閆宗保 王仃仃 李世鵬 劉長偉 王祥生

糖尿病腎病(DN)亦稱為糖尿病性腎小球硬化癥,由于慢性糖尿病患者機體長期處于糖脂代謝紊亂的狀態(tài),日久引起腎臟結(jié)構(gòu)、功能的障礙,導致進行性的腎功能衰竭,最終發(fā)展為終末期腎病[1]。因此,臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效延緩DN的發(fā)展,提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學治療DN主要包括調(diào)整飲食等生活方式,調(diào)控血糖、血壓、血脂,調(diào)控尿蛋白,改善微循環(huán)等[2],但其在延緩DN進程方面并不理想,部分治療措施存在弊端,如腎功能下降時,雙胍類降糖藥無法正常排泄,易造成乳酸堆積,甚至發(fā)生乳酸性中毒,進一步損害腎臟[3];治療高血壓病伴大量蛋白尿時,常用的ACEI、ARB類藥易引起高血鉀等,甚至發(fā)生心律失常[4]。中醫(yī)學歷史悠久,擁有豐富的理論體系,在治療DN方面積累了豐富的經(jīng)驗,可有效降低尿蛋白,保護腎功能,延緩DN進展,并可有效治療相關并發(fā)癥。筆者通過查閱相關中醫(yī)古今文獻及現(xiàn)代相關研究資料,對DN的中醫(yī)藥相關理論進行闡述,以期為DN的中醫(yī)藥治療及相關科研工作提供有效的思路與方法。

1 病名探究

在中醫(yī)古籍文獻中,并沒有“糖尿病腎病”的命名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)“消渴病”相關之“水腫、腎消、關格”等范疇。中醫(yī)古籍對DN的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,書中有“消渴、消癉、消中、鬲消”等相關病名記載?！督饏T要略》有關于消渴病繼發(fā)水腫及其治療的記載:“小便不利者,有水氣,其人若渴,栝樓瞿麥丸主之”?！锻馀_秘要》引《古今錄驗方》首次記載了“腎消”病名。王肯堂《證治準繩·消癉》將“消渴病”按上、中、下分類:“渴而多飲為上消……渴而便數(shù)有膏為下消,經(jīng)謂腎消”。DN歸屬于“下消”?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究,對DN的中醫(yī)命名有了不同的認識,呂仁和等[5]認為DN病位在腎,應稱為“消渴病腎病”。南征等[6]參照《圣濟總錄》中關于“消腎”的描述,認為此病應名為“消渴腎病”。現(xiàn)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司將此病的中醫(yī)病名確定為“消渴病腎病”[7]。

2 古今醫(yī)家對病因的認識

2.1 素體稟賦不足稟賦不足,臟腑虛弱是此病的重要因素之一,其中腎虛與此病最為密切。腎氣充盈固守,則精氣藏而不泄;腎虛封藏失司,則精微外泄。另外,腎主水,腎虛氣化無力,水濕泛濫致水腫。《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉”?！蹲C治要訣》云:“三消久而小便不臭,反作甜氣,在溺中滾涌,更有浮溺面如豬脂,此精不禁,真元竭也”。

2.2 飲食失宜飲食失宜,過食肥厚辛辣之品,易生痰濕、燥熱,痰濕困脾,燥熱敗胃,脾胃乃傷。脾失于散精,精微趨下;燥熱日久,耗傷腎陰,都可引發(fā)此病?！端貑枴て娌≌摗吩?“此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。

2.3 情志郁結(jié)情志不暢,郁結(jié)化熱,灼陰耗血,久病及腎,可發(fā)展為此病?！鹅`樞·五變》云:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆流,臗皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”。

2.4 勞欲過度勞欲過度,傷津耗氣,致腎精虧損,久之腎失閉藏,精微下注而為腎消?！吨T病源候論·消渴病諸侯》云:“房室過度,至今腎氣虛耗,下焦生熱,熱則腎燥,燥則渴”。

2.5 失治誤治失治誤治,可使病情加重,引發(fā)此病。《醫(yī)門法律》云:“凡治初得消渴病,不愈生津利水,降火徹熱,用藥不當,遷延誤人”。

2.6 六淫侵襲風邪亦可影響腎臟功能,若風邪襲表,循經(jīng)入里,可累及于腎?！鹅`樞·五變》云:“余聞百疾之始期也,必生于風雨寒暑,循毫毛而入腠理,或復還,或留止,或為風腫汗出,或為消癉”。

3 古今醫(yī)家對病機的認識

古今醫(yī)家普遍認為,本虛標實為此病的基本病機,本虛以氣陰兩虛或脾腎兩虛為主,病久不愈,多臟受累,在疾病發(fā)展過程中逐漸產(chǎn)生瘀、痰、濕、毒、風等標實的病理產(chǎn)物,影響疾病轉(zhuǎn)歸。

3.1 本虛

3.2 氣陰兩虛DN由糖尿病病久遷延而致,消渴的基本病機多為陰虛燥熱,故大多數(shù)醫(yī)家認為DN的基本病機為氣陰兩虛。林蘭教授從肺胃、心脾、脾腎等多臟腑的氣陰兩虛角度對DN進行論述[8]。婁錫恩教授提出以“氣陰兩虛,瘀毒阻滯”作為早期DN的基本病機[9]。

3.3 肝腎陰虛《醫(yī)宗必讀》云:“乙癸同源,腎肝同治”,肝腎同源,亦有精血同源之說,肝腎相互影響。另外,肝主疏泄,腎主封藏,肝藏血,腎藏精,肝失疏泄,腎失封藏,精微外泄,久之發(fā)為此病。

3.4 脾腎陽虛《太平圣惠方》云:“夫消腎者,是腎臟虛憊,膀膚冷損,脾胃氣衰,故消腎也”。彭萬年教授認為此病多本虛標實,本虛以脾腎兩虛為主,標實為濕濁瘀血之毒,并提出“脾腎虧虛,水濕濁毒瘀”為DN的發(fā)病根源[10]。米烈漢教授認為脾腎虧虛是DN發(fā)病的基礎。脾主運化,運化水谷為氣血精微以滋養(yǎng)周身臟腑,脾虛久病及腎,脾腎陽虛,則機體陽氣鼓動無力,氣血津液輸布失常,瘀血內(nèi)阻、濕濁內(nèi)停,引發(fā)諸多變證[11]。

3.5 標實DN是一個動態(tài)發(fā)展的病變過程,疾病遷延日久可導致脾腎虧虛,多臟受損,氣血津液運行失常,形成瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物,這些病理產(chǎn)物亦可進一步耗損人體正氣,如此惡行循環(huán)。

3.6 瘀血消渴發(fā)病與瘀血聯(lián)系密切,《太平圣惠方》云:“消腎也,皆五臟精液枯竭,經(jīng)絡血澀,榮衛(wèi)不行,熱氣留滯遂成斯疾也”?！堆C論·發(fā)渴》云:“瘀血發(fā)渴者,以津液之生,其根出于腎水……是以發(fā)渴”。呂仁和教授提出DN“微型癥瘕”的理論[12]。曹式麗教授提出“腎絡瘀阻”是DN的核心病機[13]。曹恩澤、黨毓起、劉光珍均認為“瘀血”貫穿于DN的始終,并作為致病因素影響疾病進展[14-16]。

3.7 痰濕《素問·奇病論》曰:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。金政男[17]認為脾腎虧虛是DN發(fā)病之本,脾腎兩虛則無力運化水液,久之津凝水阻、痰濕黏滯,導致疾病惡化,因此痰濕成為貫穿DN整個發(fā)展過程的病理產(chǎn)物。張力等[18]指出DN患者多屬痰濕體質(zhì),痰濕或郁久化熱,阻滯氣血,久之痰熱瘀阻損傷腎絡,易發(fā)為此病。張勉之等[19]也認為除虛、瘀外,濕濁是此病不可忽視的病理因素。

3.8 濁毒南征提出“毒損腎絡”是DN的病機關鍵,患者久病正虛生毒,產(chǎn)生的痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物蓄于體內(nèi),久蘊成毒,侵入腎絡,傷及腎體,致使此病難愈[20]。陳銳從本虛水聚蘊痰毒、氣虛血停釀瘀毒、臟腑失調(diào)積糖毒以及脾不散精成脂毒多方面對DN進行了闡述[21]。高彥斌教授認為DN發(fā)展至晚期,腎絡瘀結(jié),濁毒壅塞,腎體勞衰失用,可產(chǎn)生諸多變證[22]。金明柱等[23]、何澤等[24]也都認為“毒邪”是DN發(fā)生的主要矛盾,“毒損腎絡”是DN的發(fā)病關鍵,邪阻腎絡,久蘊成毒,可導致疾病進展加快。

3.9 風邪風邪外襲,循經(jīng)入里,累及于腎,引起一系列腎臟疾患。范增慧等[25]提出“風毒傷腎”的病機特點,風邪可兼他邪循經(jīng)入里,傷及腎臟,影響此病進程。趙進喜教授指出DN患者在疾病各階段都具有風邪的相關癥狀,提出“風邪伏絡”的病機特點,認為“風邪”可貫穿DN始終[26]。張建平教授指出DN早期微量蛋白尿階段病機多以風邪侵襲、挾痰挾瘀之實證為主,DN多在內(nèi)風主導、外風誘導下發(fā)病;另外風邪可夾多邪潛伏腎絡,損傷腎體,張教授將其總結(jié)為“風竄腎絡、氣虛失攝”的病機特點[27]。

4 中醫(yī)治療探究

在古籍中關于DN的治法方藥主要參考消渴病治療的相關論述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載治療消渴,可“治之以蘭,除陳氣”,即用芳香之品祛除頑濕陳濁以治療消渴病。醫(yī)圣仲景創(chuàng)立了腎氣丸、瓜蔞瞿麥丸等具體的消渴病治療方劑?！短绞セ莘健诽岢鲆陨杰镙峭柚巍跋I”。近現(xiàn)代一些醫(yī)家基于傳統(tǒng)經(jīng)驗,對DN的中醫(yī)治則治法進一步探究,在臨床實踐中取得了一定療效。

4.1 分型論治朱國茹教授將DN進行分型論治:氣陰兩虛證,方選四君子湯合六味地黃湯加減以益氣養(yǎng)陰;脾腎陽虛證,方選真武湯加減以溫腎健脾;陰陽兩虛證,方選金匱腎氣丸加減以滋陰補陽;瘀濁壅盛證,方選滌痰湯合參附湯加減以化瘀降濁,溫陽固脫;另外,朱教授認為瘀血貫穿此病始終,各證選方時可酌情配伍活血藥[28]。葉任高教授認為DN病機多虛實夾雜,治療當標本兼顧[29]。本虛:氣陰兩虛證,方選參芪地黃湯加味以益氣滋腎;肝腎陰虛證,方選歸芍地黃湯等以滋養(yǎng)肝腎;脾腎氣虛證,方選水陸二仙丹等以健脾固腎;脾腎陽虛證,方選真武湯加味以溫補脾腎;陰陽兩虛證,方選桂附地黃湯以陰陽雙補。標實:夾瘀血、水濕、濕濁上逆者,可在扶正方中酌加活血化瘀藥、利水滲濕藥或化濁降逆藥。

4.2 分期論治楊霓芝教授[30]將DN分4期論治:燥熱陰虛期,方選白虎加人參湯加減達“清氣熱以涵液”之效;氣陰兩虛期,方選六味地黃丸合生脈散加減以養(yǎng)陰清熱、益氣生津;脾腎氣(陽)虛期,方選金匱腎氣丸加減以溫補腎陽、健脾利水;陽衰濁毒瘀阻期,方選真武湯合二陳湯加味以扶陽利水,祛濕化濁,疏暢氣機。聶莉芳教授將DN分3期論治:早期患者腎功正常,治療主以減少尿蛋白兼利水消腫,分為肝腎陰虛型和氣陰兩虛型,擬定糖腎1號方以滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽,糖腎2號方以補氣養(yǎng)陰;中期患者蛋白尿與水腫并見,辨證為血瘀水停型,方選加味當歸芍藥散以活血利水;晚期患者出現(xiàn)腎衰竭甚或尿毒癥,多表現(xiàn)為惡心嘔吐、下肢或周身水腫,多為濕熱中阻型,方選黃連溫膽湯合生脈飲加減以清熱化濕、和胃降逆[31]。

4.3 專方 自擬方滕士超教授針對DN早期“濕瘀阻絡”基本病機,擬“消腎方”(茯苓、赤芍、絲瓜絡、黃芪等)以利濕化瘀通絡,可改善早期患者的蛋白尿水平等[32]。何立群教授認為消渴久病則腎之氣陰兩虛,腎絡虧虛則內(nèi)生風、痰、瘀阻絡,治從益氣養(yǎng)陰、補腎溫陽、祛風活血3個方面入手,自擬“糖腎寧方”(太子參、生黃芪、澤蘭、黃連等)治療DN,全方邪正兼顧,標本兼治,共奏養(yǎng)陰滋陰、清熱活血之效[33]。趙振昌教授認為氣陰兩虛為DN的主要病機,治以益氣養(yǎng)陰、固腎澀精為主,自擬“消渴固精湯”(山藥、生地黃、熟地黃、麥冬等),可明顯改善尿蛋白的排泄,延緩疾病進展[34]。王英麗教授認為DN早中期多為氣陰兩虛型,自擬“固腎清血湯”(黃芪、生地黃、當歸、丹參等),從不同程度改善了DN早期氣陰虧虛癥狀,延緩疾病進展,使患者受益良多[35]。

4.4 單味中藥制劑及提取物現(xiàn)代藥理學研究顯示,黃蜀葵花、冬蟲夏草、雷公藤等單味中藥及其有效成分具有抗炎、抑制氧化應激、改善脂代謝、抗腎纖維化、免疫干預、激活足細胞自噬、改善腎纖維化等作用[36-40]。郭阿霞[41]臨床觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)治療后的觀察組患者(西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合黃葵膠囊治療)的血糖、腎功能等相關指標較對照組(西醫(yī)常規(guī)治療)改善更為明顯,表明聯(lián)合黃葵膠囊治療可明顯改善腎功能,延緩DN的發(fā)展。百令膠囊的主要成分為冬蟲夏草,管陳安等[42]臨床觀察發(fā)現(xiàn),治療后的觀察組(百令膠囊聯(lián)合坎地沙坦酯治療)的腎功能指標及炎癥因子指標較對照組(坎地沙坦酯治療)改善更為明顯,表明聯(lián)合百令膠囊可明顯改善早期DN患者的腎功能及炎癥因子水平,改善患者的臨床癥狀,安全性較高,值得在臨床推廣和應用。石詠軍等[43]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)治療后的治療組(基礎治療聯(lián)合雷公藤多苷)在尿蛋白排泄率、血肌酐等指標方面均比對照組(基礎治療)改善明顯,表明聯(lián)合雷公藤多苷對早中期DN患者有較好臨床療效。

4.5 外治法糖尿病腎臟病的中醫(yī)治療除中藥內(nèi)服外,還有灌腸、針灸、推拿、穴位貼敷及注射等多種外治法。

中藥灌腸法將中藥液留滯于腸道內(nèi),刺激腸黏膜,增加患者毛細血管通透性,促進堆積毒素如血肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物的排出,以改善腎功能,延緩病程。秦雪娟等[44]進行臨床試驗時,以血液透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療終末期DN,表明此治療方案可緩解臨床癥狀,改善血肌酐、尿素氮等指標,減少每周血液透析次數(shù)及透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生率,改善預后。

現(xiàn)代研究表明,針灸操作可通過刺激相關穴位,改善胰島素抵抗、調(diào)控血糖、減輕氧化應激損傷等,以此來改善患者臨床癥狀與腎功能[45]。張希洲等[46]以西醫(yī)基礎治療聯(lián)合自擬的“清腎祛瘀方”并配合針刺治療DN患者,結(jié)果表明針藥并用可顯著改善患者的尿蛋白排泄率等腎功能指標,延緩腎衰進程,其效果明顯優(yōu)于單純口服藥治療。

中醫(yī)穴位貼敷、穴位注射法亦可用來治療DN,王巖[47]在臨床中應用補脾益腎湯聯(lián)合中藥穴位貼敷法治療DN患者,結(jié)果顯示此治療方案可使患者尿白蛋排泄率、24 h尿蛋白定量等指標改善更為明顯。李紅波等[48]用黃葵膠囊聯(lián)合黃芪注射液穴位注射治療DN,結(jié)果表明此治療方案可顯著改善患者臨床癥狀,改善血肌酐、尿素氮及24 h尿蛋白總量等指標。

5 小結(jié)與展望

近年來,DN的發(fā)病率日益增長,目前西醫(yī)對于DN的治療多從改善生活方式,調(diào)控血糖、血壓、血脂,調(diào)控尿蛋白,改善微循環(huán),積極治療并發(fā)癥等方面進行干預治療,但其對于延緩DN進程的效果并不理想。中醫(yī)以整體觀念與辨證論治為特色,遣方用藥,并配合針灸推拿法、中藥灌腸法、穴位貼敷法等其他中醫(yī)特色療法,可在單純西醫(yī)治療的基礎上更有效地改善患者的臨床癥狀,有效控制血糖,改善尿蛋白排泄率等,保護腎臟功能,從而延緩DN患者的進程。因此,中醫(yī)藥治療DN是值得重視、推廣及深入研究的。