張煒杰 張 強(qiáng)

靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)是深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism,PTE)的統(tǒng)稱(chēng),指血液在靜脈中出現(xiàn)異常凝固,使血管完全或不完全阻塞,是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重威脅生命的血管疾病之一,也是導(dǎo)致院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因。研究顯示,深靜脈血栓形成的全球發(fā)病率為1.04‰～1.83‰,由血栓脫落導(dǎo)致肺血栓栓塞癥的發(fā)生率為0.78‰[1]。在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示,與一般人群相比,住院患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的幾率要高出100倍,靜脈血栓栓塞癥在住院患者中的發(fā)病率為3.65%～14.9%,隨著醫(yī)療水平的提高,靜脈血栓栓塞癥的患病情況呈逐年上升之勢(shì)[2]。西醫(yī)的抗凝治療在部分高?；颊咧写嬖诮勺C,且有一定的概率出現(xiàn)血腫擴(kuò)大、再出血等不良后果。近年來(lái),中醫(yī)藥在防治靜脈血栓栓塞癥方面突顯出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)并取得了顯著療效,現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)靜脈血栓栓塞癥的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)深靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí)在中醫(yī)學(xué)中,深靜脈血栓形成屬于“脈痹、水腫、股腫、瘀血流注”等范疇。中醫(yī)古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載了有關(guān)靜脈血栓栓塞癥的相關(guān)內(nèi)容,《素問(wèn)·痹論》曰:“在于脈則血凝而不流”;孫思邈在《備急千金要方》中論述:“氣血凝滯則痛,脈道阻塞則腫”;《圣濟(jì)總錄》云:“治脈痹,血道壅澀,通行血脈”,均認(rèn)為血脈痹阻是深靜脈血栓形成的根本原因。唐容川在《血證論》中闡述:“瘀血流注,亦發(fā)腫脹,乃血變成水之證”;清代的中醫(yī)著作《醫(yī)宗金鑒》里,吳謙說(shuō):“人之氣血周流不息,稍有壅滯,即作腫矣”,即經(jīng)脈的壅滯很容易便會(huì)導(dǎo)致肢體的腫脹,進(jìn)一步詮釋了腫脹的原因及其與深靜脈血栓形成的聯(lián)系。

1.2 中醫(yī)對(duì)肺血栓栓塞癥的認(rèn)識(shí)靜脈血栓脫落后引起的肺梗死或肺栓塞是深靜脈血栓形成的最大危險(xiǎn)并發(fā)癥。然而中醫(yī)古籍并沒(méi)有對(duì)肺血栓栓塞癥這一病名的記載,現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)臨床表現(xiàn),認(rèn)為該病在中醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹、喘證、血證、厥證”等范疇?！端貑?wèn)·痹論》謂:“肺痹者,煩滿(mǎn)喘而嘔”,致痹之邪引起呼吸喘促,煩悶脹滿(mǎn),是痹發(fā)生在肺的表現(xiàn)。陳威等[3]認(rèn)為血栓形成于血,痹阻于脈,病位在肺,故將此病中醫(yī)病名命名為“肺血痹”。

2 中醫(yī)對(duì)靜脈血栓栓塞癥病因病機(jī)的研究

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為深靜脈血栓形成多有分娩、手術(shù)、外傷、惡性腫瘤或其他疾病導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床、固定姿勢(shì)狀態(tài)等病史。長(zhǎng)期臥床、術(shù)后、外傷易導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,瘀血停滯于脈絡(luò)?；蛞蛐g(shù)后、產(chǎn)后等體虛患者過(guò)度補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),過(guò)食肥甘厚味不易消化之食,濕熱內(nèi)生,脾胃運(yùn)化失司,日久成積,聚于臟腑、經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行受到影響。

久病臥床,耗氣傷氣,“氣為血之帥”,氣推動(dòng)血液行于脈中,氣虛則推動(dòng)無(wú)力而致血瘀。下肢又位于血流末端,更容易導(dǎo)致阻塞的不良結(jié)局,血脈不通,不通則痛;下肢屬陰,濕性重濁趨下,濕濁易停留于下肢,若患者體內(nèi)有郁熱,則發(fā)為濕熱,瘀阻經(jīng)脈。因此血栓的形成常意味著下肢的肢體腫脹并伴有難以忍受的疼痛。從以上論述中,可以推斷出濕、熱、瘀、虛是深靜脈血栓形成的病理因素。熱灼血絡(luò)、耗氣傷津、脈絡(luò)枯澀是深靜脈血栓形成的根本病機(jī),這與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)在深靜脈血栓形成方面的三大機(jī)制:血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)、靜脈血流瘀滯恰好分別對(duì)應(yīng)。

現(xiàn)代醫(yī)者基于前人認(rèn)知的基礎(chǔ)上,對(duì)靜脈血栓栓塞癥有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。蔡炳勤教授認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí),因虛致瘀是股腫形成的病機(jī)要點(diǎn),治療上應(yīng)從補(bǔ)虛立法,兼顧變證[4]。王有玲等[5]在《金匱要略·水氣病脈證并治》“經(jīng)為血,血不利則為水”的理論基礎(chǔ)上,認(rèn)為對(duì)下肢靜脈血栓形成的中醫(yī)治療應(yīng)從氣分、血分、水分三者關(guān)系入手,治療上重在運(yùn)用活血化瘀利水大法。陳威等[6]認(rèn)為“正虛機(jī)損”是肺血栓栓塞癥的基本病機(jī),其病理因素有痰、瘀、毒三方面,臨證當(dāng)以補(bǔ)虛為主,依照痰、瘀、毒三者程度的不同選方用藥。

3 中醫(yī)藥在靜脈血栓栓塞癥防治中的應(yīng)用

3.1 內(nèi)服中藥湯劑在靜脈血栓栓塞癥防治中的應(yīng)用中醫(yī)認(rèn)為當(dāng)疾病的產(chǎn)生與氣血失暢失衡有關(guān)時(shí),必須注重疏通氣血,使之流暢平衡。雖然臨床上對(duì)于靜脈血栓栓塞癥防治的臨床分型、選方用藥多有差異,但總的治療原則無(wú)外乎清熱利濕,益氣活血,化瘀通脈。

靖金鵬等[7]通過(guò)Meta分析表明,相比于常規(guī)西藥預(yù)防深靜脈血栓形成,單純服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減更能有效降低骨科術(shù)后患者深靜脈血栓的發(fā)生,且患者的D-二聚體水平和不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。劉穎娟等[8]運(yùn)用自擬活血通脈湯(雞血藤25 g,黃芪25 g,丹參25 g,乳香12 g,沒(méi)藥12 g,天葵子10 g,天花粉10 g,紫花地丁10 g,赤芍10 g)治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,單獨(dú)組給予西藥抗凝治療,聯(lián)合組在單獨(dú)組的基礎(chǔ)上采用自擬活血通脈湯治療,對(duì)比治療前后的靜脈血栓發(fā)生率,凝血功能及臨床療效后發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組優(yōu)于單獨(dú)組。呂玥等[9]通過(guò)對(duì)桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素在預(yù)防血栓形成的研究中發(fā)現(xiàn):在發(fā)揮中藥補(bǔ)血功效的同時(shí),桃紅四物湯配合西藥抗凝治療效果更佳。鄭建軍[10]在目前的規(guī)范化治療基礎(chǔ)上創(chuàng)新性引入了通脈活血湯(生地黃15 g,黃芪15 g,川芎15 g,赤芍15 g,薏苡仁15 g,乳香15 g,沒(méi)藥15 g,當(dāng)歸12 g,川牛膝12 g,茯苓12 g,白術(shù)10 g)對(duì)70例髖部周?chē)钦坌g(shù)后患者進(jìn)行了術(shù)后干預(yù),觀察到干預(yù)組深靜脈血栓形成情況為2.9%,相比于非干預(yù)組12.9%明顯下降。徐夢(mèng)等[11]選取急性肺栓塞患者80例,對(duì)照組(40例)采用大劑量rt-PA溶栓治療急性肺栓塞,試驗(yàn)組(40例)運(yùn)用自擬豁痰祛瘀方(全瓜蔞20 g,丹參15 g,薤白10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,延胡索10 g,桃仁10 g,枳殼10 g,紅花10 g,益母草3 g)聯(lián)合大劑量rt-PA溶栓治療,發(fā)現(xiàn)自擬豁痰祛瘀方聯(lián)合大劑量rt-PA溶栓治療急性肺栓塞在改善肺通氣功能和凝血功能方面優(yōu)于對(duì)照組,并能下調(diào)患者體內(nèi)D-二聚體水平,緩解患者胸痛胸悶、氣短神疲、口唇紫暗等臨床癥狀體征。劉則林等[12]對(duì)慢性肺栓塞患者在抗凝基礎(chǔ)上加用自擬益氣溫陽(yáng)、活血利水湯(黃芪30 g,地龍20 g,茯苓20 g,川芎20 g,丹參20 g,麥冬10 g,五味子10 g,生附子10 g,水蛭10 g)加減治療,發(fā)現(xiàn)中藥輔助治療可以顯著提高臨床總有效率,改善機(jī)體高凝狀態(tài)和心肺功能,控制慢性肺栓塞病情。

3.2 針灸法在靜脈血栓栓塞癥防治中的應(yīng)用《靈樞·九針十二原》中論述:“凡用針者……菀陳則除之”,表明針灸治療對(duì)靜脈血栓栓塞的防治能起到活血化瘀、疏通經(jīng)脈的作用。劉瑩瑩等[13]將86例脊髓損傷患者分為藥物治療組(低分子肝素加利伐沙班)和聯(lián)合溫針灸治療組,研究結(jié)果表明,針灸輔助治療對(duì)患者下肢靜脈血流速度有明顯改善,同時(shí)可使患者D-二聚體水平降低,提高抗凝治療的療效。黃明珠等[14]對(duì)110例全髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者進(jìn)行觀察,試驗(yàn)組在低分子肝素抗凝基礎(chǔ)上加用艾灸,治療2周后試驗(yàn)組患者肢體麻木、血流緩慢、皮色改變、皮溫下降的發(fā)生率均低于單純西藥組。孫文利[15]認(rèn)為艾灸可以改善患者靜脈血流狀態(tài),促進(jìn)經(jīng)脈暢通,進(jìn)而預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。以上研究為針灸療法在防治靜脈血栓栓塞癥的臨床癥狀及指標(biāo)等方面提供了可靠依據(jù)。

3.3 中醫(yī)外治法在靜脈血栓栓塞癥防治中的應(yīng)用

3.3.1 中藥穴位貼敷中藥穴位貼敷具有吸收快、安全性高、適用性廣的特點(diǎn),通過(guò)中藥穴位貼敷可以取得藥物與經(jīng)穴的雙重作用,借此有效預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生并進(jìn)一步治療。陳勝瓊等[16]對(duì)老年髖部骨折患者運(yùn)用中藥(三七30 g,白芥子60 g)行穴位貼敷,結(jié)果發(fā)現(xiàn)用中藥穴位貼敷的方式作為輔助治療,可以減少深靜脈血栓形成在老年髖部骨折中的發(fā)病率。安揚(yáng)等[17]選取70例下肢靜脈血栓患者,隨機(jī)分為觀察組(35例)與對(duì)照組(35例),對(duì)照組僅通過(guò)口服利伐沙班作為抗凝治療措施,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用七厘散(血竭500 g,兒茶120 g,乳香75 g,沒(méi)藥75 g,紅花75 g,朱砂60 g,麝香6 g,冰片6 g)穴位貼敷,結(jié)果顯示觀察組的臨床癥狀、血流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,值得在臨床上推廣應(yīng)用。彭美瑤等[18]將80例脊柱骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組(40例)與對(duì)照組(40例),結(jié)果顯示:與單用足底靜脈泵治療相比,聯(lián)合消栓飲膏(黃芪50 g,白芍30 g,丹參30 g,大腹皮15 g,川牛膝 15 g,茯苓10 g,當(dāng)歸尾 10 g,陳皮10 g,枳殼10 g,澤瀉 10 g,豬苓 10 g,桂枝6 g,甘草6 g)循足太陽(yáng)經(jīng)貼敷更能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓癥的發(fā)生。王園[19]將122例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組(61例)與對(duì)照組(61例),對(duì)照組術(shù)后采用依諾肝素常規(guī)抗凝治療,觀察組加用化瘀通脈膏(三七粉、血竭粉、制乳香、制沒(méi)藥、大黃、黃柏、車(chē)前子、蒼術(shù)、冰片按10∶10∶10∶10∶5∶5∶5∶5∶1配制)進(jìn)行穴位貼敷理療,結(jié)果顯示觀察組患者下肢疼痛、腫脹以及深靜脈血栓癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

3.3.2 中藥熏蒸療法“血得溫則行”,中藥熏蒸療法可以發(fā)揮藥效與熱力的雙重功效,進(jìn)而疏通氣血、活血消腫、促進(jìn)血液循環(huán)。梁晟等[20]從中藥熏蒸機(jī)制入手,運(yùn)用活血消腫湯熏蒸輔助治療踝關(guān)節(jié)骨折患者,達(dá)到行氣活血、消腫止痛、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝的作用。在一項(xiàng)針對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者所采取的試驗(yàn)中,翟振中[21]通過(guò)隨機(jī)化原則將患者分為試驗(yàn)組30例與對(duì)照組30例,對(duì)照組術(shù)后采用低分子肝素進(jìn)行干預(yù),試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥(薄荷、伸筋草、白芷、丁香、小茴香各20 g,艾蒿、乳香、沒(méi)藥、川芎各15 g)熏洗,結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后凝血時(shí)間及D-二聚體水平明顯低于對(duì)照組。姚曉冬[22]運(yùn)用前瞻性分析的研究方法,選取胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者58例,隨機(jī)分為觀察組(29例)和對(duì)照組(29例),經(jīng)過(guò)分析得出身痛逐瘀湯熏蒸治療可使患者血流變化和凝血功能得到改善,大大減少了深靜脈血栓的發(fā)生,從而具有更高的安全系數(shù)。

3.3.3 其他外治法中藥外敷、中藥封包、耳穴壓貼等其他外治法對(duì)于靜脈血栓栓塞癥的防治亦具有重要意義。張楠等[23]研究中藥冰黃散外敷對(duì)下肢深靜脈血栓的臨床療效,結(jié)果顯示可促進(jìn)患者血液循環(huán),減少患者下肢深靜脈血栓的形成。沙蕊等[24]研究表明,運(yùn)用中藥封包聯(lián)合紅外線(xiàn)按摩儀的方法,可促進(jìn)靜脈回流,有效預(yù)防腫瘤患者下肢深靜脈血栓形成。藍(lán)慶娟等[25]研究顯示,四腔同步氣壓療法聯(lián)合中藥封包療法可降低患者血液黏度,提高患者血流速度,降低患者下肢靜脈血栓形成率。劉丹等[26]采用耳穴壓貼法對(duì)患者下肢深靜脈血栓癥狀有明顯的改善作用。蒿俊行等[27]研究表明,王不留行耳穴貼可減少炎癥因子釋放,緩解患者患肢腫脹程度,療效確切。

3.4 靜脈注射中藥制劑在靜脈血栓栓塞癥防治中的應(yīng)用通過(guò)靜脈注射中藥制劑聯(lián)合常規(guī)抗凝治療,可以改善患者微循環(huán),從而改善患者臨床癥狀、凝血功能,同時(shí)減輕藥物不良反應(yīng)。史凱文等[28]研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥可通過(guò)疏血通注射液進(jìn)行有效預(yù)防,并可使胸腰椎骨折患者術(shù)后D-二聚體水平和血栓前體蛋白水平明顯降低,為中醫(yī)藥參與圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治提供了新的治療思路。張敏華等[29]將72例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,均給予利伐沙班治療,觀察組(36例)在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合血栓通注射液治療,觀察組治療后1周、2周深靜脈血栓形成發(fā)生率分別為0、5.56%,對(duì)照組數(shù)據(jù)分別為11.11%、22.22%。柴海強(qiáng)[30]選取80例急性肺栓塞患者隨機(jī)分為對(duì)照組(40例)與研究組(40例),對(duì)照組將口服利伐沙班作為惟一治療手段,研究組則進(jìn)一步聯(lián)合丹紅注射液,結(jié)果顯示丹紅注射液能有效改善患者呼吸困難、胸痛、低氧血癥等臨床癥狀,改善患者凝血功能及血管內(nèi)皮功能,降低身體的炎癥應(yīng)激反應(yīng),安全指數(shù)也會(huì)相對(duì)增高。

4 討論與展望

綜上所述,在單純西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療,對(duì)靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生能起到有效的預(yù)防作用。中醫(yī)藥防治靜脈血栓栓塞癥充分發(fā)揮了中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì),體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“防治結(jié)合、防治并重”的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想。然而,目前缺少對(duì)于靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)的研究,在一定程度上限制了中醫(yī)藥在靜脈血栓栓塞癥防治方面的學(xué)術(shù)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)推廣。臨床上對(duì)于存在西醫(yī)抗凝禁忌的靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險(xiǎn)患者,常規(guī)的機(jī)械性物理預(yù)防方案略顯單薄,亟需制定規(guī)范的中醫(yī)藥防治指南推薦,探求有效的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療方案,對(duì)于防治靜脈血栓栓塞癥具有重要意義。