品耗材管理的重點(diǎn)。過期、變質(zhì)藥品數(shù)量，藥品使用閉環(huán)率、不合格處方漏檢率等是護(hù)理不良事件發(fā)生的重要監(jiān)測環(huán)節(jié)。儀器設(shè)備故障報(bào)損落實(shí)率是確保儀器設(shè)備隨時處于完好備用狀態(tài)，能隨拿隨用。醫(yī)院感染的控制是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)，準(zhǔn)備室作為手術(shù)室無菌管理的核心單元，做好醫(yī)務(wù)人員自身的手衛(wèi)生、麻醉用具及環(huán)境的處置及消毒，從源頭杜絕感染的發(fā)生。只有做好結(jié)果指標(biāo)的掌控，才能提高患者就醫(yī)的安全性，提高病人及醫(yī)護(hù)人員的滿意度[14]。

4 總結(jié)

本研究立足于麻醉工作的現(xiàn)狀及病人的需求，為麻醉準(zhǔn)備室護(hù)理工作質(zhì)量提供了科學(xué)、可靠的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范臨床準(zhǔn)備室的護(hù)理工作，提高準(zhǔn)備室的護(hù)理質(zhì)量提供理論依據(jù)。本研究構(gòu)建了一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)11個，三級指標(biāo)66個，但該指標(biāo)評價(jià)體系還未進(jìn)行臨床驗(yàn)證，待應(yīng)用驗(yàn)證后進(jìn)一步完善并推廣。