■ 徐雅萱 孫華君 白宇璇 張佳雯 張雅欣 林 姍 馬 瑩 杜 汋

住院醫(yī)師面臨的風險性和開放性更高的臨床工作為其培養(yǎng)提出了更高的要求。建設(shè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）項目績效評價指標體系，能夠使住院醫(yī)師盡快適應(yīng)臨床需要，提升實際臨床工作能力和安全性，整體提高培養(yǎng)人才的質(zhì)量，建設(shè)規(guī)范化、實用性強的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1-2]。

2015年，我國各省（區(qū)、市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》、國家衛(wèi)生健康委等七部門印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》表明，落實完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與臨床帶教激勵機制，嚴格落實對于培訓(xùn)過程與結(jié)業(yè)考核的管理，推動醫(yī)師隊伍的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平的提高[3-4]。然而目前還沒有明確規(guī)定關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目績效評價指標體系相關(guān)事宜，各醫(yī)院的相關(guān)績效體系均為醫(yī)院內(nèi)部自己制定，缺少科學(xué)統(tǒng)一的方法，不能滿足社會發(fā)展需要，因此本研究具有一定意義。

本研究團隊發(fā)現(xiàn)，天津市有關(guān)住培培訓(xùn)成效主要通過過程考核和結(jié)業(yè)考核來評價住院醫(yī)師能力素質(zhì)，仍存在績效評價體系未納入師資評價等內(nèi)容，績效管理過程形式化，無法展現(xiàn)醫(yī)院住培工作戰(zhàn)略整體目標等問題[5]。此外，績效評價多集中于培訓(xùn)質(zhì)量、促進共同發(fā)展等定性指標，住院醫(yī)師培訓(xùn)績效評價指標權(quán)重設(shè)置也比較隨意，在住培帶教工作中，很難通過績效評估來實現(xiàn)醫(yī)院住培戰(zhàn)略目標[6]。本研究針對上述問題，全面考慮預(yù)算、產(chǎn)出、效益及滿意度指標，根據(jù)多次專家函詢，合理分配各指標權(quán)重，具有一定必要性及創(chuàng)新意義。本研究通過構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目績效評價指標體系，進而為評估天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果、完善臨床醫(yī)師人才培養(yǎng)流程提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 指標體系框架構(gòu)建

天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以學(xué)科而不是以醫(yī)院為單位進行培訓(xùn)，通過整合全市的優(yōu)勢資源，設(shè)置了包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等學(xué)科基地來承擔培訓(xùn)任務(wù)。目前天津市各醫(yī)院缺少統(tǒng)一的住培績效評價標準，各醫(yī)院培訓(xùn)效果也存在差異。本研究基于天津市實際，通過整理綜述文獻與時事政策、開展專家訪談，完成初步體系框架的構(gòu)建，包含4個一級指標（預(yù)算指標、產(chǎn)出指標、效益指標、滿意度指標）、8個二級指標和33個三級指標。使用德爾菲法進行兩輪評分，根據(jù)函詢意見完善指標體系，最終形成包括4個一級指標（預(yù)算指標、產(chǎn)出指標、效益指標、滿意度指標）、8個二級指標（預(yù)算指標、數(shù)量指標、質(zhì)量指標、時效指標、成本指標、社會效益指標、可持續(xù)影響指標、滿意度指標）和31個三級指標的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目績效評價指標體系。

1.2 函詢問卷編制

函詢問卷的整體結(jié)構(gòu)為完全獨立的三部分，根據(jù)邏輯順序依次為卷首介紹、函詢專家信息與函詢問卷正文。卷首介紹了體系構(gòu)建目的、問卷內(nèi)容與截至時間等。專家基本情況主要由專家姓名年齡和工作職稱年限、工作單位部門等組成。問卷正文內(nèi)容包含了專家對各級指標重要性、可得性、敏感性3個方面的評分、專家的判斷依據(jù)、專家對該體系內(nèi)容熟悉程度，正文最后設(shè)置意見欄以供修改。

1.3 研究方法

1．3．1 德爾菲法。本研究主要通過微信與郵件方式進行專家咨詢，共兩輪。每輪函詢專家數(shù)量為18人，兩輪咨詢所邀請專家完全相同，主要為衛(wèi)生健康行政部門科教處人員、培訓(xùn)基地住培管理人員、預(yù)算績效研究學(xué)者等。課題組對專家咨詢的質(zhì)量進行嚴格控制，保證專家咨詢問卷填寫真實有效。兩輪專家咨詢均發(fā)放專家咨詢問卷18份，回收有效問卷18份，有效率100．0%。收回第一輪問卷后，對專家的積極程度與權(quán)威系數(shù)進行統(tǒng)計分析，同時對各指標的重要性、可得性、敏感性均值，各指標標準差和變異系數(shù)進行計算。其中重要性、可得性、敏感性評分分值為1～5分，分值越高則指標重要性、可得性、敏感性越強?？紤]到評價指標具體內(nèi)容與篩選標準，保留同時滿足三方面賦值均分不低于3．5分、變異系數(shù)不高于0．3分的數(shù)據(jù)。然后整理歸并函詢問卷信息，對第一輪函詢問卷中的各個指標進行審核與修訂。第二輪專家函詢后，專家意見基本達成一致，形成最終定稿的指標體系[7]。最終體系構(gòu)建完成后，將體系返回給專家，經(jīng)專家評定與小組討論，最終認為年度考核較出科考核更為重要，故調(diào)換二者順序。專家一致判定本研究構(gòu)建的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目績效評價指標體系符合研究設(shè)計、達到研究目的。

1．3．2 層次分析法。以兩輪德爾菲法為基礎(chǔ)，確定并建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目績效評價指標體系，根據(jù)1～9標度法構(gòu)建各級指標的判斷矩陣。首先，使用層次分析法確定指標體系各因素的重要程度并構(gòu)建判斷矩陣；其次，對問卷函詢結(jié)論評分實行一致性檢驗；最后，結(jié)合函詢專家的建議確定具體權(quán)重。

1．3．3 統(tǒng)計學(xué)方法。利用Excel 2010軟件錄入整理函詢專家結(jié)果，運用SPSS 24．0軟件和Yaahp12．5輔助軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1．3．4 專家權(quán)威系數(shù)。專家權(quán)威系數(shù)由熟悉程度系數(shù)（Cs）、判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）決定，專家權(quán)威系數(shù)=（Cs+Ca）/2[8]。一般將熟悉程度劃分為非常不熟悉、較不熟悉、一般、比較熟悉、非常熟悉5個等級，分別對應(yīng)賦值0．2、0．4、0．6、0．8、1。判斷依據(jù)系數(shù)可分為直覺判斷、同行了解、理論分析、實踐經(jīng)驗4個等級，分別對應(yīng)得分 0．2、0．4、0．6、0．8[9]。

1．3．5 專家意見協(xié)調(diào)程度。變異系數(shù)與肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）可表示專家意見一致性，各指標評價相對離散程度通常用變異系數(shù)反映，當數(shù)據(jù)中肯德爾系數(shù)越大，變異系數(shù)越小，不同專家給予的評價相關(guān)度就越高。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度

專家積極程度用問卷有效回收率表示。參照專家工作職務(wù)與工作年限時長發(fā)現(xiàn)兩輪專家理論實踐經(jīng)驗均比較豐富（表1）。所有專家均來源于天津市。兩輪分別發(fā)放的18份問卷，均全部回收且均為有效問卷，兩次調(diào)查有效回收率均為100．0%，表明專家對函詢問卷積極回應(yīng)。

表1 咨詢專家基本情況（n=18）

2.2 專家權(quán)威系數(shù)

計算得出專家權(quán)威系數(shù)為0．81，大于0．7，說明專家的權(quán)威性和研究結(jié)論的可信度。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

通過分析兩輪函詢問卷發(fā)現(xiàn)，第一輪函詢的變異系數(shù)均值為0．169，肯德爾系數(shù)重要性分數(shù)為0．281，可行性分數(shù)為0．204；第二輪函詢的變異系數(shù)均值為0．134，肯德爾系數(shù)重要性分數(shù)為0．343，可行性分數(shù)為0．316。結(jié)果中兩輪各指標的變異系數(shù)均低于0．3，且P＜0．01，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)P值均小于0．01，差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義[10]，函詢專家普遍認同該指標體系可信度較高。

2.4 指標體系權(quán)重

在此基礎(chǔ)上，運用AHP 法進行權(quán)重計算。首先，采用Yaahp12．5軟件對各指標進行分層建模，指標體系分為一級指標、二級指標和三級指標。根據(jù)有關(guān)文件的要求確定一級指標權(quán)重，然后將專家對二級和三級指標判斷矩陣進行一致性檢驗。本文建立了9個判斷矩陣，包括2個二級指標的判斷矩陣，7個三級指標的判斷矩陣。除個別判斷矩陣具有完全一致性外，其余判斷矩陣修正的隨機一致性比率（CR）都在0．1以下，通過一致性檢驗。最后，計算各指標權(quán)重，見表2。

表2 天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目績效評價指標體系及權(quán)重

3 討論

3.1 天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績效評價指標體系構(gòu)建的科學(xué)性

本文根據(jù)績效評價的全面性、明確性、目標導(dǎo)向性原則對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績效評價指標體系改進和重構(gòu)[11]。一是注意被評價對象的全面性、績效評價指標的全面性，不僅注重住培醫(yī)師自身素質(zhì)的評價，而且包括指導(dǎo)醫(yī)師、專職管理人員的數(shù)量和比例，根據(jù)崗位分工及職責的不同進行差異化評價。二是在指標設(shè)置時充分考慮其明確性，將效益指標細分為社會效益指標和可持續(xù)影響指標2個二級指標和7個三級指標，將定性指標定量化，使得住培醫(yī)師清楚其承擔的職責，將個人目標與醫(yī)院整體發(fā)展目標相結(jié)合。三是注意目標設(shè)置難度，使目標經(jīng)過個人努力可以達到，運用目標導(dǎo)向性原則，設(shè)置質(zhì)量指標和時效指標并細分，引導(dǎo)住培醫(yī)師工作方向向評價目標靠近，用目標來促進結(jié)果[12-14]。

構(gòu)建指標體系完成后，將體系再次返回至專家并由專家進行整體與細節(jié)性評價。在調(diào)換年度考核通過率與出科考核通過率后，專家最終一致認為指標設(shè)置合理，符合既定的研究目標，具備科學(xué)性與合理性。

3.2 天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評價指標體系權(quán)重設(shè)置具有一定科學(xué)性、合理性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目績效評價指標體系的數(shù)量指標中，輪轉(zhuǎn)計劃執(zhí)行率權(quán)重較高是因其反映了培訓(xùn)實施分年度或分階段的培訓(xùn)理念，按照不同專業(yè)培訓(xùn)對象在本科室的輪轉(zhuǎn)目的和基本目的，要求實施不同的教學(xué)方式。質(zhì)量指標中首次參加結(jié)業(yè)考核通過率和首次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率權(quán)重較高，首次通過率是住培醫(yī)師在培訓(xùn)期間臨床能力水平與綜合素質(zhì)的精準體現(xiàn)，確保培訓(xùn)過程管理和培訓(xùn)質(zhì)量評價有效運行[15-16]。時效指標中，住培的最終目的是使住培醫(yī)師具備臨床思維和提高其臨床診療和解決臨床實際問題的能力，臨床實踐是上述能力提升最為有效的途徑，因此臨床實踐時間權(quán)重較高。成本指標中住院醫(yī)師生活補助標準和優(yōu)秀住院醫(yī)師獎勵標準的權(quán)重較高，是因為只有保障了住培醫(yī)師工作、學(xué)習和生活等基本條件，建立合理的激勵機制才能將住培效果最大化。

3.3 天津市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績效評價指標體系實施保障

有效執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)練績效評估指標體系的前提是建立相應(yīng)的制度支撐與相應(yīng)的組織機構(gòu)，明確責任單位和指標評估主體，并在評估中明確個人職責。在推行績效評估制度之前，一要讓評價對象明白績效評價體系的重要性，增加評價對象對體系的認同和支持。二要針對評價主體培訓(xùn)使其明確其承擔的責任，確保評價結(jié)果的公平性和公正性，促進績效評價體系的實施[17]。此外，為了發(fā)現(xiàn)評價體系的問題和指標實施難度，避免頻繁修改評價指標，對績效評價過程有一定干擾。在正式實行之前，先選取代表性臨床科室和醫(yī)技科室進行試運行，在試用階段結(jié)束后，將對各科室、醫(yī)技科室的工作成效和執(zhí)行中遇到的問題進行評估，最終建立一個可以全院內(nèi)推廣的模型，從而降低執(zhí)行的阻力，提高執(zhí)行的效率[18]。

3.4 本研究局限性

本研究也存在一些局限性。本研究涵蓋的專家資源不足，以天津地區(qū)專家為主，可能不完全適用于其他地區(qū)，今后可進一步擴大專家來源，提高指標體系的可參考性。雖然本文提出的評價指標體系權(quán)重一定程度上可以反映現(xiàn)實問題，具備科學(xué)性與合理性，但并未對不同專業(yè)和科室的住培計劃指標內(nèi)容和權(quán)重細分，仍在實際中應(yīng)根據(jù)具體情況對指標設(shè)置和權(quán)重動態(tài)調(diào)整，以切實提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果。