劉瑜，王城，周柯均，鄧琳，鄭蕾，蒲娟

兒科醫(yī)學生在小兒外科臨床見習現狀與對策分析

劉瑜1,2，王城1,2，周柯均1,2，鄧琳1，鄭蕾1，蒲娟1

1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒外科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學院，四川南充 637100

小兒外科疾病繁雜，解剖復雜，手術操作難度較大，導致學生臨床學習的內容多，學習難度較大。因此小兒外科對制定臨床教學的內容及教學方法要求較高。本文收集兒科醫(yī)學生在小兒外科臨床見習中存在的主要問題并分析其原因，探討適合兒科醫(yī)學生在小兒外科臨床見習的教學改革。通過以學生為中心，優(yōu)化教學內容及用多樣化教學法教學，因材施教；豐富入科教育的內容，幫助學生充分了解臨床工作、正確認識醫(yī)患矛盾；在臨床帶教上采用導師負責制，提升學生臨床能力及團隊協作精神；以“立德樹人”為核心，多途徑開展人文素質教育，提升學生人文素養(yǎng)。

小兒外科；臨床見習；醫(yī)學教育

目前我國兒科醫(yī)患比例嚴重失調，甚至部分地區(qū)呈現出兒科“醫(yī)荒”的境地[1]。因此，為了改變這一現狀，2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的意見》[2]，全國各醫(yī)學高校逐漸恢復兒科招生，努力培養(yǎng)促進兒童醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，面向基層的實用型兒科人才。小兒外科是兒科醫(yī)學生的重要必修課程，也是一門實踐性非常強的學科。小兒外科的專業(yè)特點是疾病繁雜，急癥和重癥較多，兒童手術難度大，精細操作多[3]。兒童常不能詳細地描述病史、查體不配合，并且很多家長拒絕做常規(guī)的輔助檢查。因此，合格的兒科醫(yī)生不僅需要扎實的基礎知識、臨床經驗及應變能力，更需要足夠的耐心、愛心和高效的溝通技巧。而醫(yī)學生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)是臨床教學，但兒科醫(yī)學生臨床實習安排在理論課程學習完成之后，理論實習與臨床學習脫節(jié)，甚至部分同學在實習計劃中沒有兒科相關的科室。因此，臨床見習就成為兒科醫(yī)學生臨床學習的重要機會。本文通過分析兒科醫(yī)學生在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒外科臨床見習中存在的問題并進行相應的教學改革，旨在全面提升兒科醫(yī)學生的臨床教學質量，以期為小兒外科臨床教學提供參考。

1 兒科醫(yī)學生在小兒外科臨床見習的主要問題

1.1 畏懼臨床學習

近年來，兒科成為公認的投訴多、醫(yī)患糾紛多、高風險的臨床科室[4]。新聞媒體時常報道醫(yī)患矛盾、醫(yī)患沖突，大部分兒科醫(yī)學生認為小兒外科是兒科中的外科科室，醫(yī)患矛盾比小兒內科更突出。這些觀點直接導致53.2%的兒科醫(yī)學生畏懼小兒外科臨床見習。學生在臨床學習時戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，害怕犯錯，主動逃避直接接觸家屬或者患兒的工作。約1.8%的兒科醫(yī)學生甚至拒絕臨床見習。

1.2 臨床學習積極性不高

小兒外科是專業(yè)性很強并且理論知識繁雜的學科。小兒外科包含兒童所有的外科知識，臨床疾病種類非常多，并且兒童不止是病理、生理結構與成人有很大差異，即使同樣的疾病，其臨床表現、治療方案及預后也可能與成人不同。如此繁雜的知識讓學生不知道臨床學習“要學什么？要怎樣學？”。學生沒有明確的學習目標，必然導致學習積極性不高，逐漸喪失學習的主觀能動性。

1.3 臨床操作機會少

由于小兒外科專業(yè)的特殊性，小兒外科手術不止需要手術操作者具有扎實的小兒解剖功底、熟練的臨床操作技能，更需要全面了解患兒術前情況和術者之間的默契配合。通過調查川北醫(yī)學院2015屆及2016屆兒科醫(yī)學生的臨床技能學習情況發(fā)現，72.6%的學生認為臨床操作機會少，主要因素包括以下幾個方面：①學生本身臨床技能基礎差，帶教老師首先要保障醫(yī)療安全，因此不敢讓學生實戰(zhàn)操作；②當前醫(yī)患矛盾越來越突出，醫(yī)療投訴越來越多，即使實習醫(yī)生操作非常熟練，部分帶教老師也不敢讓學生操作；③在臨床上，大部分家屬認為實習生就是代表很差的專業(yè)水平，常要求高年資醫(yī)務人員進行臨床操作，非常反感實習生、見習生，甚至低年資醫(yī)生操作。同時部分學生心理素質較差，在平時練習時操作熟練，但在實戰(zhàn)操作時心慌手抖，增加醫(yī)療風險。學生在臨床操作機會少，學生學習的主動性和積極性降低，臨床技能必然很難提高。

1.4 部分學生人文素養(yǎng)不高

良好的人文素養(yǎng)是醫(yī)學生必備的品德，醫(yī)學生成長為一名合格的臨床醫(yī)生，不僅需要臨床能力的培養(yǎng)，更需要加強人文素養(yǎng)的教育[5]。通過平時帶教觀察和患者滿意度調查發(fā)現，部分學生人文素質有待加強，主要表現為：①學生對患兒主動人文關懷不足及在面對患兒及家屬訴求時態(tài)度敷衍、冷漠；②學生團隊合作意識不強，部分同學僅完成帶教老師安排的任務，當其他老師、同學或者患者尋求幫助時置之不理。

2 對策及建議

2.1 豐富入科教育的內容

入科教育是醫(yī)學生進入臨床工作和學習的第一課，也是了解小兒外科的“第一扇窗”。有效的入科教育能明顯提升教學質量[6]?！吧虾玫谝徽n”不僅能讓學生有明確的學習目標，更能讓學生更快地適應醫(yī)生的角色。規(guī)章制度、法律法規(guī)既是約束醫(yī)務工作者醫(yī)療行為的條件，也是保障醫(yī)療安全的利器[7]。因此，科室介紹、規(guī)章制度及法律法規(guī)講解是第一課的必備內容。兒科醫(yī)學生害怕醫(yī)患矛盾、畏懼臨床學習的主要因素是片面地了解醫(yī)患矛盾。因此，在入科教育中增加“怎樣避免醫(yī)療矛盾”的內容，教學內容包括患者家屬、醫(yī)生及律師眼中的醫(yī)患關系，并組織學生進行討論，科室主任再補充講解醫(yī)患矛盾的常見原因及應對的措施，讓學生正確認識醫(yī)患矛盾，明確醫(yī)務人員治病救人的責任與義務，加強醫(yī)患溝通能力訓練，引導學生不斷提升自己的專業(yè)水平。并且在入科教育中加入臨床教學的內容及教學計劃，讓學生學習目標更明確，更快適應臨床學習。

2.2 以學生為中心因材施教

學生是教學的主體，適合當屆學生的教授內容及教學方法才是最好的教學[8]。第一，在學生進入臨床學習前進行理論、技能操作考試，教學團隊分析每位同學的試卷及臨床操作過程。第二，用問卷星的方式調查學生的學習需求，并根據學生在校理論學習情況及學習興趣制定教學內容。學生在臨床學習中充分了解學習的內容，并建立明確的目標能讓學習效果事半功倍[7]。第三，在教學方法上采用多樣化的教學方式，以彌補單一教學方法的不足[9]。教學方法主要包括：①標準化的患者進行教學，教師扮演標準化的患者，并在教學內容中加入手術圖片、視頻及最新的研究進展，實施“基礎與臨床實踐結合”的教學課程，將基礎知識與臨床應用融會貫通，不僅要加強基礎知識的理解，同時還要提高學生基礎知識轉化到臨床應用的能力，增強課程的應用性和趣味性；②系統(tǒng)化的教學法：從生理、生化、解剖、病理等方面歸納總結、避免了知識碎片化，知識混淆，打破死記硬背及“填鴨式”教育理念；③學生收集臨床病例，提出具體問題，由學生查閱資料，自主課前學習、分組討論并形成報告或PTT，學生走上講臺，邊講邊學，促進學生相互協作，相互競爭，提高語言表達能力。④教師收集臨床疑難病、罕見病病例并制作教學案例，進行多學科聯合討論，不僅能夠幫助學生建立科學的臨床思維，培養(yǎng)團隊協作精神，更能夠傳遞以患者為中心、尊重生命及迎難而上的醫(yī)者精神。疑難病、罕見病就是醫(yī)務人員不斷努力攻克的一座座大山，教師在講授內容中加入適宜的思政及時事政治內容，將基礎知識、思政、臨床技能及研究進展全覆蓋，將教書與育人統(tǒng)一。

2.3 導師負責制

導師負責制是指在學生培養(yǎng)過程中，導師對學生學習、生活及思想等方面的引導，注重學生的全面培養(yǎng)[10-11]。各亞專業(yè)導師組成員由1～2名教授和多名高年資住院醫(yī)師組成，學生與帶教住院醫(yī)師雙向選擇，每個住院醫(yī)師負責1～2名學生的帶教工作。86.7%的兒科醫(yī)學生非常喜歡這種帶教的方式。原因如下：第一，導師互補，各取所長，臨床帶教更高效。教授有扎實的專業(yè)知識、豐富的臨床經驗和溝通技巧，是導師組的核心位置，負責全面、綜合的指導，但教授還有行政工作、科研任務及其他教學任務，臨床帶教時間少。住院醫(yī)師是臨床工作的“一線”，直接接觸臨床的具體事務，比如收治患者、病程記錄及基本的臨床操作，有更多的時間、精力，更適合兒科醫(yī)學生的臨床具體帶教工作。第二，在師生溝通交流方面，年輕導師與學生年齡差距小，師生溝通交流順暢，能適時了解學生在生活、工作中的問題。年長的導師工作經驗和人生閱歷更豐富，更能為學生提供適合的解決方案。第三，在臨床專業(yè)技能培養(yǎng)上更能因材施教。導師對學生進行一對一帶教，導師明確每個帶教學生的臨床專業(yè)水平，并讓學生參與臨床操作中能勝任的部分，并能適時地發(fā)現問題并及時改正。既能讓學生臨床技能水平提高更快，也使學生有參與感，同時培養(yǎng)學生的學習積極性、團隊協作精神，也能夠更有效地保障醫(yī)療安全。在導師的帶領下，兒科醫(yī)學生參與臨床工作的全過程，實時教學，提高學生臨床能力、醫(yī)患溝通能力及團隊協作能力，為學生未來的臨床工作打下堅實的基礎。導師關心學生的學習、生活和工作，讓學生在臨床學習中找到歸屬感，以便能夠全身心地投入學習。

2.4 以“立德樹人”為核心

習近平總書記強調“人無德不立，育人的根本在于立德，這才是人才培養(yǎng)的辯證法”[12]。醫(yī)學生未來將肩負救死扶傷的重任，醫(yī)學生的培養(yǎng)更需要以“立德樹人”為核心，加強人文素養(yǎng)教育[13]。在小兒外科課程教學中滲透黨史內容，引導學生“學黨史、跟黨走”，樹立“以人為本”的思想，培養(yǎng)積極向上、艱苦奮斗、不畏犧牲及無私奉獻的精神。志愿服務活動是“立德樹人”的重要實踐途徑之一，也是培養(yǎng)學生人文素養(yǎng)的主要舉措[14-16]。組織學生參加科室組織的“鄉(xiāng)村中小學義診活動”“關愛福利院兒童活動”志愿服務活動，將人文素質教育落到實處，使學生主動關心和幫助弱勢群體，培養(yǎng)學生社會責任感及團隊協作的精神。在筆者團隊調查中發(fā)現，96.5%的學生從志愿活動中感受到醫(yī)生職業(yè)的崇高和奉獻的快樂，并且75.1%的學生認為在未來的工作中應該更耐心、細心，更有責任心。在教學的多方面滲透人文素養(yǎng)教育的內容，將教書育人統(tǒng)一，加強愛國主義教育，培養(yǎng)具有崇高職業(yè)道德的高素質醫(yī)學人才。

綜上所述，臨床教學是醫(yī)學生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，兒科醫(yī)學生在小兒外科臨床學習的主要問題表現為學習目的不明確、畏懼醫(yī)患矛盾、臨床技能操作機會少及人文素養(yǎng)有待加強等。小兒外科教學團隊通過分析上訴問題存在的原因，并制定教學改革方案，各項教學改革措施相輔相成、共同促進，如以學生為中心，重新制定教學內容及教學方法，因材施教。豐富入科教育的內容幫助學生正確認識醫(yī)患矛盾，不斷提升自身專業(yè)技術水平、加強語言藝術修養(yǎng)；在臨床帶教方式上采用導師負責制，加強師生溝通交流，提高學生臨床綜合能力；以“立德樹人”為核心，加強人文素質教育，幫助學生樹立全心全意為人民服務的思想。

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（2023–02–01）

（2023–09–13）

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A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.027

川北醫(yī)學院校級教育教學研究與改革項目（22-10-21）

王城，電子信箱：wangchengemail@126.com