胡亦明 安耀榮

失眠是臨床上最常見的睡眠障礙,主要為睡眠時(shí)間、深度的不足,具體表現(xiàn)為難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒、易醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏等癥狀,研究顯示中國失眠的發(fā)病率高達(dá)30%[1]。目前認(rèn)為失眠的主要發(fā)病機(jī)制包括中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌失調(diào)、γ-氨基丁酸能神經(jīng)元系統(tǒng)功能受到抑制、下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能亢進(jìn)、褪黑素分泌水平下降以及細(xì)胞因子分泌失調(diào)等[2]。長期嚴(yán)重失眠影響患者身心健康且容易誘發(fā)其他心理疾病,而焦慮是失眠常見并發(fā)癥。廣泛性焦慮癥是焦慮癥中最常見的亞型,其主要癥狀以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主,并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安。調(diào)查顯示長期存在睡眠障礙的患者可能引發(fā)焦慮癥。焦慮癥患者則多伴有睡眠障礙問題,二者存在密切的因果關(guān)系[3],通常失眠癥患者的睡眠質(zhì)量越差,其焦慮問題越突出[4]。有研究認(rèn)為,情緒異常可能是失眠的重要發(fā)病機(jī)制,異常的情緒反應(yīng)參與調(diào)節(jié)認(rèn)知和自主神經(jīng)過度覺醒間的相互作用[5,6]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)由來已久,失眠在《靈樞·大惑論》中被稱為“不得眠、不得臥、目不瞑”,認(rèn)為陰陽失和、臟腑功能失調(diào)是引起失眠的主要原因,而焦慮常屬于中醫(yī)內(nèi)科“郁證、怔忡、臟躁、卑惵、百合病”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療雖然見效快,但不良反應(yīng)較多,易成癮。中醫(yī)藥治療能夠有效改善失眠與焦慮的癥狀,且?guī)缀鯚o不良反應(yīng),中醫(yī)藥在治療此病具有一定的優(yōu)勢(shì)。因此,根據(jù)國內(nèi)近年文獻(xiàn)資料的搜索結(jié)果,針對(duì)失眠伴發(fā)焦慮從西醫(yī)治療、中醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行綜述,為更好地為治療失眠伴發(fā)焦慮提供依據(jù)。

1 西醫(yī)治療進(jìn)展

焦慮的基本治療原則為綜合治療、全病程治療、個(gè)體化治療[7],目前常用苯二氮卓類、非苯二氮卓類、五羥色胺再攝取抑制劑及三環(huán)抗抑郁藥物等治療失眠伴發(fā)焦慮。

右佐匹克隆是一種非苯二氮卓類的睡眠改善藥物,因其成癮性小和安全性高在臨床廣泛應(yīng)用。張翼等[8]應(yīng)用舍曲林聯(lián)合右佐匹克隆較單用右佐匹克隆療效更佳。黃康使用氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合右佐匹克隆治療頑固性失眠伴焦慮抑郁的臨床療效確切,可有效改善患者情緒、睡眠質(zhì)量且安全性較高[9]。史林娟等[10]應(yīng)用右佐匹克隆片聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療失眠伴發(fā)抑郁焦慮,患者的臨床焦慮和抑郁癥狀改善顯著,耐受性較好。宋軼任等[11]發(fā)現(xiàn)右佐匹克隆聯(lián)合坦度螺酮改善患者焦慮心境,能最大程度改善這部分患者睡眠狀態(tài),較單純使用右佐匹克隆效果更佳。王俊明等[12]應(yīng)用阿戈美拉汀治療圍絕經(jīng)期失眠伴焦慮抑郁療效確切。

除單純的藥物內(nèi)服外,譚流芳等[13]通過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理護(hù)理可顯著縮短苯二氮卓類藥物依賴伴發(fā)焦慮性失眠患者睡眠潛伏期及覺醒時(shí)間,明顯減少覺醒次數(shù),提高睡眠質(zhì)量。陳添玉等[14]發(fā)現(xiàn)使用失眠認(rèn)知行為療法可以提高患者睡眠質(zhì)量,有助于緩解患者焦慮、抑郁情緒,可以減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用。

2 中醫(yī)治療進(jìn)展

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法失眠伴發(fā)焦慮目前尚無明確統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型,但病位多在心、肝、脾,病機(jī)主要有氣滯、氣虛、陰虛等。

2.1.1 陰虛火旺陰虛火旺即陰虛無以制陽,因而虛熱內(nèi)生的癥狀。陰虛火旺可以偏重于不同臟腑,在心、肝、脾、肺、腎均可出現(xiàn)此類狀況?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”。陰虛不足以制陽,陽氣外散不能入陰則失眠。陰虛相對(duì)陽亢,內(nèi)耗津液,擾亂心神繼而產(chǎn)生煩躁易怒、焦慮情緒。由陰虛火旺導(dǎo)致的失眠,以滋陰降火,寧心安神為主要治療方法。李貞[15]將黃連阿膠湯與艾司唑侖的療效比較,結(jié)果表明黃連阿膠湯及艾司唑侖均能有效改善失眠及焦慮癥狀,艾司唑侖起效快,臨床療效更好,但黃連阿膠湯長期效果較好,不良反應(yīng)少且輕微。龔小春等[16]應(yīng)用坤泰膠囊(藥物組成:熟地黃、黃連、白芍、黃芩、阿膠、茯苓)治療婦女圍絕經(jīng)期失眠伴發(fā)焦慮,總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于應(yīng)用艾司唑侖的對(duì)照組。張選國等[17]選用清心安神方治療陰虛火旺型失眠伴焦慮,與用天王補(bǔ)心丹及右佐匹克隆做對(duì)照,清心安神方與右佐匹克隆療效無差異,且均優(yōu)于天王補(bǔ)心丹。王廣偉等[18]運(yùn)用石家莊市中醫(yī)院制劑滋腎寧心膠囊(人參、何首烏、丹參、知母、淫羊藿、枸杞子、棗仁)與坤泰膠囊對(duì)照,結(jié)果表明滋腎寧心膠囊較坤泰膠囊對(duì)圍絕經(jīng)期產(chǎn)生的焦慮及抑郁療效更佳。

2.1.2 肝氣郁滯《素問·五臟生成》曰:“故人臥,血?dú)w于肝”。肝藏血,血舍魂,夜晚魂歸于肝而寐,白晝魂出于肝而寤,從而形成了規(guī)律的覺醒、睡眠節(jié)律。肝氣郁滯主要由于飲食、情志、疾病或其他原因?qū)е赂问栊?氣機(jī)郁結(jié),影響了正常的生理節(jié)律,發(fā)為失眠。若氣機(jī)失調(diào),影響肝臟藏血,機(jī)體失于濡養(yǎng),則血無以化神、養(yǎng)神導(dǎo)致失眠。此外,肝氣郁滯,全身氣機(jī)紊亂,影響各臟腑功能,繼而引發(fā)肝郁脾虛、肝郁腎虛、肝郁氣滯血瘀、肝郁痰熱、肝郁化火、肝郁膽虛、心肝郁滯、心肝郁熱等證。針對(duì)肝氣瘀滯證的失眠伴焦慮,周霞多用柴胡、白芍等疏肝行氣之品進(jìn)行治療[19]。肝郁日久,化生火熱,上擾神明,進(jìn)而導(dǎo)致魂不守舍,神魂不安,而出現(xiàn)失眠、焦慮等。吳芬[20]應(yīng)用自擬解郁安神方(焦梔子、牡丹皮、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、麩炒白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷、黨參、陳皮、合歡皮、首烏藤、百合、醋香附)與右佐匹克隆做對(duì)照,解郁安神方治療后療效優(yōu)于右佐匹克隆。彭建中教授主張從肝辨治失眠,以疏肝解郁為治療大法,調(diào)暢三焦氣機(jī),同時(shí)兼顧心、脾、腎三臟[21]。劉蕊嘉等[22]將失眠伴焦慮、抑郁情緒分為4型,分別采用逍遙散合歸脾湯加減治療肝郁脾虛型、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療肝郁腎虛型、柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減治療肝郁氣滯血瘀型、黃連溫膽湯加減治療肝郁痰熱型。有研究以疏肝益膽安神方(醋柴胡、鍛龍骨、煅牡蠣、炒酸棗仁、茯神、煅青礞石、煅磁石、珍珠粉、炙甘草)為基礎(chǔ)方,治療肝郁膽虛型失眠伴焦慮效果顯著[23]。

2.1.3 心神失養(yǎng)心主神明,神清則寤寐有常,神不安則不寐。年老或久病臥床,必致氣血兩虧。心血不足,氣虛無力行血,心失所養(yǎng),心神不安則致不寐,心氣郁滯則焦慮抑郁。心血不足,則心失所養(yǎng)?？稍诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上加入補(bǔ)血行血之品,如當(dāng)歸、郁金等,使得心血充沛,血行通利,心神得養(yǎng)[19]。李七一辨治失眠伴抑郁伴焦慮狀態(tài)的主要病機(jī)為心肝郁滯、心肝郁熱等,核心藥物處方為柴胡、香附、甘松、合歡皮、酸棗仁、柏子仁等[24]。

2.1.4 脾虛氣少脾虛氣弱則氣血生化乏源,心血不能得到充養(yǎng)而致心神失養(yǎng),進(jìn)而出現(xiàn)不寐。運(yùn)化無力,水飲內(nèi)停,滋生痰濕,郁久化熱,痰熱內(nèi)擾于心,心神不安易出現(xiàn)焦慮,驚恐等,也可致不寐。脾虛則氣血生化乏源,心血不足,運(yùn)化無力,痰熱擾心均可致病,治療應(yīng)補(bǔ)脾益氣、化痰祛濕,使氣血化源充足,心血得養(yǎng)[19]。

2.2 中醫(yī)外治法

2.2.1 針灸推拿治療針灸推拿是中國傳統(tǒng)的外治法,具有交通陰陽、暢達(dá)氣血的作用,也是治療失眠伴發(fā)焦慮的常用方法。尹程琳[25]針刺舒肝利膽(雙側(cè)肝俞、膽俞、風(fēng)池、太沖、丘墟)治療失眠伴焦慮狀態(tài)的綜合療效優(yōu)于艾司唑侖。劉佳惠等[26]發(fā)現(xiàn)調(diào)神暢情三六九針法(頭九針:百會(huì)、印堂、上星、安眠;腹六針:巨闕、中脘、太乙、滑肉門;三經(jīng):心經(jīng)-神門,心包經(jīng)-大陵、勞宮,膀胱經(jīng)-申脈、通谷)療效相對(duì)于常規(guī)針刺,效果更加明顯。馬睿杰等[27]比較和胃針法(主穴為天樞和足三里)與常規(guī)針刺(主穴為神門和內(nèi)關(guān))的治療效果,發(fā)現(xiàn)二者均能改善患者的失眠伴焦慮狀態(tài),但在改善睡眠時(shí)間和焦慮情緒等遠(yuǎn)期療效方面,和胃針法組優(yōu)于常規(guī)穴位組。張鐳瀟等[28]選取主穴神門、安眠、照海、申脈、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖進(jìn)行針刺治療,可大大改善受試者失眠癥狀及焦慮情緒。程宏[29]采用頭面部推拿結(jié)合針刺(神門、足三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、安眠、三陰交、心俞、肝俞)具有良好效果。

2.2.2 其他外治法中醫(yī)采用穴位按摩法以臟腑經(jīng)絡(luò)為依據(jù),通過不同手法配合音樂,改善患者焦慮抑郁情緒,舒緩音樂緩解患者緊張情緒,使其快速進(jìn)入睡眠;中藥浴足即選取安神通絡(luò)中草藥,水煎后外用,將藥物由足部逐漸滲入經(jīng)絡(luò)到達(dá)病所,改善失眠、焦慮癥狀,配合足部穴位按摩,臨床效果更佳;刺激局部耳穴亦可達(dá)到治療全身的效果。張曉樂等[30]選擇180例患者,除基礎(chǔ)的失眠心理行為治療外,對(duì)照組90例患者進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激療法,其余患者給予穴位按摩、中藥足浴、平衡罐療法、耳穴4種中醫(yī)外治法綜合治療,結(jié)果顯示治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組。向雄[31]采用太極推拿頭面部手法結(jié)合耳穴埋針(選取心、神門、腎、交感、皮質(zhì)下五個(gè)耳穴)治療慢性失眠伴焦慮。呂志穎等[32]取神門、內(nèi)關(guān)、申脈、安眠、照海為主穴,并取耳穴:神門、心、皮質(zhì)下、垂前治療失眠伴焦慮效果顯著。季靜等[33]在老年腦梗死患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予中藥藥枕(月季花、玫瑰花、燈芯草、白芍、酸棗仁、茯神、首烏藤、合歡皮、合歡花)外用行解郁安神治療,可有效改善焦慮、失眠癥狀,提高睡眠質(zhì)量,促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。中醫(yī)傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)也對(duì)疾病治療起到極大的協(xié)助作用,劉敏等[34]研究表明八段錦放松體操可有效改善原發(fā)性失眠伴焦慮患者的睡眠質(zhì)量及焦慮情緒。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

臨床常聯(lián)合使用中西藥治療失眠伴發(fā)焦慮的癥狀。中西醫(yī)聯(lián)合治療失眠與焦慮效果更顯著,不良反應(yīng)更小,中醫(yī)通過辨證論治及整體、個(gè)體化施治能夠發(fā)揮多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)干預(yù)的作用,并且還能在一定程度上減少西藥引起的不良反應(yīng),有效減輕患者的臨床癥狀,改善患者生命質(zhì)量。

李亞軍等[35]采用復(fù)方棗仁安神膠囊(酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、黃連、桔梗、玄參、木香)聯(lián)合小劑量曲唑酮治療心肝血虛型失眠伴焦慮抑郁效果顯著,明顯高于單用曲唑酮。沈志強(qiáng)等[36]將棗仁安神膠囊與阿普唑侖聯(lián)用治療老年性失眠伴焦慮抑郁患者效果良好。唐海峰[37]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右佐匹克隆聯(lián)合逍遙散加減、棗安膠囊可有效改善失眠伴焦慮、抑郁患者臨床癥狀。景小莉等在使用常規(guī)西藥艾司唑侖片治療的基礎(chǔ)上加用逍遙散聯(lián)合棗安膠囊治療失眠伴焦慮抑郁狀態(tài)患者,結(jié)果表明在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上使用中藥辨治有良好的協(xié)同效果[38]。

李俊[39]在右佐匹克隆常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用加味丹梔逍遙散治療肝郁化火型失眠伴焦慮癥的效果優(yōu)于單用右佐匹克隆。姜華[40]運(yùn)用小劑量多塞平片結(jié)合七葉神安滴丸治療失眠伴焦慮較右佐匹克隆效果更佳。張東子等[41]應(yīng)用百樂眠膠囊聯(lián)合艾司西酞普蘭片治療失眠伴抑郁焦慮,效果確切,可有效改善患者臨床癥狀,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。李靜[42]聯(lián)合使用肉蔻五味丸(肉豆蔻、廣棗、木香、土木香、蓽茇)和曲唑酮治療肝郁化火型失眠伴焦慮療效確切。徐薇薇等[43]采用交泰丸與烏靈膠囊聯(lián)合治療心腎不交型失眠伴焦慮狀態(tài),與艾司唑侖比較,臨床效果相近,但中醫(yī)證候明顯改善。

4 小結(jié)與展望

隨著生活節(jié)奏變快,生活壓力變大,越來越多的人因各種原因出現(xiàn)睡眠障礙,并引起焦慮等情緒發(fā)生。中醫(yī)對(duì)失眠伴焦慮的治療有著良好的治療效果,可以顯著減輕患者的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,且最大的優(yōu)勢(shì)在于沒有藥物成癮性。但也存在一些問題:一方面,多為臨床研究,且多為某些醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)方或根據(jù)經(jīng)典方劑加減變化,缺少大樣本數(shù)據(jù)支持;另一方面,缺乏基礎(chǔ)研究成果,未能從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度揭示中醫(yī)藥治療失眠伴焦慮的機(jī)制。治療焦慮抑郁的西藥易引發(fā)睡眠障礙,加重病情,而中醫(yī)藥在治療此類疾病方面具有優(yōu)勢(shì),由于疾病機(jī)制的研究尚不充分,如何從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證明中醫(yī)藥治療失眠伴焦慮的療效,是一個(gè)值得深入探索的方向。