王月華

活血化瘀法是在中醫(yī)理論的指導下,對血的生理特點及病理變化認識的基礎上建立的一種特殊治法,屬程鐘齡《醫(yī)學心悟》中“八法”中的消法?；钛龇ㄗ鳛橹嗅t(yī)臨證的治療大法之一,近年來逐漸被現代醫(yī)學所借鑒,為現代臨床治療急慢性病、疑難雜癥及急危重癥提供了新的治療思路,尤其是在心血管疾病(Cardiovascular diseases,CVD)方面,血瘀證與活血化瘀的相關研究逐步走向成熟[1]。心血管疾病是一系列涉及循環(huán)系統的疾病。循環(huán)系統指人體內運送血液的器官和組織,主要包括心臟、血管(動脈、靜脈、微血管),一般都是與動脈硬化有關[2]?，F代藥理研究表明,活血化瘀中藥能夠通過改善血液流變學特性,抑制血小板聚集,促進脂類物質的代謝,降低患者血液黏稠的狀態(tài)等方式,達到抗血凝、擴張血管、預防血栓及動脈粥樣硬化斑塊形成的作用[3,4]。本文就活血化瘀藥物在心血管系統疾病的應用進行分析總結,以期為臨床論治心血管疾病進一步提供理論依據。

1 活血化瘀藥概述

活血化瘀藥,又稱活血祛瘀藥,是以通利血脈、促進血行、消散瘀血為主要功效的藥物的統稱。本類藥物味多辛苦,辛以行散為功,苦能泄能燥能堅;主歸心、肝二經,可入血分及氣分,通行走散,而奏行氣活血祛瘀之功。中藥學中根據其作用強弱之不同,有行血和血、活血散瘀和破血逐瘀之分。按照其作用特點和臨床應用的側重點,分為活血止痛藥如川芎、延胡索;活血調經藥如丹參、紅花;活血療傷藥如雞血藤、土鱉蟲;破血消癥藥如水蛭、斑蝥。瘀血為病百端,故凡診病者須善辨瘀血證,治病者,當善用祛瘀法。

2 心血管疾病運用活血化瘀藥依據

2.1 心與氣血脈的關系《素問·痿論》云:“心主身之血脈”,明確指出心總司全身血脈?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚小安卣嫱ㄓ谛?心藏血脈之氣也”?！鹅`樞·經脈》曰:“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流”,表明在生理上,心對全身血液運行及脈道的通暢起主導作用;在病理上,心病與血脈的病變直接相關,若心氣虛,氣血脈關系失調,則可發(fā)生瘀血變證,心脈瘀阻又可進一步作用于心而致心絡損傷。

2.2 心病多瘀“瘀”最早見于《楚辭》,古代醫(yī)家又將其稱為“蓄血”“惡血”?！墩f文解字》中有“瘀,積血也”,即血之滯塞,又稱“淤血”。心血管疾病大多可歸于中醫(yī)學中“心悸、怔忡、胸痹心痛、眩暈”等范疇,主要病位在心與血脈[5]。若外邪傳內入里,直接損傷心臟、脈管導致血液發(fā)生病變,或因年老體弱,心氣虛衰,無力推動血行,使得心主血脈的生理功能發(fā)生障礙,瘀血形成。瘀血阻滯,結聚于脈中,脈道不利,心脈痹阻則可出現心前區(qū)疼痛,痛如針刺且部位較為固定,兼見面唇色暗,舌下瘀點、瘀斑,脈澀或結代等血瘀證的表現?，F代醫(yī)學中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,慢性心力衰竭等多久病不愈,誠如《臨證指南醫(yī)案》所言:“大凡經主氣,絡主血,久病血瘀”。病久正氣漸虛,常因勞累、飽食、感受外邪后,導致病情反復,加之病邪由淺及深,傷及血絡而成血瘀之證。由此可見,血瘀在心血管疾病的發(fā)病中占據重要地位。

2.3 活血化瘀法治療心系疾病歷史源流活血化瘀法治療心血管疾病溯其源可至《黃帝內經》,其中有“去菀陳莝”的治療方法及“疏其氣血,令其調達,而致平和”的治療原則。漢代張仲景最早提出“瘀血”一詞,首開活血化瘀之先河,在《傷寒雜病論》中有抵當湯、下瘀血湯、大黃蟲丸、桂枝茯苓丸等經典方劑,至今仍為中醫(yī)臨床廣泛應用。明清時期,活血化瘀法受到明清醫(yī)家的普遍重視?！稌r方歌括》中丹參飲主治心痛,胃脘諸痛?！夺t(yī)林改錯》中血府逐瘀湯治療心悸每多獲效。此外王清任還概括出補氣活血法、行氣活血法、通竅活血法等14則活血化瘀治法,標志著活血化瘀體系的成熟。清末名醫(yī)唐容川所著《血證論》強調“心有瘀血, 急宜去瘀為要”。因此,活血化瘀是使心主血脈生理功能恢復正常的基本大法。古代醫(yī)家在長期的臨床實踐中總結出血瘀證的治療大法及方藥等都有詳細的記載,尤其是一些活血化瘀名方,為后世臨床用藥提供了一定的指導作用。

3 活血化瘀藥防治心血管病的研究

從現代醫(yī)學的角度看,大多數心血管疾病患者都有如下特點:①血液流變學異常,即血液黏稠度增加、紅細胞變形能力下降等狀態(tài);②微循環(huán)障礙,即微循環(huán)功能障礙、微血流紊亂、微血管管壁損傷和微血管周圍的改變等一系列病理現象;③血流動力學異常,即心臟射血功能下降,血液循環(huán)不通暢或是血管硬化等影響血液在血管內流動的速度等[6]。以上改變均可引起局部甚至全身的血流瘀滯、緩慢,從而導致血栓形成,故活血化瘀藥可減緩或阻止血栓形成,從而達到防治心血管疾病的目的。

3.1 改善血流變學特性血液流變學檢測是冠心病、高血壓病等疾病早期診斷的重要指標。血液流變學的異常是血瘀證的重要病理基礎之一,主要表現在血液的高“黏”、高“濃”、高“凝”、高“聚”[6,7]?；钛鏊幙芍苯踊蜷g接影響血小板的結構、功能,從而提高纖維蛋白溶解酶的活性,改善血液流變性[9]。郝二偉等[10]研究發(fā)現,丹參、益母草、三七等活血化瘀藥能夠顯著改善血瘀證大鼠血液流變學指標,丹參、紅花等中藥對治療冠心病、缺血性中風等有良好療效, 其作用是增加血流量, 減小外周血管壓力, 促進血液循環(huán), 尤其是改善微循環(huán)。陳玉興等[11]研究發(fā)現,活血化瘀藥不但能夠抑制血小板的聚集, 還可以使已經聚集的血小板分散開。另外活血化痰藥還可以使血小板的活性降低, 從而抑制血小板聚集。韓淑燕等[12]研究表明,三七總皂苷能顯著改善血瘀大鼠血液流變學異常,進一步驗證了三七的活血化瘀作用。丹參酮可以降低血液黏度, 清除血清中脂質過氧化物, 清除氧自由基。

3.2 改善微循環(huán)功能臨床上,血瘀證患者常表現有微循環(huán)障礙,因此活血化瘀法對于微循環(huán)障礙亦有積極的治療作用。有學者根據絡脈分類,將心肌微循環(huán)系統歸屬于絡脈中最末梢、最細小的孫絡[13]。龔勝蘭等[14]基于數據挖掘探討中醫(yī)藥治療冠狀動脈微循環(huán)障礙(CMD)的用藥規(guī)律,發(fā)現CMD的核心藥物為丹參、黃芪、川芎、當歸,以益氣活血為基本治法。藥理學研究發(fā)現,當歸可使血管阻力下降,血量增加,從而達到改善局部血液微循環(huán)的作用[15]。多項臨床研究表明,PCI與CABG術后中醫(yī)證候以氣虛血瘀多見。有文獻表明,活血化瘀法在治療心肌循環(huán)障礙中優(yōu)勢獨特,運用理氣寬胸活血方、理氣寬胸活血方、活血寧心湯等活血化瘀方可改善冠狀動脈微循環(huán)障礙患者的血管內皮功能。活血養(yǎng)血類中藥對冠心病心絞痛具有良好的療效, 是因為這些藥物能改善心臟的機能代謝, 改善冠脈循環(huán)[6]。

3.3 維持血流動力學正?；钛鲱愃幬锔纳蒲鲃恿W, 是通過擴張冠狀動脈和擴張外周血管的管徑實現的。血流動力學監(jiān)測是研究藥物對心血管功能影響時較常用的一種手段,郭滿[16]研究顯示益氣活血化瘀湯聯合美托洛爾能有效改善患者血流動力學指標,抑制心肌重構。張良等[17]研究發(fā)現丹酚酸B(Salvianolic acid B) 是丹參水溶性成分,改善冠狀動脈血管順應性, 從而降低血管阻力, 增加缺血心肌的灌注。如丹參活性成分丹參酮能明顯改善小鼠耳廓微循環(huán)障礙, 使細動脈、細靜脈管徑增加。

4 辨瘀證論治心血管病

近60年來,活血化瘀藥物廣泛用于心血管領域的多種疾病,尤其在心血管疑難疾病的臨床應用方面,如冠狀動脈微血管疾病、PCI術后再狹窄、PCI術后無復流/慢血流、慢性心力衰竭等疾病的防治積累了寶貴的經驗,取得了良好的臨床療效。

4.1 氣滯血瘀主要應用于氣機不暢或氣機逆亂導致瘀血的患者。氣能行血,氣機郁滯不通則不能推動血行,產生血瘀病變。血瘀可導致胸中悶塞,如物壓迫,自感心胸刺痛、絞痛、甚至劇烈程度更甚。對于此類患者,湯劑中常配伍丹參、郁金、香附理氣,方劑常用血府逐瘀湯以活血通絡。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》,有活血化瘀和行氣止痛之功,主治胸中血瘀諸癥,故可用于治療冠心病、高血壓病、心絞痛、心肌梗死等[18,19]。

4.2 氣虛血瘀主要用于因年老、久病或慢性消耗性疾病所致的體虛,從而導致心氣虧虛,不能推動血液運行,導致心脈瘀阻的心血管疾病患者。氣能行血,血液的運行離不開氣的推動作用。故活血藥中常配伍補氣藥,例如黨參、人參、黃芪等,方劑常用補陽還五湯益氣活血化瘀。補陽還五湯有補氣、活血、通絡之功,是治療因虛致瘀的經典方劑,為益氣活血化瘀法的代表方,多項臨床研究表明,補陽還五湯對于心律失常、心絞痛、心功能不全等證屬氣虛血瘀者均有較好的臨床療效[20-22]。

4.3 陽虛寒凝血瘀寒邪外侵或陽氣不足,寒從中生,均能導致氣血運行不暢,若僅祛瘀則寒凝不散,血脈不得暢通,仍易致瘀?！夺t(yī)門法律·中寒門》所說:“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之”。血液的正常運行需要陽氣的推動和溫煦,得寒則凝,得溫則行,助陽可直接有益于陰血的運行,遏制瘀血病變的發(fā)展,故取固本之法,以溫為通,輔以祛瘀,使瘀去血行。臨床治療時除應選用辛溫活血藥外,還可配伍桂枝、附片、干姜等。

4.4 痰濁血瘀痰濁壅塞為心血管疾病常見病因之一。飲食不節(jié),如過食肥甘生冷,或嗜酒成癖,以致脾胃損傷,運化失健,聚濕成痰,痰阻脈絡,則氣滯血瘀,胸陽失展。臨床治療常用瓜蔞薤白半夏湯合失笑散加減。瓜蔞薤白半夏湯合失笑散是冠心病心絞痛患者臨床常用方劑,具有通陽泄?jié)嵘⒔Y之功,能夠很好地改善患者心絞痛癥狀[23]。

5 小結與展望

綜上所述,活血化瘀藥物在心血管疾病中應用十分廣泛,臨床上可用于治療中醫(yī)胸痹心痛、心悸、心衰即西醫(yī)冠心病心絞痛、心律失常、心力衰竭等疾病。研究發(fā)現常用的活血化瘀藥物,針對證型所屬氣滯、氣虛、陽虛、寒凝等標本虛實的情況,配伍不同作用的中藥,以達到標本兼治的目的。