■ 張嘉穎 王 力 王軍永 金佳琪 劉 巧 譚 浩 余蘇珍

《中國鄉(xiāng)村振興綜合調(diào)查研究報(bào)告2021》顯示，農(nóng)村全體人口中60歲及以上人口的比重達(dá)到20．04%。農(nóng)村地區(qū)的老齡化程度遠(yuǎn)超全國整體情況，而且受經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療條件等因素的影響，農(nóng)村老年人慢性疾病負(fù)擔(dān)較重，健康狀況較差。中醫(yī)藥在高血壓、糖尿病等慢性病預(yù)防治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)。為此，國家明確提出要發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防治療中的優(yōu)勢(shì)，先后出臺(tái)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》等政策文件。但是，在我國基層的農(nóng)村地區(qū)，中醫(yī)藥資源和治療服務(wù)還未實(shí)現(xiàn)有機(jī)融合[1]，中醫(yī)藥在治療服務(wù)中的關(guān)鍵作用沒有充分發(fā)揮。作為中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的核心主體，中醫(yī)院是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要抓手，也是中醫(yī)藥參與全民健康水平提升的核心力量[2]。因此，提升中醫(yī)院的綜合服務(wù)能力是全方位保障人民健康的重要基礎(chǔ)。本研究以江西省為例，實(shí)證調(diào)查農(nóng)村地區(qū)老年人對(duì)中醫(yī)藥治療服務(wù)的需求意愿及其影響因素，在此基礎(chǔ)上探討促進(jìn)中醫(yī)院綜合服務(wù)能力和老年人需求有機(jī)融合的實(shí)施路徑，以期促進(jìn)中醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，健全農(nóng)村地區(qū)中醫(yī)藥健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本調(diào)查采用多階段分層抽樣方法，于2020年3～4月按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同分別從贛南、贛中、贛北各處隨機(jī)抽取4個(gè)縣，每個(gè)縣抽取2個(gè)村，每個(gè)村隨機(jī)調(diào)查30位60歲以上的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查（其中每個(gè)家庭只調(diào)查1位老年人），共計(jì)調(diào)查720位老年人。調(diào)查對(duì)象排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神障礙以及溝通障礙的人群。調(diào)查采用入戶、面對(duì)面調(diào)查的方式開展，共回收有效問卷609份，有效回收率為84．58%。

1.2 研究內(nèi)容

以安德森模型這一衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域分析個(gè)人醫(yī)療行為影響因素及可及性的主流模型為參考，將可能影響農(nóng)村老年人中醫(yī)藥治療服務(wù)選擇意愿的影響因素進(jìn)行分類：（1）前傾因素，包括性別、年齡、婚姻狀況、戶口性質(zhì)、職業(yè)、受教育程度；（2）使能因素，包括恩格爾富裕程度、中醫(yī)藥宣傳欄設(shè)置情況、養(yǎng)老保險(xiǎn)；（3）需求因素，包括是否患慢性病、自評(píng)健康狀況、中醫(yī)藥服務(wù)信任度、年醫(yī)藥支出、年中醫(yī)藥服務(wù)支出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將問卷調(diào)查結(jié)果錄入Excel 2017表格中，進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 25．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸分析中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿的影響因素，以P＜0．05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共有效調(diào)查609名老年人。（1）人口學(xué)狀況：男318人（52．2%），女291人（47．8%）；60～70歲295人（48．4%），70～80歲226人（13．4%），80歲以上88人（14．4%）；有223人（36．6%）未上過學(xué)，小學(xué)文化程度的有285人（46．8%），初中以上文化程度的有101人（16．6%）；有411人（67．5%）已婚，198人（32．5%）非在婚。（2）經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況：恩格爾富裕程度為溫飽的23人（3．8%），小康74人（12．2%），富裕280人（45．9%）；有570人（93．6%）務(wù)農(nóng)，16人（2．6%）為農(nóng)民工，23人（3．8%）是其他職業(yè)；有養(yǎng)老保險(xiǎn)566人（92．9%），無養(yǎng)老保險(xiǎn)43人（7．1%）。（3）健康狀況：有261人（42．9%）患慢性?。蛔栽u(píng)健康狀況一般的有258人（42．4%），自評(píng)健康239人（39．2%），自評(píng)不健康的有112人（18．4%）。

2.2 中醫(yī)藥治療需求意愿單因素分析

按照不同的中醫(yī)藥治療服務(wù)意愿將對(duì)象分為兩組，采用卡方檢驗(yàn)。單因素分析結(jié)果顯示，戶口性質(zhì)、自感健康狀況、中醫(yī)藥宣傳欄設(shè)置情況、中醫(yī)藥信任程度、中醫(yī)藥服務(wù)支出對(duì)農(nóng)村老年人中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿具有顯著影響（P＜0．05，表1）。

表1 調(diào)查對(duì)象中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿單因素分析

2.3 中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿二分類logistic回歸分析

以農(nóng)村老年人中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿為因變量，將各維度變量納入logistic模型。在使能因素中，相較于居住地未設(shè)有中醫(yī)藥健康宣傳欄的老年人來說，居住地設(shè)有中醫(yī)藥健康宣傳欄的老年人對(duì)中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿較高(OR＝0．366，P＜0．05)；在需求因素中，相比自感健康狀況差的老年人，自感健康狀況一般的老年人對(duì)中醫(yī)藥治療服務(wù)意愿更高(OR＝2．123，P＜0．05)。從中醫(yī)藥服務(wù)信任度來看，相信中醫(yī)藥服務(wù)的老年人對(duì)中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿更高（OR＝0．266，P＜0．001）；從是否患慢性病的角度去對(duì)比，發(fā)現(xiàn)患有慢性病的農(nóng)村老年人對(duì)中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿較高（OR＝0．431，P＜0．001，表2）。

表2 調(diào)查對(duì)象中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 江西省農(nóng)村老年人中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿較低

研究結(jié)果顯示，僅有39．9%的老年人愿意接受中醫(yī)藥治療服務(wù)，說明老年人的中醫(yī)藥治療服務(wù)需求意愿較低。可能有以下原因：一是，大部分老年人由于自身文化水平限制，中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)較低，再加上在農(nóng)村地區(qū)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面以及中醫(yī)藥健康知識(shí)傳播深度和廣度不夠，老年人未能夠充分認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥在疾病預(yù)防和治療中的優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致其對(duì)中醫(yī)藥治療服務(wù)的接受度較低。這與劉巧的研究結(jié)果一致[3]。二是，基層地區(qū)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)有待健全。具體表現(xiàn)在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老規(guī)范化建設(shè)比較滯后，尤其是在專業(yè)人員配置、中醫(yī)診療設(shè)備、中醫(yī)特色診療技術(shù)等方面比較落后，而且未設(shè)置相對(duì)集中的中醫(yī)診療區(qū)域。老年人在就診過程中享受不到高效便捷的服務(wù)，因而對(duì)中醫(yī)藥治療服務(wù)的信任度較低[4]。三是，中醫(yī)藥參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度較低。在中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中，由于工作量大、晉升難度高、薪資待遇低，導(dǎo)致專業(yè)人員匱乏，再加上投入成本高，中醫(yī)藥參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu)性失衡，社會(huì)力量的滲透不足[5]，中醫(yī)藥在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)作用無法充分發(fā)揮。

3.2 需求因素對(duì)農(nóng)村老年人中醫(yī)藥治療服務(wù)需求現(xiàn)狀產(chǎn)生重要影響

本研究發(fā)現(xiàn)，安德森模型中的需求因素[6]對(duì)農(nóng)村老年人中醫(yī)藥治療服務(wù)需求現(xiàn)狀有顯著影響。中醫(yī)藥在慢性病管理中具有明顯優(yōu)勢(shì)，有較高的社會(huì)認(rèn)可度，因此老年人在選擇時(shí)會(huì)呈現(xiàn)較高的傾向性。這與沈英等研究結(jié)果一致[7]。此外，老年人在接受中醫(yī)藥治療服務(wù)時(shí)的就診滿意度會(huì)對(duì)其再次選擇中醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)生顯著影響。這與吳劍等研究結(jié)果一致[8]。盡管中醫(yī)藥治未病的理念對(duì)老年人群體產(chǎn)生了一定影響，但是其中醫(yī)藥治療需求意愿仍然不高，說明老年人的中醫(yī)就診體驗(yàn)滿意度有待提升，進(jìn)一步反映出中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系、行業(yè)規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)尚未健全，優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源與人民群眾多樣化中醫(yī)藥服務(wù)需求還不匹配。

3.3 使能因素是影響農(nóng)村老年人中醫(yī)藥治療服務(wù)需求現(xiàn)狀的重要因素

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，安德森模型中的使能因素是影響農(nóng)村老年人中醫(yī)藥治療服務(wù)需求現(xiàn)狀的重要因素。老年人居住地設(shè)置的中醫(yī)藥健康宣傳欄越多，他們接觸到的中醫(yī)藥宣傳就越頻繁，因此他們?cè)谟龅浇】祮栴}時(shí)更傾向選擇中醫(yī)藥治療服務(wù)。這與張雪艷等研究結(jié)果一致[9]。此外，是否有養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)老年人的中醫(yī)藥治療服務(wù)選擇現(xiàn)狀沒有產(chǎn)生顯著影響。其原因可能是針對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的保險(xiǎn)政策惠民力度還不夠，老年人在選擇中醫(yī)藥治療服務(wù)時(shí)沒有感受到明顯的政策扶持，所以對(duì)其最終現(xiàn)狀沒有產(chǎn)生顯著影響。

4 對(duì)策建議

4.1 構(gòu)建全方位、多層次、寬領(lǐng)域的中醫(yī)藥健康知識(shí)傳播格局

中醫(yī)院是中醫(yī)藥健康知識(shí)傳播和展現(xiàn)中醫(yī)藥獨(dú)特魅力的重要窗口[10]。因此，以中醫(yī)院為中醫(yī)藥健康知識(shí)傳播主要載體，構(gòu)建全方位、多層次、寬領(lǐng)域的傳播格局，有利于提升中醫(yī)院的美譽(yù)度，更有利于營造全社會(huì)重視和支持中醫(yī)藥發(fā)展的良好氛圍。一是，依托中醫(yī)院等機(jī)構(gòu)組建一支省市縣三級(jí)中醫(yī)藥健康知識(shí)宣教隊(duì)伍，主要成員為各級(jí)中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門人員，每月定點(diǎn)定期深入基層地區(qū)開展中醫(yī)藥文化科普巡講和專家義診活動(dòng)，為老年人提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、健康體檢等特色服務(wù)，讓其切身感受到中醫(yī)藥診療的優(yōu)勢(shì)。二是，豐富符合新時(shí)代特點(diǎn)的中醫(yī)藥健康知識(shí)傳播路徑。中醫(yī)院要運(yùn)用好短視頻宣傳、直播推廣等新應(yīng)用風(fēng)口[11]，加強(qiáng)與中醫(yī)藥相關(guān)主流媒體合作，聯(lián)合推出中醫(yī)藥科普系列節(jié)目，開展中醫(yī)藥健康知識(shí)＋短視頻優(yōu)秀作品展示、中醫(yī)藥健康知識(shí)競(jìng)賽等多種形式的中醫(yī)藥文化傳播活動(dòng)，用輕松便捷的形式引導(dǎo)老年人走進(jìn)中醫(yī)藥、了解中醫(yī)藥、選擇中醫(yī)藥，切實(shí)提高老年人的中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)。

4.2 發(fā)展多途徑、多樣化、多模式的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)

完善各類中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系建設(shè)是中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的基礎(chǔ)。中醫(yī)院可利用技術(shù)、人才等優(yōu)勢(shì)，積極探索智慧醫(yī)療和中醫(yī)遠(yuǎn)程醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式，創(chuàng)新基層地區(qū)中醫(yī)特色健康服務(wù)模式，進(jìn)一步完善基層地區(qū)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。一是，支持中醫(yī)院積極與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)轉(zhuǎn)診與合作[12]，組建醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體，推動(dòng)專家團(tuán)隊(duì)等優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下沉，幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善老年病科建設(shè)與管理，提供多元化的健康養(yǎng)老服務(wù)，打造一批融中醫(yī)醫(yī)療養(yǎng)生、休閑旅游為一體的特色鮮明、輻射面廣、帶動(dòng)力強(qiáng)的養(yǎng)老基地，推動(dòng)形成上級(jí)技術(shù)和下級(jí)病源流通順暢的局面[13]。二是，鼓勵(lì)中醫(yī)院探索中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式。以基層衛(wèi)生服務(wù)中心為基點(diǎn)，對(duì)接縣域內(nèi)中醫(yī)院，通過建設(shè)一批體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)、健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等中醫(yī)藥智慧醫(yī)養(yǎng)信息服務(wù)平臺(tái)[14]，為老年人提供遠(yuǎn)程診療、云監(jiān)護(hù)、中藥煎煮、送藥上門、用藥指導(dǎo)等一站式服務(wù)，讓老年人足不出戶就能感受到中醫(yī)藥云診療帶來的便利，提升其就診滿意度。

4.3 加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷充實(shí)基層中醫(yī)專業(yè)技術(shù)力量

中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)情況是評(píng)價(jià)中醫(yī)藥服務(wù)能力的核心指標(biāo)。建立適應(yīng)中醫(yī)藥發(fā)展需求的高質(zhì)量中醫(yī)藥特色人才隊(duì)伍不僅能夠提升中醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，而且能夠促進(jìn)人才向基層合理流動(dòng)。一是，要完善中醫(yī)藥人才評(píng)價(jià)激勵(lì)制度，將中醫(yī)藥特色的目標(biāo)（中醫(yī)診療量等）融入具體的績效考評(píng)指標(biāo)之中，擴(kuò)寬符合中醫(yī)藥診療服務(wù)特點(diǎn)的職務(wù)職稱晉升渠道，定期開展中醫(yī)理論知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技能，推動(dòng)中醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率提升[2]。二是，推動(dòng)上級(jí)中醫(yī)院優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)生向基層逐步下沉，有序流動(dòng)，不斷充實(shí)基層中醫(yī)技術(shù)力量。健全政府主導(dǎo)的中醫(yī)藥人才發(fā)展多元化投入保障機(jī)制[15]，促進(jìn)中醫(yī)藥人才安居、教育、醫(yī)療等保障措施落地，保障基層中醫(yī)藥人才享有合理待遇。

4.4 完善中醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)保政策，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)

中醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)保政策在民生保障中具有重要作用。要加大中醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)保政策支持力度，減輕老年人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升老年群體的中醫(yī)藥服務(wù)支付能力。一是，加大對(duì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的傾斜力度，有序擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)保障范圍，將中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)門診病種納入醫(yī)保報(bào)銷，讓更多老年人在門診就能夠享受中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)和醫(yī)保報(bào)銷待遇。二是，優(yōu)化中醫(yī)藥價(jià)格政策，建立以臨床價(jià)值和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為主要定價(jià)依據(jù)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)同病同效同價(jià)。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按程序納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍[16]，有利于引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，更有利于促進(jìn)中醫(yī)院提質(zhì)增效高水平發(fā)展。